Представителем подгруппы IА является алкалоид коры хинного дерева- хинидин. В медицинской практике используют хинидина сульфат. Блокируя натриевые каналы, хинидин уменьшает входящий натриевый ток, генерирующий потенциал действия (фаза 0). Хинидин действует на все отделы сердца. Вследствие угнетения автоматизма, увеличения длительности реполяризации, потенциала действия и эффективного рефрактерного периода, а также снижения проводимости хинидин эффективен при аритмиях, связанных с нарушением автоматизма и проводимости.
Хинидин угнетает передачу возбуждения с блуждающего нерва на сердце (за счет м-холиноблокирующих свойств), а также несколько уменьшает кардиотропные адренергические влияния. Блокирующее воздействие на α-адренорецепторы проявляется также в отношении периферических сосудов (несколько снижается общее периферическое сопротивление). Хинидин заметно снижает сократимость миокарда.
Назначают хинидин обычно внутрь. Он полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Инактивируется препарат в печени, в связи с чем продолжительность его действия в значительной степени зависит от функции печени (обычно 6-8 ч). Неизмененный хинидин (~ 20%) и продукты его превращения выводятся в основном почками. Имеются препараты хинидина пролонгированного действия.
Применение:
Для купирования и профилактики вентрикулярных (желудочковых) тахикардий и экстрасистолий;
Для купирования и профилактики суправентрикулярных (наджелудочковых) тахикардий: трепетаний предсердий, мерцательной аритмии;
Для купирования тахикардий при синдроме WPW.
Побочные эффекты:
Отрицательный инотропный эффект
Аритмогенное действие
Антихолинергические (М2 -ХБ):
ЖКТ – диарея, тошнота, рвота;
сердце - АВ проводимости, желудочкового ритма;
Задержка мочи, повышение внутриглазного давления
Антиадренергические (α-АБ) – вазодилатация и снижение АД
Цинхонизм – тошнота, головная боль, головокружение, звон в ушах, снижение слуха, нарушение зрения);
Аллергические реакции (кожная сыпь, зуд);
Повреждение печени;
Увеличение токсичности дигиталиса.
Новокаинамид (прокаинамида хлорид) сходен с хинидином. Сократимость миокарда он снижает в меньшей степени, чем хинидин. Характеризуется небольшим м-холиноблокирующим и ганглиоблокирующим действием, уменьшает симпатические влияния на сердце. α-Адреноблокирующим эффектом не обладает. Вводят новокаинамид энтерально и парентерально (внутривенно, внутримышечно).
Аналогично хинидину может вызывать выраженное нарушение проводимости. Сходен с хинидином по аритмогенному действию. Артериальное давление при назначении внутрь снижает в меньшей степени, чем хинидин. Однако в ряде случаев новокаинамид может быть причиной тошноты, рвоты, диареи, судорог.
Лидокаин при резорбтивном действии оказывает угнетающее влияние на автоматизм (снижается скорость фазы 4 - диастолической деполяризации). Это происходит в волокнах Пуркинье и в мышце желудочков. В отличие от хинидина длительность потенциала действия (т.е. фазы реполяризации) и в небольшой степени эффективный рефрактерный период лидокаин уменьшает (преимущественно в проводящей системе и мышце желудочков). Сократимость миокарда лидокаин не изменяет или несколько снижает. На гемодинамику оказывает незначительное влияние. Вводят лидокаин обычно внутривенно. Препарат характеризуется быстро развивающимся и кратковременным эффектом (после однократного введения действует в течение 10-20 мин). Бóльшая часть лидокаина инактивируется в печени.
Применение:
Для лечения желудочковой тахикардии и экстрасистолии ишемического генеза.
Острые желудочковые аритмии при дигиталисной интоксикации.
В кардиохирургии.
Побочные эффекты:
ЦНС – парестезии, тремор, тошнота, головокружения, нарушения речи, судороги
Наименее кардиотоксичен
Мексилетин – производное лидокаина, но более стойкое соединение, эффективное при энтеральном введении. Хорошо всасывается из кишечника. Действует длительно (6-8 ч), однако терапевтическая широта его небольшая. Может вызывать побочные эффекты со стороны сердца и гемодинамики, а также неврологические нарушения. Применяется при желудочковой экстрасистолии.
Действуют они на все отделы сердца. Применение: лечение наджелудочковых и желудочковых тахикардий и тахиаритмий, в том числе и нарушений сердечного ритма при синдроме WPW.
Побочные эффекты:
Кардиотоксичность – проаритмогенные эффекты;
Повышают смертность больных с инфарктом миокарда.
Флекаинида ацетат вызывает выраженное угнетение проводимости. Это проявляется в снижении скорости быстрой деполяризации. Понижается также проводимость в атриовентрикулярном узле, пучке Гиса, волокнах Пуркинье и желудочках сердца. Сократимость миокарда снижает в небольшой степени. Препарат хорошо всасывается из пищеварительного тракта. При первом прохождении через печень практически не подвергается биотрансформации. Неизмененный препарат и метаболиты выделяются почками. Применяют флекаинид при наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Вводят внутрь и иногда внутривенно. Побочные эффекты: головокружение, нарушение зрения, тошнота, головная боль, диспноэ. Аритмогенность значительная.
Пропафенон - блокирует натриевые каналы, обладает также некоторым β-адреноблокирующим эффектом и маловыраженным угнетающим влиянием на кальциевые каналы. Препарат угнетает автоматизм синоатриального и эктопических узлов. Снижает проводимость в атриовентрикулярном узле, предсердиях, желудочках, в системе волокон Гиса-Пуркинье. Увеличивает эффективный рефрактерный период (в предсердиях, пучке Гиса, волокнах Пуркинье, желудочках). Снижение сердечного выброса проявляется на фоне сердечной недостаточности. Препарат хорошо всасывается из кишечника, но при прохождении через печеночный барьер значительная его часть метаболизируется. Поэтому биодоступность пропафенона невелика.
Этмозин и этацизин являются препаратами смешанного типа действия. Этмозин сочетает в себе характеристики всех 3 подгрупп блокаторов натриевых каналов (IC, IB, IA). Этацизин блокирует не только натриевые, но и кальциевые каналы (IC, IV).
Возбуждение адренергической иннервации сопровождается повышением частоты и силы сокращений предсердий и желудочков. Скорость проведения импульсов в синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узлах возрастает. Повышается автоматизм. Указанные изменения связаны с возбуждением β1-адренорецепторов сердца.
Повышение тонуса адренергической иннервации и высвобождение значительных количеств адреналина из надпочечников, как и повышение чувствительности миокарда к катехоламинам, могут быть причиной аритмий сердца, поэтому в качестве противоаритмических средств большой интерес представляют β –адреноблокаторы.
Анаприлин (пропранолол, индерал) - его антиаритмическая активность в основном связана с тем, что он блокирует β-адренорецепторы и тем самым устраняет влияние на сердце адренергической иннервации, а также циркулирующего в крови адреналина. При этом подавляется активность синусного узла, а также эктопических очагов возбуждения. В очень высоких дозах анаприлин оказывает маловыраженное угнетающее действие на натриевые каналы, но практического значения это не имеет. Анаприлин урежает ритм сердечных сокращений, увеличивает эффективный рефрактерный период предсердно-желудочкового узла, уменьшает автоматизм клеток сердца, угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле и снижает возбудимость. Применение анаприлина сопровождается угнетением сократимости миокарда. Работа сердца при этом понижается. Применяют анаприлин при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях.
Амиодарон - обладает противоаритмической активностью, эффективен при лечении коронарной недостаточности. Противоаритмическое действие развивается медленно. При длительном применении амиодарон вызывает увеличение продолжительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода предсердий, предсердно-желудочкового узла и желудочков. Реполяризация соответственно замедляется. Основой противоаритмической активности является снижение автоматизма, проводимости и возбудимости синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов. Механизм увеличения продолжительности потенциала действия связан с блоком калиевых каналов (снижается выведение ионов калия из кардиомиоцитов). Кроме того, амиодарон блокирует натриевые каналы, а также вызывает неконкурентный блок β-адренорецепторов и в небольшой степени кальциевых каналов. Положительно влияет при стенокардии из-за уменьшения потребности миокарда в кислороде.
Побочные эффекты:
Кардиальные
Снижение АВ-проводимости
Снижение сократимости
Брадикардия
Гипотензия
Аритмогенез редко
Экстракардиальные
Фиброз легких, альвеолит
Нарушение функции щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз) – в следствие молекулы иода в структуре
Кожная фотосенсибилизация
Микрокристаллы в роговице и коже
Соталол представляет собой смесь изомеров. L-соталол обладает неизбирательной β-адреноблокирующей активностью, а d-соталол является блокатором калиевых каналов. Блокируя калиевые каналы и β1,β2-адренорецепторы, он пролонгирует процесс реполяризации, угнетает автоматизм синоатриального узла, снижает проводимость и увеличивает рефрактерный период в атриовентрикулярном узле. Уменьшает частоту сердечных сокращений. Всасывается из пищеварительного тракта хорошо. Биодоступность составляет 90-100%. Выводится из организма почками в неизмененном виде. Применяется при желудочковых и наджелудочковых аритмиях. Вводят внутрь 2 раза в сутки.
Основное действие блокаторов - угнетение входящего медленного кальциевого тока (затрудняют вход внеклеточных ионов кальция внутрь клетки), обусловленном преимущественно блоком потенциалзависимых кальциевых каналов - открываются при деполяризации клеточной мембраны. Кальциевые каналы, регулируемые рецепторами, блокируются в меньшей степени. В итоге происходят угнетение проводимости и увеличение эффективного рефрактерного периода в предсердножелудочковом узле. Угнетение тока ионов кальция в мышечные клетки проявляется также в снижении сократимости миокарда и расширении коронарных сосудов (в меньшей степени - периферических сосудов).
Верапамил хорошо всасывается из кишечника. Выделяется с мочой и желчью в неизмененном виде и в виде конъюгатов. Применяют верапамил при суправентрикулярных аритмиях (пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии) и стенокардии. Вводят внутрь и внутривенно. Возможны побочные эффекты (гипотензия, усиление сердечной недостаточности, атриовентрикулярная блокада, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции).
Дилтиазем хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Активно ацетилируется. Дилтиазем и его метаболиты выделяются преимущественно кишечником. К побочным эффектам дилтиазема относятся головная боль, головокружение, учащенное сердцебиение, тахикардия, слабость, мышечные спазмы, отеки.