Материал: АА- и AL- амилоидоз

Разработчик:

Научное общество нефрологов России,

Ассоциация нефрологов России

Клинические рекомендации

«Диагностика и лечение АА-и AL-амилоидоза»

«Утверждено»

18 декабря 2014 г.

2014 г. Москва

Рабочая группа:

Лысенко Л.В. – профессор кафедры внутренних, профессиональных  заболеваний и пульмонологии  МПФ  ГБОУ ПВО Первый  МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессор

Рамеев В.В. – ассистент кафедры внутренних, профессиональных  заболеваний и пульмонологии  МПФ  ГБОУ ПВО Первый  МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н.

Срок пересмотра рекомендаций: 2019 г.

Сокращения

ИЛ-1 – интерлейкин 1

ЛС – лекарственное средство

ФНО-α – фактор некроза опухоли α

ХБП – хроническая болезнь почек

ХПН – хроническая почечная недостаточность

СD20 – основной иммунофенотипический маркер В-лимфоцитов

CD34 – основной иммунофенотипический маркер гемопоэтических родоначальных клеток

hsCRP – «С»-реактивный белок, определенный высокочувствительным методом

NT-proBNP – N-концевой пробелок мозгового натрийуретического фактора

TRAPS – аутовоспалительный периодический синдром, обусловленный наследственной аномалией рецептора к фактору некроза опухоли α

Оглавление

Введение……………………………………………………………………………………………………5

Клинические рекомендации по морфологической диагностике амилоидоза………………7

Этиология и патогенез……………………………………………………………………………………7

Классификация…………………………………………………………………………………………….8

Рекомендации по морфологическому дифференцированию типов амилоидоза………….10

Рекомендации по определению факторов риска и скрининговому

обследованию ………………………………………………………………………………………….12

Клинические проявления амилоидоза…………………………………………………………………14

Рекомендации по диагностике амилоидоза органов…………………………………………….19

Лечение………………………………………………………………………………………………………24

Рекомендации по лечению АА-амилоидоза………………………………………………………..25

Рекомендации по лечению AL-амилоидоза………………………………………………………..28

Литература…………………………………………………………………………………………………..30

Амилоидоз – группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях и органах фибриллярного гликопротеида амилоида.

Отличительным свойством амилоида по сравнению с другими фибриллярными протеидами стромы является способность к двойному лучепреломлению в сочетании с дихроизмом, что проявляется свечением в поляризованном свете предварительно окрашенных конго-красным препаратов амилоида с изменением красного цвета конгофильных амилоидных отложений на яблочно-зеленый (дихроизм). Это свойство свидетельствует о высокой упорядоченности структуры амилоида, подобно коллагену, который также обладает свойством двойного лучепреломления, однако коллаген не способен к дихроизму. Уникальные свойства амилоида связаны с обилием участков кросс--складчатой конформации в составе амилоидной фибриллы. Окраска тиофлавином Т, при которой определяют светло­ зеленую флюоресценцию, более чувствительна, чем окраска конго-красным но менее специфична, поэтому рекомендуют применять оба этих метода для более точной диагностики амилоидоза.

Наиболее часто для гистологического подтверждения системного амилоидоза проводят биопсию слизистой оболочки прямой кишки, почки, печени. Биопсия слизистого и подслизистого слоев прямой кишки позволяет выявить амилоид у 70% больных, а биопсия почки - практически в 100% случаев. Простой и безопасной диагностической процедурой считают аспирационную биопсию подкожной жировой клетчатки, при которой выявляют амилоид AL типа в 80% случаев (см.ниже). К преимуществам этой процедуры, кроме информативности, относят также редкость развития кровотечений, что позволяет использовать этот метод у больных с нарушениями свертывания крови (больные первичным AL-амилоидозом нередко имеют дефицит Х фактора свертывания, при котором могут развиться геморрагии).

При подозрении на AL тип амилоидоза рекомендуют производить трепанобиопсию костного мозга. Подсчёт плазматических клеток и окраска пунктата на амилоид позволяют не только диагностировать амилоидоз, но и дифференциовать первичный и ассоциированный с миеломой варианты AL-амилоидоза. Положительный результат исследования костного мозга на амилоид отмечают у 60% больных этим типом амилоидоза.

У пациентов с синдромом запястного канала исследованию на амилоид необходимо подвергать ткань, удаленную при операции декомпрессии запястного канала.

Клинические рекомендации:

1. Диагностика амилоидоза с учетом клинической картины основывается на результатах морфологического исследования

2. С целью выявления амилоида необходимо окрашивание препаратов ткани красителем конго красный и последующей микроскопией в поляризованном свете.

3. Окончательный диагноз амилоидоза устанавливают при выявлении конгофильных масс, обладающих способностью к яблочно-зеленому или желтоватому свечению в поляризованном свете.

4. Для более точной диагностики амилоидоза применяют также метод окраски тиофлафином Т, который дает светло-зеленое свечение амилоида.

5. При системном амилоидозе результативна биопсия прямой или двенадцатиперстной кишки (с захватом подслизистого слоя). Наиболее эффективна биопсия пораженного органа.

Этиология и патогенез

В настоящее время амилоидоз рассматривают как полиэтиологический процесс, учитывая многочисленность молекулярных механизмов амилоидогенеза. Чаще всего основным фактором амилоидогенеза является образование в большом количестве нестабильных белков-предшественников, образующих агрегаты с образованием амилоидной фибриллы. При этом основное значение придают амилоидогенности основного белка-предшественника амилоида, специфичного для каждой формы амилоидоза. Амилоидогенность определяется изменениями в первичной структуре белков-предшественников, закрепленными в генетическом коде, или приобретенными в течение жизни. Для реализации амилоидогенного потенциала белка-предшественника необходимо воздействие ряда факторов, таких как воспаление, возраст, физико-химические условия in situ.

Так, у человека и животных при воспалительных процессах, опухолях количество SAA повышается во много раз. Развитие амилоидоза только у части больных объясняют циркуляцией у них в крови амилоидогенных изоформ SAA.

При формировании в костном мозге патологического клона плазматических клеток в крови и, нередко, в моче в большом количестве могут выявляться аномальные моноклональные амилоидогенные иммуноглобулины, что может приводить к другому варианту амилоидоза.

Классификация

Международная классификация болезней 10-го пересмотра базируется на клиническом принципе и не учитывает особенности патогенеза различных форм амилоидоза (табл.1). По этой причине классификация МКБ-10 нередко не позволяет обосновать адекватное лечение.

Таблица 1. Классификация амилоидоза по МКБ-10

В основу современной классификации амилоидоза (ВОЗ, 2003) положен принцип специфичности основного фибриллярного белка амилоида (в настоящее время известно более 20 таких белков). Согласно этой классификации вначале приводится тип амилоида, указывается известный белок-предшественник и уже потом клинические формы амилоидоза с перечислением преимущественных органов-мишеней. Во всех названиях типов амилоида первой буквой является прописная буква А, означающая слово «амилоид», за ней следует обозначение конкретного фибриллярного белка амилоида - А (амилоидный А-протеин), L (легкие цепи иммуноглобулинов), TTR (транстиретин), 2М (2-микроглобулин), В (В-протеин), IAPP (островковый амилоидный полипептид). Используют также производные наименования – иммуноглобулиновый амилоидоз (AL), транстиретиновый (ATTR) и др. (табл.2)

С клинических позиций амилоидоз разделяют на системные (генерализованные) и локальные формы. Для системных форм характерно вовлечение многих органов и систем организма и прогрессирующее течение. Для лечения системного амилоидоза используют специфические лекарственные методы антиамилоидной терапии. Для лечения локальных форм амилоидоза применяют в основном методы коррекции дисфункции вовлеченного органа, используемые врачами узких специальностей. Так, при системном AL-амилоидозе применяют химиотерапию, а при локальном AL-амилоидозе гортани массы амилоида удаляют хирургическими методами, применяемыми в оторинолярингологии.

Среди преимущественно системных форм амилоидоза наиболее распространенными на территории России являются AL-, АА-, АТТR- и А₂М(диализный)-амилоидоз (табл.2).

Таблица 2 Современная классификация амилоидоза (ВОЗ)

Современная морфологическая диагностика амилоидоза предусматривает не только обнаружение, но и обязательное типирование амилоида, поскольку тип амилоида определяет терапевтическую тактику.

Для типирования часто применяют пробу с перманганатом калия. При обработке окрашенных конго-красным препаратов 5% раствором перманганата калия АА тип амилоида теряет окраску и утрачивает свойство двойного лучепреломления, тогда как AL тип амилоида сохраняет их. Использование щелочного гуанидина позволяет более точно дифференцировать АА и AL типы амилоидоза: после добавления щелочного гуанидина АА-амилоид быстро теряет конгофилию, в то время как конгофилия AL-амилоида длительно сохраняется. Однако окрасочные методы не всегда позволяют установить тип амилоида.

Наиболее эффективным методом типирования амилоида служит иммуногистохимическое исследование с применением антисывороток к основным типам амилоидного белка (специфические антитела против АА белка, легких цепей иммуноглобулинов, транстиретина и β₂-микроглобулина). Однако иммуногистохимической исследоване не обладает абсолютной эффективностью и в редких случаях целесообразно применение методов протеомного анализа амилоида.

Клинические рекомендации:

6. В дифференциальном диагнозе АА-амилоидоза от AL и ATTR используют окрасочные методы при тщательном учете клинических предпосылок разных типов амилоидоза.

7. Наиболее эффективным методом типирования является иммуногистохимическое исследование. Поскольку некоторые антисыворотки могут давать перекрестные реакции с разными типами амилоида, исследование целесообразно проводить с панелью антисывороток. Для неспециализированных терапевтических и нефрологических стационаров рекомендуется применение панели антисывороток к SAA, разным типам тяжелых цепей иммуноглобулинов, легким цепям иммуноглобулинов лямбда и каппа-типов, транстиретину. Важно также использовать антисыворотки к фибриногену.

АА-амилоидоз чаще всего развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, а также при хронических нагноениях, туберкулезе, аутовоспалительных наследственных периодических лихорадках, в т.ч. периодической болезни (средиземноморской лихорадке – заболевании с рецессивным типом наследования, характеризующимся рецидивирующими болями в животе, грудной клетке, суставах с развитием у 40% больных амилоидоза; наблюдается у лиц-выходцев из района Средиземного моря, на территории бывшего СССР – среди армян и евреев), синдроме Макла-Уэлса (семейная нефропатия с крапивницей и глухотой). АА-амилоид образуется из сывороточного предшественника SAA - острофазового белка, продуцируемого в значительных количествах в ответ на воспаление. По этой причине АА-амилоидоз называют также реактивным или вторичным. Любое хроническое воспалительное заболевание, сопровождающееся активацией маркеров острой фазы воспаления, может рассматриваться как фактор риска АА-амилоидоза. Среди маркеров острой фазы воспаления наиболее практически приемлемым показателем является уровень "С"-реактивного белка, продукция которого коррелирует с продукцией SAA. Однако для оценки риска амилоидоза и интенсивности образования амилоида предпочтительно определять уровень SAA. Убедительным показателем хронического характера воспаления является также анемия хронических заболеваний, для диагностики которой важно выявить избыточный уровень ферритина крови. Поскольку SAA активно продуцируется синовиальной оболочкой суставов, дополнительным фактором риска амилоидоза является манифестация воспалительного заболевания суставным синдромом.

Все клинические формы AL-амилоидоза обусловлены единым этиологическим фактором – В-лимфоцитарной дискразией, характеризующейся формированием аномального клона плазматических или В-клеток в костном мозге, который продуцирует иммуноглобулины, обладающие амилоидогенностью. Относительно более доброкачественная при первичном AL-амилоидозе плазмоклеточная дискразия при В-гемобластозах (множественная миелома, болезнь Вальденстрема и др.) обладает признаками злокачественной опухоли. Аномальный амилоидогенный клон плазматических клеток может формироваться также из плазмоцитов, локализующихся вне костного мозга, в этом случае может развиваться локальный амилоидоз, наиболее известны локальные формы AL-амилоидоза – амилоидоз трахеи, бронхов и гортани, а также мочевого пузыря. Предшественниками AL-амилоида служат легкие цепи (light chains) моноклонального иммуноглобулина, чаще , реже -типов. Таким образом, выявление плазмаклеточной дискразии необходимо для диагностики AL-амилоидоза, но также с целью оценки его риска и дифференциального диагноза. Поскольку для AL-амилоидоза характерны олигосекреторные моноклональные гаммапатии, необходимо применение высокочувствительных методов определения моноклональных иммуноглобулинов. В последние годы получены данные о высокой распространенности олигосекреторных моноклональных гаммапатий среди лиц старше 50 лет, которые обозначают как моноклональные гаммапатии неясного значения

Клинические рекомендации: