Материал: KTG
Ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет
Кафедра акушерства и гинекологии ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница
Учебно-методические рекомендации
Кардиотокография плода
Ульяновск, 2011
Печатается по решению Ученого совета Института медицины, экологии и физической культуры
Ульяновский государственный университет
Резензент – Зав. кафедрой последипломного образования и семейной медицины, профессор Н.И. Кан
Учебно-методические рекомендации. Кардиотокография плода. / Авт.-сост. Трубникова Л.И.. Касымова Д.Р., Измайлова Ф.А., Жданова В.Ю.; под ред. проф. Л.И. Трубниковой. – Ульяновск: УлГУ, 2011. – 17с.
Данные учебно-методические рекомендации с подробным описанием различных вариаций кардиотокографии позволяет в практической деятельности врача достоверно оценить функциональное состояние плода.
Для врачей, клинических ординаторов и интернов, а также студентов медицинских факультетов и медицинских вузов.
2
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время практикуются два широко распространенных подхода к использованию мониторинга сердечной деятельности плода в родах. В соответствии с первым подходом мониторинг применяют у возможно большего числа женщин, а в соответствии со вторым — только у женщин групп высокого риска.
Постоянный электронный мониторинг сердечной деятельности плода позволяет получить больше информации, чем периодическое его выслушивание акушерским стетоскопом. Выслушивание в течение 1 минуты через каждые 15 минут межд у схватками в течение первого периода родов, как это должно производиться при периодической аускультации, позволяет оценивать только около 7% общей продолжительности сердечных сокращений плода. Это дает относительно немного информации о взаимосвязи между изменениями сердечного ритма плода и сокращениями матки и не позволяет качественно оценить вариабельность сердечного ритма плода.
Несмотря на то, что постоянный мониторинг сердечной деятельности плода дает существенно больше точных данных относительно частоты и ритма сердечных сокращений, интерпретация записи сердечного ритма подвержена широким вариациям. Запись кривой частоты сердечных сокращений зачастую истолковывается по-разному не только различными акушерами, но и одним и тем же специалистом в различное время. Проблема при электронном мониторинге состоит не в его возможностях получения информации, а в сложностях ее интерпретации.
3
КАРДИОТОКОГРАФИЯ.
Кардиотокография (КТГ) – метод оценки функционального состояния плода, основанный на изучении сердечного ритма и его изменений в ответ на шевеление плода или сокращения матки.
В настоящее время кардиотокография (КТГ) – ведущий метод оценки функционального состояния плода. Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ. Во время беременности применяют только непрямую КТГ.
Цель кардиомониторного наблюдения – своевременная диагностика нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы плода, что позволяет выбрать адекватную тактику лечебных мероприятий, а также оптимальные сроки родоразрешения.
Классическая кардиотокограмма представляет собой 2 кривые, совмещенные по времени. Одна из них отображает частоту сердечных сокращений плода, а другая - маточную активность. Кривая маточной активности, помимо сокращений матки, фиксирует также двигательную активность плода.
Информацию о сердечной деятельности плода получают при помощи специального ультразвукового датчика, работа которого основана на эффекте Допплера.
При исследовании ультразвуковой датчик накладывают на переднюю брюшную стенку женщины в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода и закрепляют при помощи специального ремня. Датчик считается установленным правильно, когда звуковой, световой и графический индикаторы, имеющиеся в приборе, начинают показывать стабильную сердечную деятельность плода. Наружный тензометрический датчик, с помощью которого регистрируют сократительную деятельность матки, устанавливается на переднюю брюшную стенку женщины и крепится ремнем.
Регистрацию КТГ производят в положении женщины на спине, на боку или сидя. Достоверная информация о состоянии плода при использовании данного метода
может быть получена только в III триместре беременности (с 32-33 нед.). Это обусловлено тем, что к этому сроку беременности достигает зрелости миокардиальный рефлекс и все другие функции жизнедеятельности плода, оказывающие значительное влияние на характер его сердечной деятельности. Наряду с этим, именно в данный период происходит становление цикла – активность-покой (сон) плода. Средняя продолжительность активного состояния плода составляет 50-60 мин, спокойного - 15-40 мин. Ведущим при оценке состояния плода при использовании КТГ является активный период, поскольку изменения
4
сердечной деятельности в период покоя практически аналогичны тем, которые наблюдаются при нарушении состояния плода. Поэтому с учетом соноподобного состояния плода во избежание ошибок продолжительность записи должна составлять не менее 60 мин. , особенно при использовании кардиомонитора без автоматизированной системы анализа получаемых данных.
При оценке кардиотокограммы используются следующие понятия: базальный ритм, осцилляции, вариабельность, акцелерации, децелерации.
Изучение кардиотокограммы обычно начинают с анализа основной (базальной) частоты сердцебиения. Базальный ритм - это средняя частота сердцебиения плода, сохраняющаяя неизменной в течение 10 и более минут без учета эпизодов акцелерации и децелераций. Выражается этот показатель в ударах/мин. При физиологическом состоянии плода продолжительность сердечных циклов постоянно подвержена небольшим изменениям. Это называется вариабельностью, которая отражает реактивность автономной нервной системы плода. В связи с определенной периодичностью в направлении и размере этих изменений они отражаются в осцилляциях сердечного ритма около среднего уровня.
На кардиотокограмме о вариабельности судят по отклонению от среднего уровня базальной ЧСС в виде осцилляций. Подсчет осцилляций производят за 10 минут исследования по амплитуде и частоте. Хотя, частота осцилляций важна, ее часто бывает трудно точно оценить. Поэтому обычно вариабельность описывается чаще только амплитудой осцилляций. Амплитуду осцилляций определяют по величине отклонения от базальной ЧСС, частоту – по количеству пересечений осцилляций «плавающей» линией, т.е. линией, соединяющей середины амплитуд.
В широкой клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация типов вариабельности базального ритма:
«немой» (монотонный) ритм - характеризуется низкой амплитудой (0-5 ударов/мин),
слегка ундулирующий (5-10 ударов/мин),
ундулирующий (10-25 ударов/мин),
сальтаторный или скачущий (25 и более ударов/мин).
По частоте осцилляции различают:
низкие – менее 3 ударов/мин,
умеренные – 3-6 ударов/мин
высокие – 6 ударов/мин.
Наличие немого (монотонного) и слегка ундулирующего ритма обычно свидетельствует о нарушении функционального состояния плода. Ундулирующий и сальтаторный ритмы указывают на удовлетворительное состояние плода.
При анализе кардиотокограммы важно также оценивать медленные колебания частоты сердечных сокращений – акцелерации (учащения); и децелерации (урежения). Медленные колебания частоты сердцебиения могут быть как спорадическими, так и периодическими, обусловленными сокращениями матки.
Под акцелерациями подразумевают преходящее повышение сердечного ритма на 15 ударов/мин и более, продолжительностью не менее 10 сек. Поскольку амплитуда мгновенных осцилляций меняется от 2-3 до 20 ударов/мин и более от удара к удару, то возрастание ЧСС на 15 ударов/мин в одних случаях может быть расценено как медленная акцелерация, а в других случаях – мгновенная осцилляция. В этих случаях В.Н. Демидов и соавторы (1983) рекомендуют за медленные акцелерации принимать такое изменение сердечной деятельности, когда амплитуда медленных акцелераций превышает амплитуду мгновенных осцилляций.
Децелерации представляют собой преходящие эпизоды урежения ЧСС плода на 15 ударов/мин и более продолжительностью 10 сек и более.
Различают 3 основных типа децелераций: ранние, поздние и вариабельные.
5