Материал: Bilet_29

Билет № 29

1. Альтернирующие параличи, принципы их диагностики, клиника в зависимости от уровня поражения

2. Позвоночно-спинальная травма, классификация, виды, клиника, диагностика.

3. Гнойный эпидурит, клиника, диагностика, лечение.

4. Понятие тератогенеза. Тератогенные факторы их классификация. Примеры

1. Альтернирующие параличи, принципы их диагностики, клиника в зависимости от уровня поражения. (мне кажется,что тут надо альтернирующие с бумажки, а потом уже это все!)

Альтернирующие синдромы (перекрестные синдромы) — нарушение функций черепно-мозговых нервов на стороне очага поражения в сочетании с центральным параличом конечностей или проводниковым расстройством чувствительности на противоположной стороне тела. 

Альтернирующие синдромы возникают при поражении ствола головного мозга: продолговатого мозга, моста или ножки мозга.

Более точно локализация процесса в стволе определяется наличием поражения черепно-мозговых нервов: парез или паралич возникает на стороне очага в результате поражения ядер и корешков, т. е. по периферическому типу, и сопровождается атрофией мышц, реакцией перерождения при исследовании электровозбудимости. Гемиплегия или гемипарез развиваются вследствие повреждения корково-спинального (пирамидного) пути по соседству с пораженными черепно-мозговыми нервами. Гемианестезия противоположных очагу конечностей является следствием повреждения проводников чувствительности, идущих через среднюю петлю и спино-таламический путь. Гемиплегия или гемипарез проявляются на противоположной очагу стороне потому, что пирамидный путь, а также чувствительные проводники перекрещиваются ниже очагов поражения в стволе. Альтернирующие синдромы разделяются соответственно локализации очага поражения в мозговом стволе на: а) бульбарные (при поражении продолговатого мозга), б) понтинные (при поражении моста), в) педункулярные (при поражении ножки мозга)

+ Диагностическое значение альтернирующих синдромов заключается в возможности локализовать очаг поражения и определить его границы. Например, синдром Джексона возникает при тромбозе передней спинномозговой артерии или ее ветвей, синдромы Авеллиса и Шмидта развиваются при нарушении кровообращения в ветвях артерии, питающей продолговатый мозг, а синдромы Валленберга—Захарченко и Бабинского—Нажотта — в бассейне нижней задней мозжечковой или позвоночной артерии. Понтинные синдромы Фовилля, Бриссо, Раймона—Сестана возникают при поражении ветвей базилярной артерии, педункулярные синдромы — глубоких ветвей задней мозговой артерии, синдром Клода — передней и задней артериол красного ядра, синдром Бенедикта — межножковых или центральных артерий и пр.

Изменение симптомов хар-т причину патолог процесса. Ишемическое поражение ствола мозга, в рез-те тромбоза ветвей позвоночных, базилярной или задней мозговой артерии приводит к постепенному развитию альтернирующих синдромов, не сопровождающихся утратой сознания. Границы очага при этом соответствуют зоне нарушения кровоснабжения, гемиплегия или гемипарез имеют спастический характер. Кровоизлияния в ствол мозга м/т приводить к возникновению атипичных альтернирующих синдромов. Это происходит в связи с тем, что кроме участка поврежденного сосудистого бассейна в процесс вовлекаются и окружающие ткани мозга за счет развития периферического отека. Острое развитие очага в понтинной зоне сопровождается нарушениями дыхания, сердечной деятельности, рвотой. В остром периоде определяется снижение мышечного тонуса на стороне гемиплегии.

Бульбарные альтернирующие синдромы:

Синдром Джексона (медиальный медуллярный синдром, синдром Дежерина) возникает при поражении ядра подъязычного нерва и волокон пирамидного пути. Хар-ся паралитическим поражением половины языка со стороны очага (язык "смотрит" на очаг) и центр гемиплегией или гемипарезом конечностей на противополож стороне.

Синдром Авеллиса (палатофарингеальный паралич) развивается при поражении ядер языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов и пирамидного пути. Хар-ся со стороны очага параличом мягкого нёба и глотки, с противополож стороны — гемипарезом.

Синдром Шмидта хар-ся сочетанным поражением двигательных ядер или волокон языкоглоточного, блуждающего, добавочного нервов и пирамидного пути. Проявляется со стороны очага параличом мягкого неба, глотки, голосовой связки, половины языка, грудино-ключично-сосцевидной и верхней части трапециевидной мышцы, с противоположной стороны — гемипарезом и гемигипестезией.

Синдром Валленберга—Захарченко (дорсолатеральный медуллярный синдром) возникает при поражении двигательных ядер блуждающего, тройничного и языкоглоточного нервов, симпатических волокон, нижней мозжечковой ножки, спиноталамического тракта, иногда — пирамидного пути. На стороне очага отмечаются паралич мягкого неба, глотки, голосовой связки, синдром Горнера, мозжечковая атаксия, нистагм, утрата болевой и t чув-ти половины лица; с противоположной стороны — выпадение болевой и t чув-ти на туловище и конечностях, возникновение извращенной t чув-ти. Возникает при поражении задней нижней мозжечковой артерии.

Синдром Бабинского—Нажотта возникает при сочетанием поражении нижней мозжечковой ножки, оливомозжечкового пути, симпатических волокон, пирамидного, спиноталамического трактов и медиальной петли. Хар-ся со стороны очага развитием мозжечковых нарушений, синдромом Горнера, с противополож стороны — гемипарезом, выпадением чув-ти.

Понтинные альтернирующие синдромы:

Синдром Мийяра—Гублера (медиальный мостовой синдром) возникает при поражении ядра или корешка лицевого нерва и пирамидного пути. Проявляется со стороны очага параличом лицевого нерва, с противоположной стороны — гемипарезом.

Синдром Фовилля (латеральный мостовой синдром) наблюдается при сочетанном поражении ядер (корешков) отводящего и лицевого нервов, медиальной петли, пирамидного пути. Хар-ся со стороны очага параличом отводящего нерва и параличом взора в сторону очага, иногда параличом лицевого нерва; с противоположной стороны — гемипарезом и гемигипестезией.

Синдром Раймона—Сестана отмечается при поражении заднего продольного пучка, средней мозжечковой ножки, медиальной петли, пирамидного пути. Хар-ся параличом взора в сторону очага, с противоположной стороны — гемигипестезией, иногда гемипарезом.

Синдром Бриссо возникает при раздражении ядра лицевого нерва и поражении пирамидного пути. Хар-ся лицевым гемиспазмом со стороны очага и гемипарезом с противоположной стороны.

Педункулярные альтернирующие синдромы

Синдром Вебера (вентральный мезэнцефальный синдром) наблюдается при поражении ядра (корешка) глазодв нерва и волокон пирамидного пути. На стороне поражения отмечаются птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие, на противоположной стороне — гемипарез.

Синдром Клода (дорсальный мезэнцефальный синдром, нижний синдром красного ядра) возникает при поражении ядра глазодв нерва, верхней мозжечковой ножки, красного ядра. Хар-ся со стороны поражения птозом, расходящимся косоглазием, мидриазом, с противоположной стороны — гемипарезом, гемиатаксией или гемиасинергией.

Синдром Бенедикта (верхний синдром красного ядра) отмечается при поражении ядер глазодв нерва, красного ядра, красноядерно-зубчатых волокон, иногда медиальной петли. На стороне очага возникают птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз, на противоположной стороне — гемиатаксия, дрожание века, гемипарез (без симптома Бабинского).

Синдром Нотнагеля возникает при сочетанном поражении ядер глазодв нервов, верхней мозжечковой ножки, латеральной петли, красного ядра, пирамидного пути. На стороне очага отмечаются птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз, с противоположной стороны — хореатетоидный гиперкинез, гемиплегия, паралич мышц лица и языка.

Альтернирующие синдромы, связанные с поражением нескольких отделов ствола головного мозга:

Синдром Глика обусловлен поражением зрительного, тройничного, лицевого, блуждающего нервов и пирамидного пути. На стороне поражения — периферический паралич (парез) мимических мышц с их спазмом, боль в супраорбитальной области, снижение зрения или амавроз, затруднение глотания, на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез.

Перекрестная гемианестезия набл-ся при поражении ядра СМ пути тройничного нерва на уровне моста или продолговатого мозга и волокон спиноталамического пути. На стороне поражения — расстройство поверх чув-ти на лице по сегментарному типу, на противоположной стороне — нарушение поверх чув-ти на туловище и конечностях.

Экстрацеребральные альтернирующие синдромы:

Оптико-гемиплегический синдром возникает при одностороннем поражении сетчатки глаза, зрительного нерва, моторной зоны коры ГМ вследствие нарушения кровообращения в системе ВСА (в бассейне глазной и средней мозговой артерий). На стороне поражения — амавроз, на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез.

Вертигогемиплегический синдром обусловлен односторонним поражением вестибулярного аппарата и моторной зоны коры ГМ вследствие нарушения кровообращения в системе подключичной и сонной артерий с нарушением циркуляции в бассейнах лабиринтной (вертебробазилярный бассейн) и средней мозговой артерий. На стороне поражения — шум в ухе, горизонтальный нистагм в одноименную сторону; на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез.

Асфигмогемиплегический синдром (синдром плечеголовного артериального ствола) отмечается при одностороннем раздражении ядра лицевого нерва, вазомоторных центров ствола головного мозга, поражении моторной зоны коры большого мозга. На стороне поражения — спазм мимической мускулатуры, на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез. На стороне поражения отсутствует пульсация общей сонной артерии.

2. Позвоночно-спинальная травма, классификация, виды, клиника, диагностика.

Позвоночно-спинномозговая травма — механическое повреждение позвоночника, осложненное травмой спинного мозга или его корешков.

Классификация:

По типам:

- изолированная ПСМТ;

- сочетанная ПСМТ;

- комбинированная ПСМТ.

По степени нарушения целостности кожных покровов:

- закрытая;

- открытая (нарушается целостность кожного покрова и подлежащих мягких тканей).

- проникающая.

По срокам:

- острый период (первые 3 суток);

- ранний период (от 3 суток до 3—4 недель);

- промежуточный период (от 1 до 3 месяцев);

- поздний период (более 3 месяцев).

По хар-ру повреждения СМ:

- неосложненная (без повреждения спинного мозга и его корешков);

- осложненная (с повреждением спинного мозга и/или его корешков).

По локализации:

- повреждения шейного отдела позвоночника;

- повреждения грудного отдела позвоночника;

- повреждения поясничного отдела позвоночника;

- повреждения крестцового отдела позвоночника;

- множественные повреждения позвонков;

- многоуровневые повреждения позвоночника;

- множественные многоуровневые повреждения позвоночного столба.

Закрытые повреждения позвоночника:

Возникают под влиянием чрезмерного сгибания, разгибания, вращения и сдавливания по оси. В рез-те воздействия эти механических сил возможны: растяжение и разрыв связок, повреждение межпозвонковых дисков, подвывихи и вывихи позвонков, переломы позвонков.

Позвоночник м/т быть:

Стабильный – способность структур позвоночника ограничивать их взаимное смещение, для предотвращения повреждения или раздражения СМ и его корешков.

Нестабильный – возникает при разрыве связок, фиброзного кольца, разрушении костных структур и чреват дополнительной травматизацией СМ.

Клиника повреждения позвоночника:

Локальная болезненность, усиливающаяся при на грузке, ссадины и гематомы, отек, болезненность при пальпации остистых отростков, разное расстояние м/у вершинами остистых отростков, угловое изменение оси позвоночника (травматический сколиоз, кифоз, лордоз).

Клиника поражения СМ:

1) Полное поражение см:

Синдром полного поперечного поражения СМ:

Книзу от уровня поражения отсутствуют все произвольные движения, вялый паралич, глубокие и кожные рефлексы не вызываются, отсутствуют все виды чув-ти, нарушение ф-ии тазовых органов, страдает вегетативная иннервация (наруш-е потоотделения, t регуляции). Особенности клиники з/т от уровня поражения.

2) Частичное поражение см:

Синдром половинного поражения СМ (Броун-Секара): паралич конечностей и наруш-е глуб видов чув-ти на стороне поражения с выпадением болевой и t чув-ти на противополож стороне.

Передний спинно-мозговой синдром: двусторонняя параплегия (или парез) в сочетании со снижением болевой и t чув-ти. Причина – нарушение кровотока в передней спинальной артерии.

Центральный синдром СМ: при резком переразгибании позвоночника. Хар-ся парезом рук, нарушение чув-ти ниже ур поражения, задержка мочеиспускания.

Синдром поражения задних канатиков СМ: при резком сгибании позвоночника. Выпадение глубоких видов чув-ти.

Клинические формы повреждения СМ:

Сотрясение СМ хар-ся синдромом частичного или реже полного нарушения его проводимости. Развиваются преходящие парезы (реже параличи), р-ва чув-ти, иногда парестезии. Временно нарушаются ф-ии тазовых органов.

Ушиб СМ— хар-ся сочетанием необратимых изменений (некроз, размягчение в-ва мозга, кровоизлияние) с обратимыми. Развивается синдром полного нарушения проводимости, что проявляется возникновением вялых параличей с гипотонией мышц и арефлексией, расстройствами чув-ти, нарушением ф-ии тазовых органов. М/т повреждаться сосуды СМ, сосуды мозговых оболочек, возникать подпаутинное кровоизлияние.

Сдавление СМ м/т возникнуть остро в момент травмы, спустя часы или дни после нее (ранее), ч/з месяцы и годы (позднее). По локализации различают заднее сдавление (дугой позвонка, эпидуральной гематомой, инородным телом), переднее сдавление (телом сместившегося позвонка, межпозвоночным диском), внутреннее сдавление (например внутримозговой гематомой, детритом).

Гематомиелия — кровоизлияние в серое в-во СМ, кровоснабжение кот богаче, чем белого в-ва. Происходит разрушение передней и задней серых спаек, повреждаются передние или задние рога СМ и сдавливаются проводящие пути, расположенные в белом в-ве. В остром и раннем периодах после травмы гематомиелия проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости СМ. Хар-ся диссоциированными расстройствами чув-ти (болевой и t чув-ти при сохранности глубокой и отчасти тактильной).

Кровоизлияния в пространства, окружающие СМ:

Эпидуральное: бессимптомный промежуток. Ч/з несколько часов появляются корешковые боли с разл иррадиацией в зав-ти от локализации гематомы. Нарастают симптомы поперечного сдавления СМ.

Субарахноидальное (подоболочечное): интенсивные боли в спине, конечностях, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Парезы конечностей, проводниковые наруш чув-ти, тазовые р-ва.

Диагностика:

Рентгенография, МРТ, КТ, миелография и ликвородинамические пробы, спинномозговая пункция. Обнаружение с помощью ликвородинамических проб полного нарушения проходимости подпаутинных пространств свидетельствует о сдавлении СМ и служит прямым показанием к оперативному вмешательству.