Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Методические указания для интернов по специальности «инфекционные болезни»
к семинарскому занятию
ТЕМА: «Геморрагические лихорадки, лептоспироз»
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Способствовать формированию знаний и умений по теме «Геморрагические лихорадки, лептоспироз», научить диагностике, дифференциальному диагнозу изучаемых нозологий на догоспитальном этапе, принципам этиотропной, патогенетической терапии, профилактики.
ЗАДАЧИ: рассмотреть особенности этиологии, патогенеза, клиники, осложнений геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС), лептоспироза. Изучить методы диагностики, обучить студентов принципам лечения, профилактическим мероприятиям, направленным на профилактику данных заболеваний. Занятие проводится в диагностическом отделении. Для разбора предлагаются больные по теме занятия, ситуационные задачи.
ИНТЕРН ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
До изучения темы (базисные знания):
1. Таксономия и особенности возбудителей ГЛПС и лептоспироза.
Биологическую характеристику переносчиков инфекции, их свойства (биология).
Патофизиологические и локальные изменения в организме при данных инфекциях (пат. физиология и нормальная физиология, пат. анатомия).
Основные эпидемиологические закономерности (эпидемиология).
Лабораторные методы исследования; бактериологический, вирусологический, серологический, ПЦР (микробиология).
Основные этиотропные препараты, используемых для лечения (фармакология).
После изучения темы:
Особенности эпидемиологического процесса природно-очаговых инфекций в России и Кировской области в зависимости от региона
Основные патогенетические механизмы развития симптомов и синдромов изучаемых нозологий.
Клиническую картину заболеваний, современную классификацию.
Клиническую картину осложнений.
Дифференциальную диагностику ГЛПС и лептоспироза.
Лабораторные исследования, необходимые для подтверждения диагноза.
Принципы лечения больных, показания для проведения спинномозговой пункции, гемодиализа, лечение осложнений при изучаемых заболеваниях.
Правила выписки и диспансерное наблюдение.
Специфическую и неспецифическую профилактику.
Прогноз.
ИНТЕРН ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Соблюдать основные правила работы у постели больного с ГЛПС и лептоспирозом, правильно размещать больных в стационаре.
Выявить характерные жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез.
Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам.
Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза
Назначить план обследования для подтверждения клинического диагноза
Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и обосновать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.
Назначить лечение с учётом тяжести, клинической формы, периода заболевания, возраста больного и сопутствующей патологии.
Составить план противоэпидемических мероприятий.
Написать эпикриз с оценкой тяжести течения заболевания, результатов обследования, прогнозом и рекомендациями при выписке.
ИНТЕРН ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:
методами комплексного обследования больных геморрагическими лихорадками и лептоспирозом;
методами оказания неотложной помощи неотложных состояний в объеме первой врачебной помощи при геморрагических лихорадках и лептоспирозе;
методами комплексного лечения больных геморрагическими лихорадками и лептоспирозом;
методами комплексной реабилитации больных геморрагическими лихорадками и лептоспирозом.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
Перечень вопросов для собеседования:
Определение.
Этиология, характеристика возбудителей. Серологические талы лептоспир, их знамение в патологии человека
Эпидемиология. Резервуары и источники инфекции в природе. Типы очагов лептоспироза Пути передачи инфекции. Восприимчивость. Иимунитет. Сезонность. Типы эпидемических вспышек.
Патогенез, патологическая анатомия. Внедрение лептоспир. Паренхиматозная диффузия. Механизм развития интоксикационного и геморрагического синдромов. Поражение печени, почек, сердечно-сосудистой и нервной систем и других органов при различных формах лептоспироза
Клиника. Клиническая классификация лептоспироза. Инкубационный период. Общие закономерности развития. Желтушные и безжелтушные формы Критерии тяжести. ОПН Другие осложнения. Прогноз.
Диагностика Значение эпидемиологических и клинических данных. Методы бактериологической и серологической диагностики.
Дифференциальный диагноз.
Лечение. Антибиотикотерапия. Специфическая терапия противолептоспирозным у-глобулином. Патогенетическая терапия. Неотложная терапия ОПН. Симптоматическое лечение.
Профилактика. Дератизация. Ветеринарные мероприятия. Иммунизация населения.
ГЛПС
Этиология. Возбудитель, его основные свойства
Эпидемиология. Природные очаги. Источники, механизм заражения, пути распространения инфекций. Иммунитет. Заболеваемость. Сезонность.
Патогенез, патологическая анатомия. Внедрение вируса, вирусемия и токсинемия. Вазопатия. Механизмы развития геморрагического синдрома, поражений нервной системы, почек. Значение аутоаллергии.
Клиника. Инкубационный период. Цикличность заболевания. Геморрагические проявления. Почечный синдром. Варианты течения. ОПН. Другие осложнения. Динамика восстановительного периода и остаточные явления. Прогноз.
Диагностика. Эпидемиологические и клинические данные. Лабораторные методы диагностики: оценка гемограммы, урограммы. Серологическая диагностика (РНИФ) с исследованием парных сывороток
Лечение. Патогенетическая и симптоматическая терапия. Интенсивная терапия при ОПН Показания к экстракорпоральному диализу. Диспансеризация заболевших.
Особенности Крымской и Омской геморрагических лихорадок.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ИНТЕРНОВ
Провести обследование больного с подозрением на ГЛПС или лептоспироз, выявить жалобы
При сборе анамнеза болезни обратить внимание на эпидситуацию в районе проживания, посещение больным леса, садовых участков, купание в водоемах, выезды за пределы места проживания, профессию пациента.
Выясняется развитие заболевания: начало болезни, особенности интоксикационного и геморрагического синдромов, наличие желтухи, симптомов ОПН, поражение нервной системы в начальный период заболевания, в период разгара. Наличие и симптоматика осложнений.
3. При осмотре определить признаки синдрома интоксикации, геморрагического, менингеального синдромов, ОПН. Обратить внимание на общее состояние больного, цвет кожных покровов, охарактеризовать (если имеются) местные изменения. Провести пальпацию печени и селезенки, провести перкуссию и аускультацию сердца. Обратить внимание на поражение других систем организма
При наблюдении в динамике оценивается состояние больного, аппетит, сон, наличие рвоты, объем диуреза, симптоматика со стороны центральной и периферической нервной системы, сердечнососудистой, мочевыделительной систем, развитие осложнений.
При обосновании диагноза выявить и интерпретировать лабораторные изменения.
Прочитайте условие задачи.
Выделите синдромы.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Обозначьте круг дифференциальной диагностики.
Проведите дифференциальную диагностику.
Назначьте обследование для подтверждения или исключения предварительного диагноза.
Согласно поставленному диагнозу, возрасту больного, особенностям течения заболевания, наличия или отсутствия неотложных состояний, назначьте лечение.
Вспомните, какие критерии выписки пациента и допуска в организованный коллектив реконвалесцента данного заболевания.
Вспомните, предусмотрено ли диспансерное наблюдение за реконвалесцентом данного заболевания.
Вспомните, какая существует специфическая и неспецифическая профилактика данного заболевания.
Ответьте на иные вопросы, если они поставлены в задаче.
Больной К, 40 лет, слесарь-сантехник, заболел остро: в 1-й день болезни появились озноб, головная боль, боли в мышцах спины и ног, высокая температура тела (39,5°С). Участковый врач выставил клинический диагноз «грипп» и назначил аспирин, антигриппин. Следующие 3 дня высокая температура тела (до 40,0°С) продолжала держаться, усилилась головная боль, отмечалась повторная рвота, больной был прикован к постели из-за сильнейших мышечных болей, особенно в икроножных мышцах и поясничной области. На 5-й день болезни больной заметил темную мочу. Врач «скорой медицинской помощи», обнаружив желтуху и гепатомегалию, с диагнозом «вирусный гепатит» госпитализировал больного в инфекционную больницу.
В приемном отделении: состояние больного тяжелое, лицо одутловатое, гиперемировано, на крыльях носа герпетическая сыпь. Склеры инъецированы, на конъюнктиве - точечные геморрагии. Кожа и слизистые иктеричные. Нa руках ссадины. Температура тела 38,0°С, ЧСС = Рs = 140 уд. в мин., ритм правильный. Тоны сердца приглушены, шумов нет. АД = 100/50 мм рт.ст. Обнаружены гепатоспленомегалия. Симптом поколачивания по поясничной области - положительный с обеих сторон. Пальпация икроножных мышц резко болезненна. Диурез снижен, объем - 550 мл/сут.
Эпид. анамнез: больной часто работает в помещениях, где много крыс. Общий анализ крови: эритроциты = 3,0x10'2/л., Hb = 100 г/л, лейкоциты =18,0х10 /л, э. = 2%, б. = 0%, п. = 12%, с. = 60%, л = 22% м. = 4%, СОЭ = 28мм/час. Биохимический анализ крови: билирубин общий = 120 мкмоль/л, прямая фракция = 40 мкмоль/л, АЛТ = 3,5 ммоль/л*ч, ACT = 1,5 ммоль/л*ч, сулемовая проба = 1,6 мл, тимоловая проба = 4 ЕД S-H, протромбиновый индекс = 60%. Общий анализ мочи: уд. вес. = 1005, белок = 1,3 г/л, лейкоциты = 20-30 в поле зрения, эритроциты == 5-10 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры = 1-2 в поле зрения.
Вопросы
Поставьте клинический диагноз.
Назначьте план обследования для подтверждения клинического диагноза?
Оцените результаты лабораторных анализов.
Назначьте лечение.
Эталон
Лептоспироз, желтушная форма, тяжелой степени тяжести.
Общий анализ мочи, биохимический анализ крови на креатинин, мочевину и остаточный азот, анализ мочи по Зимницкому, реакция агглютинации-лизиса лептоспир в парных сыворотках.
3. Геморрагический синдром+гемолиз - снижение количества гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитоз, палочкоядерньй сдвиг, повышение ООЭ, желтуха гемолитического и паренхиматозного характера, невыраженный синдром цитолиза, снижение белково-образующей функцией печени, мочевой синдром.
4. Лечение:
пенициллин - 2 млн. ЕД х 6 раз в сутки в/м;
противолептоспирозный у-глобулин - по 10,0 мл в сутки в течение 3-х дней;
в/в капельно: глюкоза 5% - 200,0 мл + инсулин 4 ЕД + витамин С 5% - 10,0 мл; физ. раствор 0,9% - 500,0 мл + эуфиллин 2,4% - 5,0 мл; реополиглюкин 300,0 мл; глюкоза 10% - 200,0 мл + инсулин 4 ЕД; CaCl2 10% - 5,0 мл; плазма свежезамороженная 300,0 мл; глюкоза 5% - 100,0 мл + инсулин 1 ЕД; димедрол 1% - 1,0 мл.
Задачи для самостоятельного разбора на занятии
Задача 1.
Больной Д., 25 лет. Поступил 11.07.07 с жалобами на сильную головную боль, выраженную слабость, тошноту, шестикратную рвоту, боли в животе с иррадиацией в поясницу. Стула не было.
Заболел остро 8.07.07 заболевание началось с головной боли, повышения температуры тела до 39,50С, появления тумана перед глазами, была слабость, больной не мог встать с постели. Самостоятельно принимал парацетамол – без эффекта. 11.07.07 температура снизилась до 37,50С, но состояние ухудшилось, 2 раза было носовое кровотечение, появились боли в животе и в поясничной области. Вызвал бригаду скорой помощи и госпитализирован в инфекционную больницу.
Из анамнеза: Живет в благоустроенной квартире, домашних животных нет, контакт с инфекционными больными отрицает. В течение последнего месяца был с друзьями в турпоходе, жили в палатке.
Объективно: состояние тяжелое. Температура тела 37,20С, больной вялый, лицо одутловато, гиперемировано, склеры глаз инъецированы, справа кровоизлияние в склеру. На коже груди и шеи единичные петехиальные высыпания. В ротоглотке незначительная гиперемия задней стенки глотки. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание жестковатое, ЧДД 21 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 78 в мин., АД 110/60 мм рт. ст.
Живот при пальпации резко болезненный в околопупочной области. Перистальтика выслушивается слабо. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Селезенка не пальпируется. При проверке симптома поколачивания резкая болезненность в поясничной области справа, больной закричал от боли. Диурез с утра 50 мл.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.
Проведите дифференциальный диагноз.
Эпидемиология заболевания.
Расскажите этиологию и патогенез инфекции.
Назовите периоды в течение заболевания.
Какие возможны осложнения при данном заболевании?
Предложите план обследования больного, что вы ожидаете увидеть?
Назначьте лечение данному больному?
Правила выписки, диспансеризация.
Можно ли в данной клинической ситуации проверять симптом
поколачивания?
Задача 2.
Больной М., 45 лет. Обратился к терапевту 25.09 с жалобами на повышение температуры до 390С, озноб, сильную головную боль, боли в мышцах спины, в поясничной области, ощущение сетки перед глазами, была однократно рвота и носовое кровотечение.
Из анамнеза болезни: болен 4 дня, заболел остро, лечился аспирином, антигриппином без значительного эффекта.
Из эпидемиологического анамнеза: контакт с инфекционными больными отрицает, в начале сентября был на охоте в одном из районов области, ели шашлыки из медвежатины, пили некипяченую воду, хронических заболеваний нет, аллергические реакции отрицает. Вредных привычек нет.
Объективно: состояние средней степени тяжести, при осмотре лицо одутловатое, гиперемия лица, шеи; склеры и конъюнктивы инъецированы. На твердом небе – геморрагическая энантема, в подмышечных областях, на шее и груди петехиальная сыпь. Симптомы «жгута» и «щипка» положительные. В ротоглотке незначительная гиперемия задней стенки глотки. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 55 в мин. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. При пальпации живот чувствителен в правом и левом подреберье. Болезненность поясничной области болезненна, симптом Пастернацкого не проверялся. Стул в норме; диурез 400 мл/сут.
Лабораторно: ОАК: Эр 4,8 х 1012/л; Нв 170 г/л; Лей 11,5 х 109/л; ПЯ 4%; СЯ 50%; э 2%; б 1%; лц 20%; мон 3%; СОЭ 25 мм/ч; Тц 130 х 109/л.
ОАМ: цвет соломенный; рН кислая; белок 2,5 г/л; Эр 30 в п.зр.; цилиндры фибринные единичные.