Синдром стафилококковой обожженной кожи (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome)
Поражение кожи аналогично таковому при эксфолиативном дерматите. Наблюдается у детей в возрасте от 1 месяца до 5 лет. Заболевание характеризуется появлением распространенных эритематозных пятнистых высыпаний, чаще всего возникающих после перенесенного гнойного конъюнктивита, отита или инфекций верхних дыхательных путей. В паховых и подмышечных складках наблюдаются очаги мацерации. Вокруг естественных отверстий образуются импетигинозные корки. Поражение кожи прогрессирует в течение 24-48 часов от скарлатиноподобной сыпи до спонтанных крупных пузырей. Симптом Никольского положительный. В течение 5-7 дней отмечается эпителизация эрозий с последующим отшелушиванием.
Синдром стафилококкового токсического шока (TSS – toxic shock syndrome)
Заболевание характеризуется появлением мелкоточечной пятнистой сыпи по всему кожному покрову, более выраженной вокруг очагов инфекции, реже наблюдаются петехии, пузыри. Отмечается плотный отек, более выраженный на лице, кистях, стопах, в последующем (через 10-20 дней от начала заболевания) наблюдается шелушение и слущивание эпидермиса на ладонях и подошвах. Заболевание сопровождается внезапным повышением температуры тела, артериальной гипотонией и полиорганной недостаточностью. Отмечается нарушение общего состояния больного в виде мышечной слабости, боли в мышцах, головной боли, судорог, диареи, рвоты, одышки. Возможен летальный исход (у 5% больных).
Стрептодермии
Стрептодермии чаще характеризуются поверхностным поражением гладкой кожи и складок со склонностью к периферическому росту очагов поражения. Придатки кожи не поражаются.
Импетиго стрептококковое
Наблюдается у детей разных возрастных групп и является высоко контагиозным заболеванием. Заболевание характеризуется появлением фликтен с серозным или серозно-гнойным содержимым. В результате вскрытия пузырей образуются эрозии. Гнойное содержимое ссыхается с образованием желтоватых корок, отпадающих через 3-4 суток. Рубцов и атрофии не образуется. Преимущественная локализация заболевания – кожа лица (область вокруг носа, рта).
Буллезное импетиго
Заболевание характеризуется появлением пузырных высыпаний, наполненных серозно-гнойным содержимым и окруженных розовым венчиком. После вскрытия пузырей образуются эрозии, покрытые тонкими листовидными корочками. Преимущественная локализация заболевания – нижние конечности, тыл кистей.
Щелевое импетиго (заеда)
Заболевание характеризуется появлением фликтен, быстро вскрывающихся с образованием неглубоких щелевидных линейных трещин и эрозий и мацерированным эпидермисом по периферии. Преимущественная локализация заболевания – углы рта, область наружных углов глазных щелей, основание крыльев носа.
Паронихия (поверхностный панариций)
Заболевание характеризуется появлением фликтены на воспаленном основании, локализующейся вокруг ногтевой пластинки.
Папуло-эрозивная стрептодермия
Наблюдается у детей грудного возраста. Заболевание характеризуется появлением плотных папул синюшно-красного цвета, окруженных островоспалительным венчиком. На поверхности папул образуются фликтены, которые быстро вскрываются с образованием эрозий и корочек. Преимущественная локализация заболевания – кожа ягодиц, задней и внутренней поверхности бедер, области промежности, мошонки.
Интертригинозная стрептодермия
Заболевание характеризуется появлением фликтен, быстро вскрывающихся с образованием мокнущих эрозий с резкими фестончатыми границами и пиококковыми отсевами по периферии. Преимущественная локализация заболевания – кожа соприкасающихся поверхностей крупных складок: паховых, подмышечных, шейной, ягодичной областей, за ушными раковинами. Данная форма стрептодермии часто встречается у детей с избыточной массой тела, сахарным диабетом, повышенной потливостью.
Рожа
Чаще наблюдается у детей в возрасте до 3 лет и пожилых лиц. Заболевание характеризуется появлением эритемы с приподнятыми краями, четкими границами, неправильных очертаний, различных размеров. Очаг воспаления отечный, блестящий, горячий на ощупь, болезненный при пальпации. Иногда на поверхности очага образуются пузыри, подкожные абсцессы, некроз. Преимущественная локализация заболевания у взрослых лиц – голени, верхние конечности, туловище (в месте операционных ран), лицо (осложнения ринита и конъюнктивита), у детей – щеки, периорбитальная область, голова, шея, конечности.
Синдром стрептококкового токсического шока (STSS)
Характеризуется острым развитием шока и мультисистемной органной недостаточностью. Заболевание может развиваться у здоровых людей, чаще в месте травм кожи, которые являются входными воротами для инфекции. У пациента быстро развивается гипотензивный шок с почечной недостаточностью. Ранними признаками STSS могут быть гиперемия конъюнктивы и слизистой оболочки ротоглотки, малиновый язык. Инфекция мягких тканей наблюдается у 80% больных и в большинстве случаев (у 70% больных) протекает по типу тяжелых подкожных поражений (некротический фасциит, миозит). Везикулы и пузыри на поверхности воспалительного очага появляются позднее (у 5-7% больных) и являются неблагоприятным прогностическим признаком. Другие кожные признаки включают петехиальные, пятнисто-папулезные и диффузные скарлатиноподобные высыпания. Высыпания могут появляться как в начале болезни, так и через 1-2 недели после ее окончания (у 20–30% пациентов), одновременно с десквамацией. У пациентов без инфекции мягких тканей наблюдаются очаги фокальной инфекции: остеомиелит, миозит, пневмония, перитонит, миокардит. Летальность достигает 30%.
Стрептодермия острая диффузная
Чаще наблюдается у взрослых лиц. Заболевание характеризуется появлением фликтен, склонных к периферическому росту и слиянию с образованием больших поверхностных эрозий, окаймленных венчиком отслоившегося рогового слоя эпидермиса с фестончатыми очертаниями. Отмечается выраженный отек, гиперемия, обильное мокнутие, серозные корки. Преимущественная локализация заболевания – кожа нижних конечностей, а также кожа вокруг инфицированных ран, свищей, ожогов.
Целлюлит
Может развиваться как в местах повреждения кожи, вблизи хирургических ран, так и на видимо здоровой коже. Заболевание характеризуется появлением воспалительного очага ярко-красного цвета, с нечеткими контурами, отечного, инфильтрированного, горячего и болезненного при пальпации. В пределах очага воспаления могут наблюдаться везикулы, пузыри, геморрагии, абсцесс. Целлюлит может проявляться на любом участке кожного покрова, но чаще локализуется на коже нижних конечностей и лица. Отмечается недомогание, повышение температуры тела. Осложнениями целлюлита могут быть абсцессы, остеомиелит, септический артрит, тромбофлебит, бактериемия, некротизирующий фасциит, а также лимфангиит и гломерулонефрит. Рецидивирующая инфекция нижних конечностей может осложниться развитием фиброза дермы, лимфостазом и утолщением эпидермиса.
Эктима (стрептодермия язвенная)
Заболевание характеризуется появлением фликтены с гнойным содержимым, которое в течение нескольких дней ссыхается в корку. Под коркой выявляется глубокая язва с отечными воспаленными мягкими краями и дном. Дно язвы покрыто некротическим, гнойно-слизистым налетом. В течение 2-4 недель язва рубцуется. Преимущественная локализация заболевания – кожа нижних конечностей.
Стрептостафилодермии
Импетиго стрептостафилококковое проявляется фликтенами, располагающимися на эритематозном фоне. Содержимое фликтен ссыхается с образованием рыхлых корок медово-желтого цвета. Отмечается рост элементов по периферии. Высыпания обычно диссеминированные, захватывают обширные участки кожного покрова. Длительность существования одного элемента импетиго в среднем составляет 7 дней. Заболевание высококонтагиозно. Стрептостафилококковое импетиго нередко осложняет зудящие дерматозы (экзему, чесотку, атопический дерматит и др.).
Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины.
2.1 Жалобы и анамнез
Больные предъявляют жалобы на боль в пораженной области, возможен зуд. В тяжелых случаях. При тяжелых формах пиодермий и распространенных поражениях кожи возможно повышение температуры, симптомы интоксикации.
2.2 Физикальное обследование
Данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина».
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Рекомендовано c целью определения тяжести течения пиодермии проведение общего (клинического) развернутого анализа крови. [1]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Для тяжелого течения пиодермий и распространенных поражений кожи характерны лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов, повышение содержания нейтрофилов в крови при дифференцированном подсчете лейкоцитов (лейкоцитарной формулы).
С целью выявления сахарного диабета, нарушений углеводного обмена и других состояний, способствующих развитию пиодермий и их тяжелому течению, рекомендуется проведение биохимического общетерапевтического анализа крови. [1]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендовано микробиологическое культуральное исследование отделяемого высыпных элементов кожи на чувствительность к антибактериальным препаратам. [1,13]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано с целью выявления нарушений иммунной системы, способствующих развитию пиодермий и их тяжелому течению, проведение исследований иммунологического статуса (при клеточном, гоуморальном или смешанном иммунодефиците) [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано при необходимости дифференциальной диагностики пиодермии с сифилисом проведение определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови [1]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Не применяется.
Рекомендована консультация врача-терапевта и врача-эндокринолога при хроническом течении пиодермий для исключения сопутствующей патологии и определения необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от выявленной патологии. [1]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано консультация врача-хирурга больным с язвенными дефектами кожи при необходимости хирургической обработки язвенной поверхности [13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Лечение направлено устранение этиологического фактора и частичный или полный регресс клинических проявлений.
Рекомендовано для санации очагов поражения поражения с целью частичного или полного регресса высыпаний назначение антисептических препаратов для наружного применения:
Раствор для наружного применения бриллиантового зеленого спиртовой на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней [1-3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
или
фукорцин, раствор для наружного применения на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней [1-3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
или
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
или
калия перманганат**, водный раствор 0,01-0,1% (экстемпоральное приготовление) на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней [1-3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
или
водорода пероксид** раствор для наружного применения 1-3% на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней [1-3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
или
хлоргексидин**, раствор, спрей для местного и наружного применения на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней [1-3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
или
повидон-йод**, раствор для наружного и местного применения на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней [1–3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано для санации очагов поражения с целью частичного или полного регресса высыпаний назначение наружно одного из следующих антибактериальных препаратов для наружного применения:
неомицина сульфат (5000 МЕ/5мг) + бацитрацин цинк (250 МЕ) мазь, порошок для наружного применения на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней [4].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
или
гентамицин**, мазь для наружного применения на область высыпаний 3-4 раза в сутки в течение 7-14 дней [4].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
или
фузидовая кислота крем, мазь для наружного применения на область высыпаний 3-4 раза в сутки в течение 7-14 дней [4-7].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
или
мупироцин, мазь для наружного применения на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней [4-8].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
или
эритромицин, мазь для наружного применения на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
или
линкомицин мазь для наружного применения на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
или
сульфатиазол серебра, крем для наружного применения на область высыпаний 1-2 раза в сутки в течение 7-14 дней [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)
Рекомендовано в случае острого воспалительного процесса, сопровождающегося эритемой, отечностью, зудом, и при наличии зудящих дерматозов, осложненных вторичной пиодермией, с целью частичного или полного регресса высыпаний назначение наружно одного из следующих глюкокортикостероидных препаратов, комбинированных с антибактериальными препаратами:
тетрациклина + триамцинолон, аэрозоль для наружного применения на область высыпаний 2-4 раза в сутки в течение 5-10 дней [4].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
или
гидрокортизон + окситетрациклин, мазь для наружного применения, аэрозоль для наружного применения на область высыпаний 1-3 раза в сутки в течение 5-10 дней [4].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
или
бетаметазон + фузидовая кислота, крем для наружного применения на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней [4].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
или
гидрокортизон + фузидовая кислота, крем на область высыпаний 3 раза в сутки в течение 7-14 дней [4].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
или
бетаметазон + гентамицин, крем, мазь на область высыпаний 1-2 раза в сутки в течение 7-14 дней [4].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендовано при распространенных, глубоких, хронических, рецидивирующих пиодермиях, при отсутствии эффекта от наружной терапии, наличии общих явлений (лихорадка, недомогание) и регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангиит), локализации глубоких пиодермий на лице с целью частичного или полного регресса высыпаний назначение одного из следующих антибактериальных препаратов системного действия [1-3]:
бензилпенициллин** внутримышечно: детям – 25000-50000 ЕД на кг массы тела в сутки, взрослым – 2000000-12000 000 ЕД в сутки. Препарат вводят каждые 4-6 часов в течение 7-10 дней [8, 9].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
или
амоксициллина тригидрат** перорально: детям в возрасте до 2 лет – 20 мг на кг массы тела в сутки, детям в возрасте от 2 до 5 лет – 125 мг 3 раза в сутки, детям в возрасте от 5 до 10 лет – 250 мг 3 раза в сутки, детям в возрасте старше 10 лет и взрослым – 500 мг 3 раза в сутки. Курс лечения 7-10 дней [4, 6, 8].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
или
амоксициллин** перорально: детям в возрасте до 3 лет – 30 мг на кг массы тела в сутки в 2-3 приема, детям в возрасте от 3 до 10 лет – 375 мг 2 раза в сутки, детям в возрасте старше 10 лет и взрослым – 500-750 мг 2 раза в сутки. Курс лечения 7-10 дней [4, 6].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
или
амоксициллин + клавулановая кислота** перорально: детям в возрасте от 3 месяцев до 1 года 2,5 мл суспензии 3 раза в сутки, детям в возрасте от 1 года до 7 лет – 5 мл суспензии 3 раза в сутки, детям в возрасте от 7 до 14 лет – 10 мл суспензии или 5 мл суспензии форте 3 раза в сутки, детям в возрасте старше 14 лет и взрослым – по 1 таблетке (250+125 мг) 3 раза в сутки или по 1 таблетке (500+125 мг) 2 раза в сутки. Курс лечения 7-10 дней [4, 6].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
или
цефалексин** перорально: детям с массой тела менее 40 кг – 25-50 мг на кг массы тела в сутки, взрослым и детям с массой тела более 40 кг – 250-500 мг 4 раза в сутки. Курс лечения 7-14 дней [4, 8, 9].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
или
цефазолин** внутримышечно или внутривенно: детям – 20-40 мг на кг массы тела в сутки, взрослым – 1 г в сутки. Частота введения 2-4 раза в сутки. Курс лечения 7-10 дней [4, 8, 9].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
или
цефаклор перорально: детям в возрасте до 6 лет 30 мг на кг массы тела в сутки в 3 приема, детям в возрасте от 6 до 10 лет – 250 мг 3 раза в сутки, детям в возрасте старше 10 лет и взрослым – 500 мг 3 раза в сутки. Курс лечения 7-10 дней [4, 8, 9].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
или
цефуроксим** перорально: детям – 125-250 мг 2 раза в сутки, взрослым – 250-500 мг 2 раза в сутки. При парентеральном введении: детям в возрасте до 3 месяцев – 30 мг на кг массы тела (суточная доза) 2-3 раза в сутки, детям в возрасте старше 3 месяцев – 60 мг на кг массы тела (суточная доза) 3-4 раза в сутки, взрослым – 750 мг-1,5 г 3 раза в сутки. Курс лечения 7-10 дней [4, 8, 9].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
или
цефотаксим внутривенно или внутримышечно: детям с массой тела менее 50 кг – 50-100 мг на кг массы тела в сутки с интервалом введения 6–8 часов, детям с массой тела более 50 кг и взрослым – 2,0-6,0 г в сутки с интервалом введения 8-12 часов. Курс лечения 5-10 дней [4, 8, 9].