Материал: IB_Emelyanov_SD (1)

ФГБОУ ВО "ПИМУ" Минздрава России

Кафедра внутренних болезней

Контрольная история болезни

Выполнила студентка 422 группы

Горбань Анастасия Андреевна

Нижний Новгород

2019 год

Официальный анамнез

Ф.И.О.: Емельянов Александр Иванович

Пол: мужской

Дата рождения: 29.10.1939

Полных лет: 79 лет

Место работы: пенсионер инвалид II гр

Дата поступления в клинику, кем направлен и с каким диагнозом: 06.05.2019г., направлен ГБУЗ НОКБ им. Н. А.Семашко с диагнозом: «Ишемическая болезнь сердца».

Жалобы больного

Основные:

-одышка смешанного характера (при вставании с кровати, несколько шагов по коридору), стихающая в покое спустя 2-5 мин;

-боль за грудиной, давящего, сжимающего и жгучего характера, иррадиирущая в левую руку, шею, нижнюю челюсть, возникающая при минимальной физической нагрузке.

-приступообразное сердцебиение;

-отдышка

-слабость

-потливость

Дополнительные:

-Слабость, недомогание, усталость при физической нагрузке.

-Холодный пот.

-Головокружение.

По другим системам органов жалоб не предъявляет.

Анамнез настоящего заболевания

Гипертоническая болезнь около 20 лет, перенес ИМ 10 лет назад, сформировалась ПИАС. Постоянно принимает базисную терапию, антиагреганты.. 10 января экстренная госпитализация в ГКБ 38 с пароксизмом фибрилляции-трепетания предсердий, ЧСС 150 в мин, выраженная одышка. Стационарное лечение без существенного эффекта, сохранялось трепетание предсердий, пульс уредился 61-68-107. Также выявлена аневризма брюшной аорты. Постоянно принимает верошпирон 25 мг, конкор 2.5 мг, аторвастатин на ночь.

Пациент 06.05.2018 пошел на прием к терапевту, когда возникла боль за грудиной, ощущение перебоев в работе сердца, сердцебиение, слабость, потливость. Для купирования приступа принял 3 таблетки нитроглицерина и 25 капель Валосердина. Эффекта не было. На приеме снята ЭКГ по cito. Сделана в/в инъекция обезболивающего препарата. Пациент госпитализирован в ГБУЗ НО «ГКБ №38» в экстренном порядке с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III КФК. ХСН IIБ.

Сопутствующие заболевания: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, Ожирение III степени, Сахарный диабет 2 типа в течение более 10 лет, самостоятельный контроль глюкозы не регулярно, на уровне 13.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, двухсторонняя пневмонии (2015), гепатит А, В (в детстве), холецистэктомия (2015).

Анамнез жизни больного

Родился в 1957 году в гор. Горьком в полноценной семье, первый по счету ребенок. В школу пошелс 7 лет, окончил 11 классов. По окончании школы прошел в Политехнический университет. Работалаавтослесарем. Условия работы – хорошие. Режим труда – не нарушен. Конфликтов на работе не было.

Материально-бытовые условия хорошие, квартира теплая, сухая, количество проживающих лиц - 2 человека. Женат, имеет двух детей: дочь 39 лет и сын.

Питается 3 раза в день, пристрастий к определенным пищевым продуктам нет.

Привычные интоксикации: не курит, спиртными напитками не злоупотребляет.

Наследственные заболевания со стороны матери – гипертоническая болезнь, стенокардия, со стороны отца – стенокардия (умер от ИМ).

Аллергических реакций на пищевые продукты нет, на лекарственные препараты – не отмечает.

Гемотрансфузионный анамнез: переливания крови и ее препаратов не проводилось.

Эпидемиологический анамнез: в течение года за рубеж не выезжал, в контакте с инфекционными больными не состоял.

Данные объективного обследования

Общий осмотр и поверхностная пальпация:

-Общее состояние на момент осмотра удовлетворительное

-сознание ясное

-положение больного - пассивное

-тип конституции – гиперстеник

-вес = 150 кг, рост = 172 см, ИМТ = 50,7 кг/м²

-осанка правильная, походка без особенностей

-кожные покровы – физиологической окраски

-степень влажности кожных покровов – нормальная

-эластичность (тургор) – нормальная

-сыпь, рубцы, наружные опухоли отсутствуют

-выраженность подкожножирового слоя – повышен

-отёки нижних конечностей, которые корректируются мочегонными препаратами

-лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не увеличены.

Осмотр частей тела:

-голова: положение, форма, величина в норме

-выражение лица – спокойное

-веки, глаза, нос, губы без особенностей

-полость рта: слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, слегка обложен белым налетом

-шея нормальной формы

-мышцы развиты слабо. Тонус и сила ослаблены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц – нет.

-кости нормальной формы

-суставы нормальной конфигурации, болезненности при пальпации нет, движения в коленных суставах слегка затруднены при движениях

Органы дыхания:

1. Осмотр и пальпация грудной клетки

-форма грудной клетки – правильная, гиперстеническая

-положение лопаток – симметричное

-дыхание – смешанное, ритмичное

-число дыханий в 1 минуту – 20

-одышка смешанного типа

-движение грудной клетки при дыхании – равномерное

-болезненность при пальпации грудной клетки и голосовое дрожание отсутствуют

-окружность грудной клетки:

при спокойном состоянии – 98см

при глубоком вдохе – 100см

при глубоком выдохе – 96см

экскурсия грудной клетки равна 2 см.

2. Перкуссия легких

• Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью лёгких при перкуссии слышится ясный лёгочный звук.

• Топографическая перкуссия:

3. Аускультация легких:

Основные дыхательные шумы:

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, ослабленное.

Побочные дыхательные шумы:

Сухие хрипы на выдохе в области верхушек легких и межлопаточном пространстве.

Бронхофония:

Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая над всей поверхностью лёгких.

Сердечно-сосудистая система:

1Осмотр и пальпация области сердца:

• Сердечный горб отсутствует

• Верхушечный толчок осмотре не выявлен, хорошо пальпируется, расположен в V м/р на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Характеристика верхушечного толчка: сильный, высокий, резистентный.

• Сердечный толчок не выявлен

• Дрожание в области сердца отсутствует.

• Пальпаторная болезненность отсутствует.

1. Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости:

-Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне IV м/р.

-Верхняя – нижний край III ребра.

-Левая – на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне V м/р.

-Поперечник сердца: 13 см

Границы абсолютной тупости:

-Правая – по левому краю грудины на уровне IV м/р.

-Верхняя – нижний край IV ребра.

-Левая – на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V м/р.

-Ширина сосудистого пучка – 6 см

Конфигурация сердца – нормальная

2 Аускультация сердца:

-Глухой ослабленный I тон на верхушке, акцент II тона над аортой.

- Шумы сердца не выслушиваются

-ЧСС = 56 уд/мин

3. Исследование артерий и вен:

-Видимой пульсации артерий (сонных, в яремной ямке, на конечностях, симптом Мюссе, симптом «червячка») нет.

-При пальпации артерии мягкие.

-Артериальный пульс на лучевых артериях:

• Частота = 67 уд/мин

• Ритмичный

• Полного наполнения

• Напряженный

• Форма и величина пульса не изменены

• Одинаковый на обеих руках, синхронный

• Капиллярный пульс Квинке, двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье отсутствуют

• Артериальное давление на плечевых артериях одинаково 120/80мм рт.ст.

Органы пищеварения. Исследование живота:

1.Осмотр живота:

• Живот симметричный, правильной формы

• Метеоризм отсутствует

• Средняя линия живота, пупка, паховых областей без видимых грыжевых выпячиваний

• Видимая перистальтика отсутствует

• Живот активно участвует в акте дыхания

• Расширенные подкожные вены отсутствуют

• Окружность живот на уровне пупка = 125 см

Поверхностная ориентировочная пальпация:

Локальной болезненности живота нет. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ортнера и Френикуса – отрицательные. Грыжевых колец и расхождений прямых мышц не обнаружено.

Глубокая, скользящая, методическая пальпация по Образцову-Стражеско:

• Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

• Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, слегка урчащая, безболезненная.

• Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

• Большая кривизна желудка не пальпируется.

1Данные перкуссии:

Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Наличия свободной или осумкованной жидкости, или газа в брюшной полости не выявлено.

Симптом флюктуации - отрицательный.

2Аускультация кишечника:

Шум трения брюшины отсутствует.

Гепатолиенальная система:

1. Печень:

• При пальпации: нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая.

• Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 11 см, по передней срединной линии 10 см, по левой реберной дуге 9 см.

2. Желчный пузырь:

• Не пальпируется (удален 2015)

• Симптом Курвуазье, Ортнера, френикус-симптом – отрицательные

3. Селезенка:

• Не пальпируется

• При перкуссии селезенки: длинник –10 см, поперечник – 5 см

Мочевыделительная система:

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) – отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизуритических расстройств нет.

Частота мочеиспусканий 5-6 раз в сутки 4/1 (день/ночь).