Материал: 201510051228457

Анализ клинической эффективности и безопасности ТНК и ТАП в исследовании ASSENT-2 продемонстрировал сходные результаты достижения реперфузии миокарда. Однако меньше внечерепных и церебральных кровотечений. Смертность при тромболизисе, начатом спустя 4 ч и более после появления боли оказалась ниже при применении тенектеплазы. Эти свойства наряду с простотой применения делают тенектеплазу наиболее привлекательным препаратом для применения.(11,12)

Выбор дозы тенектеплазы может основываться на приблизительной оценке массы тела пациента (непосредственное взвешивание не обязательно): 0,53 мг/кг массы тела – оптимальная доза ТНК. Максимальная доза препарата рассчитывается в зависимости от массы тела и не должна превышать 10000 ЕД (50 мг тенектеплазы). Тенектеплазу можно вводить однократно струйно.

До болюса ТНК рекомендуется применение ацетилсалициловой кислоты а) в дозе 150-325 мг (разжевать), после введения ТНК вводится нефракционированный гепарин болюсом 60 МЕ/кг в максимальной дозе 4.000 МЕ, с последующей инфузией 1.000 МЕ / час на протяжении 24-48 часов (целевое АЧТВ-50-75 сек).

Стандартная схема введения препарата непроста и требует постоянного контроля медицинского персонала, тем не менее, многочисленные результаты исследований содержат информацию о весьма эффективном применении ТАП на догоспитальном этапе: первые 10 мг препарата вводят болюсом, затем 50 мг капельно в течение часа и 40 мг в течение 2 часов. При ОИМ можно назначить 15 мг внутривенно струйно, затем 50 мг в виде внутривенных инфузий в первые 30 мин, с последующей инфузией 35мг в течение 60 мин до достижения максимальной дозы 100 мг.

Противопоказано применение данного препарата при заболеваниях, сопровождающихся значительными кровотечениями в течение последних 6 мес, при геморрагическом диатезе, одновременном приеме пероральных антикоагулянтов (MHO более 1,3), заболеваниях ЦНС в анамнезе (новообразования, аневризма, хирургическое вмешательство на головном и спинном мозге), тяжелой неконтролируемой артериальной гипертензии, крупных оперативных вмешательствах, биопсии паренхиматозного органа или значительной травме в течение последних 2 мес (в т. ч. травма в сочетании с ОИМ в настоящее время), недавно перенесенных черепномозговых травмах, длительной или травматичной сердечно-легочной реанимации (более 2 мин) в течение последних 2 нед, тяжелых нарушениях функции печени: циррозе, портальной гипертензии (в т. ч. с варикозным расширением вен пищевода) и активном гепатите.

В следующих случаях следует тщательно оценить степень предполагаемой пользы и риска кровотечения: систолическое АД более 160 мм рт. ст., инсульт или преходящее НМК в анамнезе, недавно перенесенное кровотечение из ЖКТ или мочеполовых путей (в течение последних 10 дней), цереброваскулярные заболевания; недавно выполненная в/м инъекция (в течение последних 2 дней), пожилой возраст (старше 75 лет), низкая масса тела (менее 60 кг), беременность, период лактации.

Анализ клинической эффективности и безопасности ТНК и ТАП в исследовании ASSENT-2 продемонстрировал сходные результаты достижения реперфузии миокарда. Однако меньше внечерепных и церебральных кровотечений. Смертность при тромболизисе, начатом спустя 4 ч и более после появления боли оказалась ниже при применении тенектеплазы. Эти свойства наряду с простотой применения делают тенектеплазу наиболее привлекательным препаратом для ТЛТ в клинике.

Характеристика идеального тромболитического препарата и его выбор практическим доктором определяется:

• высокой частотой реперфузий,

-низкой вероятностью реокклюзий,

-низким риском развития осложнений и неблагоприятных гемодинамических эффектов,

• благоприятным влиянием препарата на летальность, -экономической эффективностью.

Таблица 2

Сравнительная характеристика препаратов для проведения тромболизиса

В таблице указаны международные названия препаратов

Препараты, способствующие освобождению тканевого активатора плазминогена- Никотиновая кислота (Nicotinic acidi) и Ксантинола никотинат (Xantinol nicotinate) для тромболизиса не применяются

Кроме фибринолитиков в процессе проведения тромболизиса для потенцирования их действия и профилактики осложнений могут быть использованы препараты группы антикоагулянтов и антиагрегантов. С одной стороны они усиливают эффект фибринолитической терапии и уменьшают риск ретромбоза, с другой стороны сочетание их увеличивает вероятность развития кровотечений.

Фибринолитики и антикоагулянты

При применении большого количества фибринолитиков в организме компенсаторно усиливаются процессы свертывания крови. Поэтому все эти препараты необходимо вводить вместе с прямым ингибитором тромбина- гепарином. Он может быть использован сразу (через 4—5 ч) после тромболизиса или в ходе его проведения. Блокируя тромбин выделяющийся при тромболизисе из тромба, данный препарат предотвращает рецидив окклюзии артерии после ТЛТ и тромбоэмболические осложнения. Он не влияет на проходимость коронарных артерий в период тромболизиса и на летальность от тромбозов. Особенно показан гепарин тяжелым больным с острой левожелудочковой недостаточностью, хронической сердечной недостаточностью и тромбофлебитом ног. Гепарин сразу вводят внутривенно болюсом струйно — 5000—10 000 ЕД, затем — внутривенно капельно в суточной дозе 40 000 ЕД (скорость 1000 ЕД/ч) в течение 1 дня под контролем

(через каждые 6 ч) АЧТВ, которое должно удлиниться в 1,5—2 раза. Если АЧТВ увеличилось менее чем в 2 раза, то скорость введения гепарина повышают. Лучше гепарин вводить непрерывно (в инфузомате), ибо прерывистое его введение вызывает больше геморрагических осложнений.

Затем назначают подкожно гепарин по 5000 ЕД, каждые 4 ч в течение 3—4 дней.

Гепарины с низкой молекулярной массой, такие как эноксапарин, далтепарин, надропарин и др., оказывают также положительное влияние на прогноз для жизни пациентов и снижают смертность при проведении ТЛТ..

Фибринолитики и антиагреганты

Тромболитическая терапия (ТЛТ) должна сопровождаться приемом препарата ацетилсалициловой кислоты для уменьшения роста адгезии и агрегации тромбоцитов. Препарат ускоряет ТЛТ, повышает ее активность и предотвращает клинические рецидивы. Совместное использование тромболизиса и ацетилсалициловой кислоты снижает летальность от ОИМ на 50%. Назначают препарат (если нет противопоказаний) сразу в дозе 160— 325 мг. Его необходимо разжевать и запить водой, последующая доза - 0,1 г/сут может быть назначена неопределенно долгое время. Имеет смысл применение препарата сразу с первых суток ИМ (для блокирования образования тромбоксана А2 в тромбоцитах и угнетения их агрегации) независимо от того, проводят ли тромболизис.

Для большего эффекта можно комбинировать назначение ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелем (начальная доза 300 мг, потом 75 мг/сут). Противопоказания к приему аспирина — повышенная чувствительность, кровоточащая язва (но не язвенная болезнь), тяжелые заболевания печени и бронхоспазм у больных с аспириновой бронхиальной астмой. В таких случаях назначают только клопидогрель.

Клопидогрель 75 мг /сут рекомендуются при обширном поражении передней стенки левого желудочка, особенно если при эхокардиографическом исследовании выявлен тромб в его полости; при аневризме сердца; при повторном О ИМ; при наличии системных или легочных тромбоэмболий или указаний на них в анамнезе; при сердечной недостаточности; при мерцательной аритмии; при наличии осложнений или сопутствующих заболеваний, требующих длительного пребывания на постельном режиме; у больных пожилого возраста; у больных с не осложненным ОИМ при отсутствии убедительных признаков коронарной реперфузии.

Введение новых антитромбоцитарных лекарственных средств- абциксимаба, тирофибана и эптифибатида (представителей группы антагонистов гликопротеинових IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов), блокирующих агрегацию тромбоцитов на 90%, на фоне ТЛТ ускоряет открытие артерии и снижает риск ее реокклюзии. Эти препараты также могут быть использованы в течение 12 ч всем больным, которым проводится ЧТКА (чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика).

Необходимо дальнейшее изучение комбинации быстродействующих тромболитиков с антикоагулянтами и антитромбоцитарными препаратами, которые могут предотвратить повторный тромбоз. Применение уменьшенных доз тромболитиков в сочетании с сильным антитромбоцитарным препаратом восстанавливает антеградный кровоток так же эффективно, как и полные дозы тромболитиков, но с меньшей частотой реокклюзии и повторного ОИМ.

Вместе с тем единого мнения относительно необходимости

дополнительной гепаринотерапии при ТЛТ не существует, прежде всего, по причине увеличения риска геморрагических инсультов, особенно у больных артериальной гипертензией, у пациентов моложе 65 лет.

Кровотечения после тромболизиса

Самое тяжелое осложнение тромболизиса — внутримозговое кровоизлияние, оно возникает примерно у 1 из 200 (0,5%) больных, получающих стрептокиназу, и у 1 из 140 (0,7%) —получающих

алтеплазу.(7,8) Основные факторы риска внутримозгового кровоизлияния — возраст старше 75 лет, артериальная гипертензия, низкий вес, женский пол и нарушения свертывания крови (например, на фоне варфарина). О внутримозговом кровоизлиянии следует думать при сильной головной боли, нарушениях зрения, появлении очаговых симптомов, острой спутанности сознания и судорогах. При сильном подозрении на внутримозговое кровоизлияние тромболизис прекращают, отменяют все антикоагулянты и антиагреганты и срочно проводят КТ или МРТ, после чего больного показывают нейрохирургу. Хирургическая декомпрессия может спасти жизнь. Даже при своевременной диагностике и правильном лечении смертность при данном диагнозе превышает 60%, а у больных старше 75 лет — 90% (7,8).

В случае возникновения серьезного кровотечения, в особенности, внутричерепного кровоизлияния, одновременное введение гепарина должно быть немедленно прекращено. Следует помнить о возможности назначения протамина, если гепарин был назначен в течение 4 ч до возникновения кровотечения. В редких случаях, когда перечисленные меры консервативного лечения являются неэффективными, может быть показано рациональное введение трансфузионных препаратов: криопреципитата, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов. Инфузию криопреципитата желательно проводить до достижения концентрации фибриногена около 1 г/л. Возможно также применение антифибринолитических средств: апротинин, эпсилонаминокапроновая кислота.

После тромболизиса возможны также желудочно-кишечные, забрюшинные кровотечения, а также кровотечения из мест пункции, однако при ранней диагностике и правильном лечении эти кровотечения не опасны.

Другими осложнениями тромболизиса являются: гипотония (у 10% больных); аллергические реакции; лихорадка и реперфузионные аритмии.

В нашей стране для проведения тромболизиса обычно используют фибринолитик 1-го поколения стрептокиназу (из-за ограниченных финансовых возможностей), ее эффективность составляет 40%. Реже применяют дорогостоящие: ТАП и тенектеплазу При раннем введении они лучше «открывают» коронарные артерии, чем стрептокиназа. Появление отечественных препаратов третьего поколения, клинические испытания которых уже ведутся в республике, дадут возможность более активно их использовать при проведении ТЛТ, снизят экономические затраты на ее проведения.

Выводы:

• При использовании препаратов фибринолитического действия, а также комбинаций их с антикоагулянтами и антиагрегантами следует тщательно оценить степень предполагаемой пользы и риска развития тяжелых осложнений проводимой ТЛТ;

• Необходимо внедрение догоспитального тромболизиса отечественными препаратами третьего поколения фибринолитиков (оборудовать реамобили средствами для транспортировки и хранения данных препаратов);

-Новые варианты сочетания фибринолитиков, антикоагулянтов и антиагрегантов могут значительно уменьшить побочные эффекты и

улучшить прогноз при при проведении ТЛТ;

Литература

1. Амосова, Е. Н., Дыкун, Я. В., Мишалов, В. Г. Руководство по тромболитической терапии. Киев, 1998. 162 с.

2. Бова А.А.,Лысый Ю.С. Антитромбическая терапия у больных с фибриляцией предсердий., Военная медицина 2010 №4, С.111-116;

3. Варшавский С.Ю. и др Тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда на догоспитальном этапе., Клиническая медицина 1991,т 69, №4, С.38-40;

4. Владимирская Т.Э. , Адзерихо И.Э, Швед И.А. Тромболитическая терапия венозного тромбоза с применением наноконтейнеров: экспериментальное исследование.,

Флебология, 2014.,№3, том 8, С. 25-30;

5. Государственный реестр лекарственных средств, том 1,2 (официальное издание по состоянию на 1 января 2006г), Москва 2006г» Научный центр экспертизы средств медицинского применения. Минздравсоцразвития., Россия 2006г;

6. Дзяк, Г. В., Коваль, Е. А. Тромболитическая терапия при остром коронарном синдроме с элевацией сегмента ST: необходимо ли изменить стандарт реперфузионной терапии // Укр. кардіол. журн. 2004. № 1. С. 15 .

7. Журавков Ю.Л. и др. Применение альтеплазы при проведении тромболи-зиса в остром периоде инфаркта мозга., Военная медицина 2011 №3, С.47-49;

8. Журавков Ю.Л. , Станишевский А.Л.,Королева А.А.,Валюженич Я.И.,Минзар И.А.,

Опып фармакологической реперфузии при инфаркте мозга: успехи и неудачи.,

Медицинские новости 2013 №1,С.82-84;

9. Кевра МК, Гавриленко Л.Н., Королевич М.П., Максименя Г.Г., Таганович Н.Д.

Клинико-фармакологическая классификация лекарственных средств, БГМУ, 2009г, С. 4647;

10. Лекарственные средства, справочник-путеводитель практикующего врача,

Издательский дом ГЭОТАР-МЕД, Москва 2003г,794с;

11. Н.П. Митьковская, И.Н. Алексиевская, Тромболизис сегодня, Медицинс-кий журнал 2008 №2, С.7-11;

12. Н.П. Митьковская, Т.В. Станкевич, И.В. Патеюк и др. Тромболизис тенектеплазой у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, Медицинская панорама 2012 №3, с 45-48;

13. Н.П. Митьковская, И.С. Абельская, В.И. Сиренко и др. Реперфузионная тактика при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST и экстренная медицинская помощь в современных условиях. Минск 2013г

14. Перепеч Н.Б. и др. Влияние системной тромболитической терапии на клиникодинамические показатели у больных с острым инфарктом миокарда., Клиническая медицина 1991.,№1, Том.69,С.51-53;

15. Цеденова, Е. А., Волов, Н. А., Лебедева, А. Ю., Гордеев, И. Г. Оценка эффективности хирургического и консервативного методов лечения больных инфарктом миокарда, получавших тромболитическую терапию // Российский кардиологический журнал. 2007.

№ 12/1. С. 24 – 25.

16. М.А. Чарная, Ю.А. Морозов Современный взгляд на тромболитическую терапию при остром инфаркте миокарда (обзор литературы) РНЦХ им. Ак. Петровского РАМН,

Москва;

17. Anderson, HV, Smalling, RW, Henry, TD. Drug-eluting stents for acute myocardial infarction // J Am Coll Cardiol. 2007. Vol. 49. P. 1931.

18. Antman, EM, Hand, M, Armstrong, PW et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction) // J Am Coll Cardiol. 2008. P.

19. Daemen, J, Tanimoto, S, Garcia-Garcia, HM et al. Comparison of three-year clinical outcome of sirolimus-and paclitaxel-eluting stents versus bare metal stents in patients with STsegment elevation myocardial infarction (from the RESEARCH and T-SEARCH Registries) // Am J Cardiol. 2007. Vol. 99. P. 1027.

20. Kastrati, A, Dibra, A, Spaulding, C, et al. Meta-analysis of randomized trials on drug-eluting stents vs. bare-metal stents in patients with acute myocardial infarction // Eur Heart J. 2007. Vol.

28. P. 2706.

21. Ratcliff, AT, Peppe, C. Thrombolysis or primary angioplasty? Reperfusion therapy for myocardial infarction in the UK // Postgraduate Medical Journal. 2008. Vol. 84. P. 73 – 77.