Материал: Vizualizatsia_serdtsa

Сцинтиграфия шунта

Диагностика шунтов слева направо основывается на использовании модифицированного метода первого пассажа индикатора. При этом интересующая область миокарда проецируется на фоне легочного поля. После быстрого введения радиоизотопа в вену большого диаметра, обычно наружную яремную вену, компьютерная система g-камеры строит кривую зависимости распределения активности изотопа в легких от времени. Обычно количество импульсов резко возрастает как только болюс введенного препарата достигает участка легких, находящегося непосредственно под регистрирующим детектором. После пика активности следует постепенное снижение ее, а затем вновь небольшое повышение, отражающее нормальную рециркуляцию изотопа и возвращение его в легкие из системного кровообращения. Наличие сброса крови слева направо проявляется преждевременным прерыванием пологого нисходящего колена вследствие раннего возвращения радиоизотопа в легкие. Компьютерный анализ находящейся под кривой зоны позволяет количественно оценить отношение легочного кровотока к системному. Таким же образом можно выявить и рассчитать величину сброса крови справа налево.

Получение изображения перфузии миокарда

Некоторые изотопы моновалентных катионов, в особенности аналог калия таллий-201, период полураспада которого составляет 72 ч, широко используют для исследования перфузии миокарда, так как их активный захват нормальными клетками миокарда прямо пропорционален интенсивности регионарного кровотока. На изображениях миокарда, получаемых вскоре после введения изотопа, области некроза, фиброза и ишемии выделяются сниженным накоплением таллия (холодные пятна). Однако после первичного накопления внутри клеток таллий-201 продолжает участвовать в обмене с изотопом, находящимся в системной циркуляции. Вследствие этого через несколько часов все жизнеспособные клетки миокарда с сохраненной функцией мембран будут содержать приблизительно одинаковое количество изотопа.

Рис.179-7 Изображение, полученное непосредственно после физической нагрузки (слева), указывает на снижение перфузии перегородки. На изображениях, полученных спустя 1 и 2 ч (в центре и справа), виден дефект наполнения, отражающий феномен перераспределения. Построенные с помощью компьютера кривые распределения активности во времени (внизу) подтверждают существенное снижение первичного накопления изотопа в перегородке по отношению к задней стенке. Через 2 ч происходит приблизительное уравнивание активности. Обозначения: П — перегородка; ЗБС — заднебоковая стенка

Сцинтиграфия с таллием-201 чаще всего используется для выявления ишемии, провоцируемой физической нагрузкой (рис. 179-7). Таллий вводят внутривенно при максимальной нагрузке, и через 5—10 мин получают изображение миокарда в нескольких проекциях. При здоровом миокарде на изображениях видно относительно гомогенное распределение активности изотопа. В то же время у больных с инфарктом или ишемией миокарда, как правило, можно обнаружить одно или несколько холодных пятен. Вследствие продолжающегося обмена таллия между жизнеспособными клетками и системным кровотоком первичные дефекты, вызванные ишемией, в течение нескольких часов заполняются, что и отмечается при регистрации повторных изображений. Однако зоны инфаркта характеризуются сохраняющимся снижением накопления изотопа. По сравнению с обычной нагрузочной электрокардиографией чувствительность сцинтиграфии с таллием, проводимой во время физической нагрузки, превышает 60 и 80 % соответственно. Немного повышается и специфичность выявления коронарной болезни сердца — от 80 до 90 %. Выполнение сцинтиграфии миокарда с таллием во время физической нагрузки наиболее целесообразно у больных с атипичными загрудинными болями, у которых результаты нагрузочной ЭКГ неинформативны или не могут быть интерпретированы вследствие блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса), гипертрофии желудочка, приема лекарственных препаратов или введения электролитов. Кроме того, этот метод следует использовать для обследования больных, не способных достичь во время выполнения теста с нагрузкой 85 % величины максимальной предсказанной частоты сердечных сокращений, а также тех, у кого высока вероятность получения ложноположительных результатов электрокардиографического исследования. Сканирование миокарда с таллием позволяет уточнить локализацию зоны ишемии, а также получить прогностически важную информацию, поскольку наличие и число дефектов перераспределения изотопа коррелирует с частотой развития сердечных приступов в будущем. Сцинтиграфию миокарда с таллием можно также использовать для диагностики ишемии во время электрической стимуляции миокарда, коронарной вазодилатации, вызванной введением дипиридамола, или в момент спонтанных болей. В то же время сканирование миокарда с таллием не позволяет дифференцировать новые и старые очаги инфаркта. Кроме того, точность диагностики острого некроза при использовании этого метода ниже, чем при исследовании активности ферментов сыворотки. Между тем изучение перфузии миокарда дает возможность получить информацию, важную для определения прогноза заболевания. Выживаемость больных с небольшими дефектами накопления выше, чем у лиц с большими дефектами. Выявление при проведении исследования с таллием во время теста с нагрузкой множественных дефектов накопления или перераспределения, или повышенного содержания изотопа в легких, отражающего транссудацию жидкости в легких вследствие высокого легочного капиллярного давления, позволяет идентифицировать больных с высоким риском постинфарктных осложнений и смертности. Компьютерная томография с использованием позитрониспускающих изотопов калиевого ряда дает возможность количественно оценить захват изотопа. Короткие периоды полураспада этих изотопов позволяют проводить повторные исследования в течение небольшого промежутка времени, что необходимо для регистрации изменений перфузии миокарда, вызванных лечебными мероприятиями.

Ультразвуковое исследование сердца плода в режиме трёхмерной визуализации

Сердце плода является наиболее труднодоступным органом для проведения ультразвукового исследования. Исследование фетального сердца в режиме двухмерной эхографии позволяет визуализировать только плоскости, доступные в результате реального сканирования, и такие факторы, как положение и двигательная активность плода могут затруднять визуализацию и соответственно эхографическую оценку анатомических структур сердца плода. Трехмерный ультразвук вошел в пренатальную эхографию относительно недавно, но уже сегодня трехмерные технологии широко применяются в диагностике врожденных пороков сердца. Такие возможности объемного исследования, как одновременная визуализация анатомических структур сердца на трех взаимно перпендикулярных плоскостях, построение множества кардиальных сечений, порой трудно- или недоступных в двухмерном режиме, из одного объемного изображения, не требующее навыков владения датчиком, возможности проведения объемного анализа в режиме off-line дают ряд преимуществ трехмерной ультразвуковой визуализации и позволили ей занять свое место в пренатальной эхокардиографии. В настоящее время существует ряд трехмерных технологий, разработанных компанией MEDISON CO, LtD, которые активно применяются для оценки кардиальной анатомии плода. Это:

• 3D мультипланарное изображение (3D multiplanar imaging);

• 3D поверхностная реконструкция (3D rendering imaging);

• 3D расширенное изображение (3D eXtended Imaging or 3D XI);

• Spatial-Temporal Image Correlation (STIC) .

Трехмерный ультразвук позволяет получать множество ультразвуковых сечений из объемного изображения сердца от стандартных поперечных, сагиттальных и коронарных сечений до специфических косых, "выкроенных" для визуализации и оценки определенных кардиальных структур. Однако менее опытные в трехмерной эхографической визуализации специалисты считают пространственную и анатомическую ориентацию в процессе объемного анализа сердца плода несколько сложной.Трехмерное эхографическое исследование сердца плода, как и любое трехмерное исследование, начинается со сканирования сердца в режиме стандартного двухмерного ультразвукового изображения, необходимого для оптимизации ультразвукового изображения сердца плода, поиска оптимального эхо-доступа на уровне которого будет "взят" объем. Необходимо отметить, что левая и правая стороны плода должны быть дифференцированы на данном этапе в режиме реального времени, так как определение левой стороны плода при последующем анализе объема сердца по расположению желудка на верхнем этаже брюшной полости не всегда может быть достоверным. При таких врожденных аномалиях развития плода, как situs inversus или интестинальная мальротация, желудок плода может располагаться справа, а это может привести к дезориентации сторон плода во время ретроспективного объемного анализа, основанного на пространственной ориентации трехмерного изображения.

Ультразвуковой доступ

"Взятие" объема осуществляется на уровне строго поперечного среза грудной клетки плода с визуализацией 4-камерного среза сердца; ребра должны визуализироваться в виде "единого" ребра, как и при двухмерном исследовании. Оптимальным является положение сердца плода, когда ультразвуковой луч перпендикулярен межжелудочковой перегородке; такое изображение является доступным при положении позвоночника от 4 до 7 ч.

Угол трехмерного сканирования, Volume angle

Угол "взмаха" сканирующей поверхности при "взятии" объема, от величины которого зависит ширина ультразвукового изображения на B-плане, настраивается в зависимости от срока гестации, с ростом которого увеличиваются и размеры сердца плода. При объемном исследовании сердца плода в I триместре беременности мы рекомендуем устанавливать величину Volume angle на уровне 20°, во II триместре - на уровне 25-40°.

Окно интереса, ROI box

Окно интереса должно быть оптимально минимальным. Чем меньше площадь "забираемого" объема, определяемого размером окна интереса, тем выше качество трехмерного изображения, к тому же частота кадров в секунду при работе со STIC объемами изменяется в зависимости от его размеров. Устанавливайте окно интереса по наружному краю реберной дуги. После непосредственно "взятия" объема трехмерное изображение сохраняется в базе данных, из которой оно может быть извлечено для последующего анализа.

Мультипланарный режим, Multiplanar Imaging

Это стандартный трехмерный режим, в котором анатомические структуры сердца плода представлены на трех взаимно перпендикулярных плоскостях: А-, В- и С-планах.

Сердце плода в режиме мультипланарной визуализации. А-, В-, С-планы. Курсор расположен на уровне грудного отдела аорты на всех трех плоскостях.

С ердце плода в режиме мультипланарной визуализации. Стандартизированное положение объемного изображения сердца соответственно трем ортогональным плоскостям тела плода. Курсор расположен на уровне нисходящей аорты (Ао) на А-, В- и С-планах (зеленая стрелка). А-план: 4-камерное сечение сердца плода; В-план: сечение через артериальный проток (АртПр), так называемая "протоковая дуга"; С-план: нисходящая аорта в ее коронарном сечении, строго вертикальное положение. На А-плане виртуальная ось Y в виде зеленой пунктирной линии проходит через анатомичеcкие маркеры "протоковой дуги": аорту и место прикрепления листка септального клапана к межжелудочковой перегородке.

ПрЖ - правый желудочек;

ЛСт - легочный ствол, визуализируется легочный клапан;

Прав, Лев - правая и левая сторона плода;

Голов - головной конец плода (совместить пунктирную линию с точками на рис.).

Сердце плода в мультипланарном режиме. Курсор расположен на уровне аортального клапана (светлая стрелка) на всех трех плоскостях.

А-план: 5-камерное сечение сердца плода с визуализацией левого выходного тракта (ЛвВТ).

В-план: "базальный" короткий срез на уровне правого выходного тракта (ПрВТ).

С-план: ЛвВТ в коронарной проекции сердца.

Ао - корень аорты в поперечном сечении;

Прав, Лев - правая и левая сторона плода.

а - на С-плане курсор (зеленая стрелка) расположен в нижних отделах нисходящей аорты на уровне "верхнего живота". Такое положение курсора позволяет визуализировать поперечный срез на уровне желудка плода (светлая стрелка) на А-плане. Желудок расположен слева; б - на С-плане курсор (зеленая стрелка) смещен вдоль нисходящей аорты вверх по направлению к голове и шее плода. Такое положение курсора позволяет визуализировать сердце плода на уровне поперечного 4-камерного сечения на А-плане; в - последовательное смещение курсора (зеленая стрелка) на С-плане вдоль нисходящей аорты вверх по направлению к головному концу плода "приносит" поперечный 5-камерный кардиальный срез, позволяющий визуализировать корень аорты (светлая стрелка), на А-плане; г - последующее смещение курсора (зеленая стрелка) на С-плане вдоль нисходящей аорты вверх по направлению к головному концу плода позволяет визуализировать поперечный срез на уровне легочного ствола и его бифуркации на правую и левую легочные артерии; д - последующее смещение курсора (зеленая стрелка) на С-плане вдоль нисходящей аорты вверх по направлению к головному концу плода "приносит" верхний поперечный медиастинальный срез на уровне трех основных сосудов и трахеи на А-плане. ЛСт - легочный ствол; Ао - аорта; ВПВ - верхняя полая вена; Прав, Лев - правая и левая сторона плода.

Трехмерное ультразвуковое исследование сердца плода позволяет осуществлять комплексную оценку кардиальной анатомии плода из одного объемного изображения сердца. Знание алгоритма исследования позволяет строить диагностически информативные сечения сердца, необходимые для осуществления как скринингового исследования, базирующегося на визуализации 4-камерного сердца, левого и правого выходных трактов, так и расширенного эхографического исследования сердца плода, включающего дополнительные кардиальные сечения, такие как поперечные срезы на уровне 5-камерного сердца, трех основных сосудов и трахеи и сагиттальные срезы через дугу аорты, артериальный проток и венозное соединение, делая данный метод исследования сердца плода менее зависимым от опыта исследователя.