Материал: 22-25
Ситуационная задача 22
Пациент Ш., 62 лет, обратился с жалобами на припухлость в поднижнечелюстной области слева.
Анамнез развития заболевания. Припухлость обнаружил случайно во время бритья два месяца назад. В это время проводилось лечение нижних моляров слева по поводу осложненного кариеса. За последние два месяца припухлость незначительно увеличилась в размере, стала более плотной, боль не беспокоит.
Анамнез жизни. Отмечает частые обострения хронического тонзиллита. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37°С. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. В поднижнечелюстной области слева определяется округлое образование до 2,0 см в диаметре, подвижное, плотной консистенции, слабо болезненное. Открывание рта свободное, безболезненное.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Из устьев выводных протоков слюнных желез выделяется прозрачная слюна. Разрушенных зубов в полости рта нет.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Объясните возможные причины развития заболевания.
3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний
4. Составьте план дополнительных исследований.
5. Назовите и опишите представленный снимок.
6. Проведите дифференциальный диагноз.
7. Составьте план лечения.
1. Основное заболевание -хронический гранулематозный периодонтит зуба 3.6 в стадии обострения. Осложнение – хронический продуктивный лимфаденит поднижнечелюстной области слева. Хронический тонзиллит.
2. Возбудителем острых лимфаденитов лица и шеи чаще является патогенный стафилококк в виде монокультуры или в ассоциации со стрептококком и анаэробами (всеми ранее перечисленными)
3. Реакция иммунокомплексов (феномен Артюса- Сахарова)
4. Общий анализ крови (оак) При лимфадените в оак могут определяться следующие изменения:
Увеличение общего числа лейкоцитов – свидетельствует о наличии инфекционного процесса в организме.
Увеличение количества нейтрофилов – характерно для бактериальной инфекции.
Увеличение количества моноцитов – происходит при вирусных и грибковых инфекциях, а также при туберкулезе и сифилисе.
Увеличение количества эозинофилов – характерно для паразитарных, вирусных и бактериальных заболеваний, в том числе для туберкулеза, сифилиса, гонореи.
Снижение уровня моноцитов и эозинофилов – свидетельствует о выраженном гнойном процессе в организме (уменьшение количества данных клеток в крови обусловлено активным их разрушением в очаге воспаления и нагноения).
Увеличение количества лимфоцитов – свидетельствует о вирусном заболевании.
Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – данный показатель свидетельствует о наличии воспалительного процесса в организме – чем он выше, тем выраженнее воспаление.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Простой и быстрый метод исследования, который не требует специальной подготовки пациента, абсолютно безопасен, практически не имеет противопоказаний и может быть проведен прямо в кабинете у врача. С помощью УЗИ возможно определить:
Расположение, количество, форму, размеры и структуру лимфатических узлов.
Взаимоотношение лимфоузла с окружающими тканями (спаяны или нет).
Наличие воспаления в лимфатических сосудах исследуемой области.
Наличие гнойных осложнений лимфаденита (абсцесса, флегмоны).
Наличие очага инфекции во внутренних органах.
Рентгенологические методы исследования
Используются при подозрении на поражение глубокорасположенных групп лимфатических узлов, что характерно для ряда системных инфекционных заболеваний. К рентгенологическим методам относятся:
Компьютерная томография – современный метод исследования, позволяющий более точно определить размеры, расположение и форму воспаленных лимфоузлов, наличие абсцессов или аденофлегмоны, степень распространения гнойного процесса в пораженной области.
Биопсия лимфатического узла
Инвазивный метод исследования (связанный с нарушением целостности кожных покровов), суть которого заключается в удалении и дальнейшем исследовании части воспаленного лимфоузла. Данный метод сопряжен с рядом осложнений, поэтому применение его при лимфадените строго ограничено. Показаниями к выполнению биопсии лимфатического узла являются:
подозрение на опухолевую природу увеличения лимфоузла;
хронические лимфадениты;
подозрение на специфический лимфаденит;
отсутствие эффекта от провидимого лечения (при остром или хроническом лимфадените).
Методика выполнения Биопсия выполняется в условиях стерильной операционной, под местным или общим обезболиванием. Для взятия материала из воспаленных лимфатических узлов применяется:
Пункционная биопсия. В данном случае специальная полая игла вводится в пораженный лимфоузел, при этом часть его тканей переходит в просвет иглы.
Тонкоигольная аспирационная биопсия. Используется специальная тонкая игла, внутренний диаметр которой меньше 1 миллиметра. Игла подсоединяется к пустому шприцу и вводится в пораженный лимфатический узел (часто под контролем УЗИ), после чего производится аспирация (высасывание) ткани лимфоузла в шприц и дальнейшее ее исследование.
5. Внутриротовая дентальная рентгенограмма зубов 3.6 и 3.7 (первый и второй моляры нижней челюсти слева) I. Внутриротовая дентальная рентгенограмма зубов 3.6 и 3.7 (первый и второй моляры нижней челюсти слева)
II.
I. Определение объекта исследования (верхняя или нижняя челюсть, групповая принадлежность зуба/зубов).
II. Анализ зуба:
1) характеристика коронки – коронка разрушена на 2/3
2) характеристика полости зуба – полость запломбирована рентгеноконтрастным пломбировочным материалом гомогенно
3) характеристика корня/корней – 2 корня запломбированы на всю длину без выхода за верхушку
III. Анализ окружающей костной ткани челюсти:
Очаг деструкции костной ткани в апикальной части с четкими контурами приблизительно 2 мм
IV. Хронический гранулематозный периодонтит зуба 3.6
6. необходимо дифференцировать от : специфического поражения лимфатических узлов при актиномикозе, туберкулезе, сифилисе; дермоидных и бранхиогенных кист; доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований, первичных злокачественных опухолей лимфатических узлов, метастазов злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, лимфогранулематоза и лимфолейкоза, абсцессов и флегмон.
7. Л е ч е н и е. Поскольку развитие хронического лимфаденита лица и шеи чаще всего связано с неустраненными очагами одонтогенной инфекции или патологическими процессами в ЛОР-органах, вначале необходимо устранить первичный очаг инфекции.
Комплексное (хирургическое, медикаментозное, физиотерапия)
Хирургическое: удаление причинного зуба; возможна гемисекция зуба 3.6 с удалением причинного корня с прилежащей коронковой частью для дальнейшего протезирования.
Медикаментозное: АБ, НПВС, антигистаминные.
Одновременно следует провести мероприятия, направленные на повышение резистентности организма больного. Местно проводят противовоспалительное физическое лечение пораженного лимфатического узла.
Физиотерапия: э. п. УВЧ и СВЧ в слаботепловой или атермической дозировке, излучение гелий-неоновоголазера. При глубоком расположении лимфатических узлов более эффективны лучи инфракрасного лазера или его сочетания с магнитной насадкой — магнитолазерная терапия.
Ситуационная задача 23
Пациент А., 21 год, обратился с жалобами на припухлость в поднижнечелюстной области слева.
Анамнез развития заболевания. Припухлость беспокоит больного в течение двух лет. Периодически больной отмечает появление боли справа в поднижнечелюстной области, повышение температуры тела.
Анамнез жизни. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ангины. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,7°С. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное.
В поднижнечелюстной области слева определяется лимфатический узел размерами 3,0х2,5 см, плотной, болезненный при пальпации. Кожа над ним отечна, гиперемирована.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. При пальпации слюнные желез безболезненные, мягкоэластической консистенции. Из устьев выводных протоков слюнных желез выделяется прозрачная слюна. Коронки 3.6, 3.7 зубов восстановлены пломбами, серого цвета. Перкуссия зубов безболезненная. Зубы устойчивы.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Объясните возможные причины развития заболевания.
3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний
4. Составьте план дополнительных исследований.
5. Опишите представленный снимок.
6. Проведите дифференциальный диагноз.
7. Составьте план лечения
1. Основное заболевание -хронический гранулематозный периодонтит зуба 3.7 в стадии обострения. Осложнение – хронический продуктивный лимфаденит поднижнечелюстной области слева.
2. Возбудителем острых лимфаденитов лица и шеи чаще является патогенный стафилококк в виде монокультуры или в ассоциации со стрептококком и анаэробами (всеми ранее перечисленными)
3. Реакция иммунокомплексов (феномен Артюса- Сахарова)
4. Общий анализ крови (оак) При лимфадените в оак могут определяться следующие изменения:
Увеличение общего числа лейкоцитов – свидетельствует о наличии инфекционного процесса в организме.
Увеличение количества нейтрофилов – характерно для бактериальной инфекции.
Увеличение количества моноцитов – происходит при вирусных и грибковых инфекциях, а также при туберкулезе и сифилисе.
Увеличение количества эозинофилов – характерно для паразитарных, вирусных и бактериальных заболеваний, в том числе для туберкулеза, сифилиса, гонореи.
Снижение уровня моноцитов и эозинофилов – свидетельствует о выраженном гнойном процессе в организме (уменьшение количества данных клеток в крови обусловлено активным их разрушением в очаге воспаления и нагноения).
Увеличение количества лимфоцитов – свидетельствует о вирусном заболевании.
Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – данный показатель свидетельствует о наличии воспалительного процесса в организме – чем он выше, тем выраженнее воспаление.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Простой и быстрый метод исследования, который не требует специальной подготовки пациента, абсолютно безопасен, практически не имеет противопоказаний и может быть проведен прямо в кабинете у врача. С помощью УЗИ возможно определить:
Расположение, количество, форму, размеры и структуру лимфатических узлов.
Взаимоотношение лимфоузла с окружающими тканями (спаяны или нет).
Наличие воспаления в лимфатических сосудах исследуемой области.
Наличие гнойных осложнений лимфаденита (абсцесса, флегмоны).
Наличие очага инфекции во внутренних органах.
Рентгенологические методы исследования
Компьютерная томография – современный метод исследования, позволяющий более точно определить размеры, расположение и форму воспаленных лимфоузлов, наличие абсцессов или аденофлегмоны, степень распространения гнойного процесса в пораженной области.
Биопсия лимфатического узла
Инвазивный метод исследования (связанный с нарушением целостности кожных покровов), суть которого заключается в удалении и дальнейшем исследовании части воспаленного лимфоузла. Данный метод сопряжен с рядом осложнений, поэтому применение его при лимфадените строго ограничено. Показаниями к выполнению биопсии лимфатического узла являются:
подозрение на опухолевую природу увеличения лимфоузла;
хронические лимфадениты;
подозрение на специфический лимфаденит;
отсутствие эффекта от провидимого лечения (при остром или хроническом лимфадените).
Методика выполнения Биопсия выполняется в условиях стерильной операционной, под местным или общим обезболиванием. Для взятия материала из воспаленных лимфатических узлов применяется:
Пункционная биопсия. В данном случае специальная полая игла вводится в пораженный лимфоузел, при этом часть его тканей переходит в просвет иглы.
Тонкоигольная аспирационная биопсия. Используется специальная тонкая игла, внутренний диаметр которой меньше 1 миллиметра. Игла подсоединяется к пустому шприцу и вводится в пораженный лимфатический узел (часто под контролем УЗИ), после чего производится аспирация (высасывание) ткани лимфоузла в шприц и дальнейшее ее исследование.
5. Внутриротовая дентальная рентгенограмма зубов 3.5, 3.6 и 3.7 (второй премоляр, первый и второй моляры нижней челюсти слева)
6. необходимо дифференцировать от : специфического поражения лимфатических узлов при актиномикозе, туберкулезе, сифилисе; дермоидных и бранхиогенных кист; доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований, первичных злокачественных опухолей лимфатических узлов, метастазов злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, лимфогранулематоза и лимфолейкоза, абсцессов и флегмон.
7. Л е ч е н и е. Поскольку развитие хронического лимфаденита лица и шеи чаще всего связано с неустраненными очагами одонтогенной инфекции или патологическими процессами в ЛОР-органах, вначале необходимо устранить первичный очаг инфекции.
Комплексное (хирургическое, медикаментозное, физиотерапия)
Хирургическое: удаление причинного зуба.
Медикаментозное: АБ, НПВС, антигистаминные.
Одновременно следует провести мероприятия, направленные на повышение резистентности организма больного. Местно проводят противовоспалительное физическое лечение пораженного лимфатического узла.
Физиотерапия: э. п. УВЧ и СВЧ в слаботепловой или атермической дозировке, излучение гелий-неоновоголазера. При глубоком расположении лимфатических узлов более эффективны лучи инфракрасного лазера или его сочетания с магнитной насадкой — магнитолазерная терапия.
Ситуационная задача 24
Пациент У., 32 лет, обратился с жалобами на припухлость в правой околоушно-жевательной области.
Анамнез развития заболевания. Причину заболевания назвать не может. Заболел 1 месяц назад. Боли, повышения температуры тела не отмечал. Три года назад проведено протезирование искусственными коронками.
Анамнез жизни. Болеет ОРЗ 1-2 раза в год. Курит. Перенес пневмонию, хронический бронхит. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С.
В правой околоушно-жевательной области определяется смещаемый, болезненный при пальпации лимфатический узел округлой формы, размерами 2,0х2,0 см.
Открывание рта свободное. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. При пальпации околоушные слюнные железы безболезненные, мягкоэластической консистенции. Из устьев стеноновых протоков слюнных желез выделяется прозрачная слюна. Коронковые части 1.5, 1.6 зубов восстановлены искусственными коронками. Перкуссия 1.5 зуба болезненная, 1.6 зуба безболезненная. Подвижность 1,5 зуба II степени. 1.6 зуб устойчив. Краевая десна вокруг 1.5 зуба синюшно-красного цвета, отечна, кровоточит при дотрагивании.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Объясните возможные причины развития заболевания.
3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний.
4. Составьте план дополнительных исследований.
5. Назовите снимок, опишите 1.5 зуб.
6. Проведите дифференциальный диагноз.
7. Составьте план лечения.
НАДО ОБСУДИТЬ (ПЕРИОДОНТИТА НЕТ, АПЕКС ЦЕЛЫЙ, ДЕСТРУКЦИЯ ОТ КОРОНКИ ИЗ-ЗА НЕПРАВИЛЬНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЧЕ ПИСАТЬ В ДИАГНОЗ?). Осложнение – Хронический лимфаденит околоушно – жевательной области справа.
2.
3.
4.
5. Панорамная томограмма ЗЧС
6.
7.
Ситуационная задача №25
Пациентка С., 28 лет, обратилась с жалобами на припухлость в поднижнечелюстной области справа.
Анамнез развития заболевания. Припухлость пациентка обнаружила случайно, полгода назад. За это время больная занималась самолечением (спиртовые компрессы). Однако припухлость то увеличивалась в размере, то уменьшалась.
Анамнез жизни. Курит. Соматически считает себя здоровой. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. В поднижнечелюстной области справа определяется увеличенный, слегка болезненный при пальпации, плотный, смещаемый лимфатический узел размерами 2,0х2,5 см. Из вартонова протока справа выделяется прозрачная слюна. Поднижнечелюстная слюнная железа безболезненная при пальпации, мягкоэластической консистенции. Открывание рта свободное.
Коронковая часть 4.6 зуба разрушена, серого цвета. Перкуссия безболезненная.
1.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2.Объясните возможные причины развития заболевания.
3.Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний
4.Составьте план дополнительных исследований.
5. Назовите снимок, опишите патологические изменения.
6.Проведите дифференциальный диагноз.
7. Составьте план лечения.
