Абсцесс легкого. Клиника

1. Абсцесс легкого

Абсцесс легкого — это ограниченный очаг воспаления легочной ткани с ее распадом и образованием полости, заполненной гноем. Попадание бактерий в легкие ведет к развитию воспалительного процесса. Снижение защитных сил организма (например, переохлаждение, прием алкоголя, иммунодефицит), нарушение кровообращения в участке воспаления, а также закупорка бронха (например, пробкой вязкой мокроты, инородным телом) с задержкой оттока гнойной мокроты способствуют гибели участка легочной ткани, ее распаду. Распавшаяся легочная ткань представляет собой гнойные массы, которые отграничены от окружающих участков легкого капсулой. Так формируется абсцесс легкого. Через некоторое время капсула абсцесса прорывается, гнойные массы выходят в бронхи и откашливаются. Полость абсцесса спадается (сжимается) с образованием на этом месте рубца или участка уплотнения легочной ткани.

Главная причина абсцедирования – воспаление легких

Симптомы абсцесса легкого

До прорыва абсцесса:

-высокая температура тела (38-40° С);

-ознобы;

-повышенная потливость;

-сухой кашель;

-одышка;

-боль, чувство распирания в грудной клетке на стороне поражения;

-снижение аппетита;

-головные боли;

-общая слабость.

Выделяется 2 слойная мокрота.

После прорыва абсцесса:

-кашель с выделением большого количества мокроты (от 200 до 1000 мл);

-мокрота имеет темный цвет и резкий неприятный запах;

Мокрота делиться на 3 слоя: 

1 верхний - пена

2 средний - серозная жидкость

3 нижний - тканевой детрит (погибшие ткани и лейкоциты);

-снижение температуры тела;

-улучшение общего состояния пациента.

Классификация абсцессов легкого 

• По этиологии: стафилококковые, пневмококковые, колибациллярные, анаэробные и др., смешанные. 

• По происхождению: постпневмонические, аспирационные, ретростенотические, метастатические, инфарктные, посттравматические. 

• По клиническому течению: острые, хронические, осложненные (эмпиема плевры, пиопневмоторакс). 

• По локализации: правосторонние, левосторонние, верхушечные, базальные, центральные, одиночные, множественные, двусторонние.

Формы

В зависимости от причины возникновения абсцесса легкого он может быть:

-первичным – развивается после травматических повреждений грудной клетки (ушиб, проникающее ранение);

-вторичным – возникает на фоне уже имеющейся патологии дыхательной системы (например, как осложнение пневмонии (воспаление легких), при закупорке бронха опухолью или инородным телом).

По расположению в легком абсцесс может быть:

-центральным;

-периферическим (располагается ближе к краям легкого).

По длительности течения абсцесс легкого может быть:

-острым (менее 6 недель) – как правило, заканчивается выздоровлением;

-хроническим (более 6 недель) – характеризуется чередованием периодов ремиссии (отсутствие

-проявлений заболевания) и обострения (возобновление инфекционного процесса с типичными клиническими признаками абсцесса легкого).

По течению заболевания различают:

-легкое течение – клинические проявления (кашель, одышка, повышение температуры тела)

-выражены не резко;

-среднетяжелое течение – характеризуется умеренной выраженностью симптомов;

-тяжелое течение – резко выражены все симптомы заболевания, возможно наличие осложнений.

Причины

Абсцесс легкого является инфекционным процессом и вызывается бактериями или грибами. Наиболее часто причиной абсцесса легкого служат бактероиды, золотистый стафилококк, стрептококк, клебсиелла, синегнойная палочка, пневмококк, грибы, а также смешанная флора. Микроорганизмы попадают в легкое через бронх или с током крови из имеющихся в организме очагов инфекции.Обычно абсцессы развиваются:

-как осложнение пневмонии (воспаление легких);

-при закупорке бронха (опухолью, инородным телом) и нарушении проходимости по нему, что ведет к застаиванию слизи в нижних отделах и присоединению инфекции;

-при попадании в дыхательные пути желудочного содержимого;

-на фоне сепсиса (тяжелое инфекционное заболевание, обусловленное попаданием микроорганизмов в кровь и характеризующееся развитием гнойных воспалительных очагов в различных органах).

Глистная инвазия - личинки могут заблудиться в ткани легкого.

Травма - ушиб легкого.

Опухоль легкого в стадии распада.

Туберкулез легкого - это частный случай абсцесса лёгкого.

Предрасполагающие факторы:

-курение;

-употребление алкоголя;

-переохлаждение;

-нарушения со стороны иммунной системы (снижение защитных сил организма);

-наличие хронических заболеваний дыхательной системы (например, хронический бронхит – воспаление бронхов);

-грипп.

Диагностика

Стандартная медицинская инструкция предполагает проведение:

• беседы, сбора жалоб и анамнеза;

• клинического осмотра;

• пальпации и перкуссии грудной клетки;

• аускультации легких;

• лабораторных тестов:

• ОАК;

• ОАМ;

• биохимия крови;

• общее исследование и бактериоскопия мокроты;

• инструментальных тестов:

• R-графия;

• по показаниям – КТ, МРТ;

• спирография;

• пикфлуометрия;

• бронхоскопия.

-Сбор жалоб (повышение температуры тела, ознобы, одышка, кашель, сначала сухой, потом с большим количеством мокроты с неприятным запахом, общая слабость).

-Сбор анамнеза (истории развития) заболевания – выяснение обстоятельств возникновения болезни (например, ухудшение на фоне пневмонии (воспаление легких), после переохлаждения).

-Общий осмотр (осмотр кожных покровов, грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа).

-Общий анализ крови – обнаруживает признаки воспаления (увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов)).

-Биохимический анализ крови – обнаруживает признаки воспаления (снижение уровня общего белка и альбуминов, увеличение гамма-глобулинов, фибриногена, С-реактивного белка).

Общий анализ мокроты проводится с целью выявления в ней:

• волокон эластина;

• атипичных клеток;

• микобактерий туберкулеза;

• жирных кислот;

• гематоидина.

Бактериоскопия выделяемого гноя позволяет выявить возбудителя инфекции и определить его чувствительность к антибиотикам, что значительно облегчит дальнейшее лечение заболевания.

-Анализ мокроты на предмет выявления возбудителей и их чувствительности к антибиотикам.

-Рентгенография органов грудной клетки – позволяет обнаружить абсцесс.

-Компьютерная томография (КТ) – позволяет более детально определить характер изменений в легких при недостаточно ясных данных рентгенографии.

-Фибробронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть дыхательные пути и имеющиеся в них патологические образования изнутри с помощью специального аппарата (бронхоскоп), вводимого в бронхи.

Лечение абсцесса легкого

-Гигиена дыхательных путей – направлена на удаление гнойной мокроты: постуральный дренаж — использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты (как правило, мокрота лучше отходит в положении на противоположном расположению абсцесса боку);

-вибрационный массаж грудной клетки;

-дыхательная гимнастика;

-санационная бронхоскопия – удаление мокроты с помощью специального аппарата, вводимого в бронхиальное дерево, с введением в полость абсцесса муколитиков (средств, разжижающих вязкую мокроту), антибиотиков и антисептиков.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз абсцесса легкого проводится с заболеваниями, которые могут привести к формированию полостей в тканях дыхательной системы:

• туберкулезом;

• онкопатологией;

• кистозными образованиями;

• бронхоэктазией;

• аспергиллезом;

• острой деструктивной пневмонией;

• инфарктом легкого.

В отличие от абсцесса, туберкулезные инфильтраты сопровождаются менее выраженной клинической картиной, отсутствием гнилостного запаха у мокроты. Важные рентгенологические признаки, указывающие на инфицирование МБТ – отсутствие горизонтального уровня жидкости и свежие очаги отсева неподалеку от инфильтрата.

Кроме того, возможно обнаружение в анализе мокроты палочки Коха – возбудителя специфической инфекции.

Очаговый туберкулез на рентгенограмме имеет очаги отсева и дорожку к корням легкого

А как определить, что именно у пациента, рак легкого или абсцесс? Во время дифференциальной диагностики этих заболеваний обращают внимание на то, что первый чаще встречается у пожилых пациентов (старше 50-60 лет), характеризуется бессимптомным течением и практически полным отсутствием мокроты.

Рентгенологически раковая опухоль определяется как бесформенное бугристое затемнение с просветлением в центре. Микроскопия мокроты или бронхиальных смывов позволяет обнаружить в биоматериале атипичные клетки.

Раковая опухоль на рентгене имеет нечеткие края

Тактику терапии заболевания определяют особенности его течения. Она сможет осуществляться как консервативным, так и хирургическим методом. Однако в любом случае лечение абсцесса легкого проводится в стационаре (обычно в пульмонологическом отделении).

Консервативная терапия заключается в:

• соблюдении постельного режима;

• регулярном придании телу одного из дренирующих положений (см. фото);

• приеме противомикробных средств;

• иммунотерапии;

• по показаниям назначают антистафилококковый гамма-глобулин.

Дренирующие положения тела

Обратите внимание! Прием антибиотиков при легочном абсцедировании должен быть начат незамедлительно. Как правило, сначала назначают один из препаратов широкого спектра действия. После получения результатов чувствительности возбудителя к АБ план лечения может быть скорректирован.

В случае, если естественное дренирование осуществляется с трудом, больному показано проведение бронхоальвеолярного лаважа – лечебной бронхоскопии с аспирацией полостей распада и промыванием их растворами антисептиков. Также возможно введение непосредственно в гнойную полость противомикробных препаратов.

Методика бронхоальвеолярного лаважа

При неэффективности консервативного лечения, а также при развитии осложнений проводится операция – резекция легкого, то есть иссечение абсцесса вместе с расположенной рядом тканью.

Медикаментозная терапия:

-антибиотики – основные препараты для лечения абсцесса. Вводятся внутривенно для обеспечения лучшего попадания внутрь абсцесса;

-антисептики;

-муколитики — средства, разжижающие вязкую мокроту;

отхаркивающие средства – улучшают отхождение мокроты;

-дезинтоксикационные средства – направлены на устранение интоксикации организма и нормализацию работы всех органов и систем;

-иммуномодуляторы (средства, стимулирующие иммунную систему организма) – в период ремиссии;

-кислородотерапия – ингаляции кислорода с помощью специального аппарата.

Хирургическое лечение:

Смотри 2 главу.

Осложнения и последствия

Частые Переход острого в хронический абсцесс. Переход процесса на противоположную сторону. Эмпиема плевры и пиопневмоторакс. Кровохарканье. Редкие Тромбозы лёгочных вен и артерий. Формирование диффузных пневмоний. Сепсис. Формирование абсцессов в других органах (печень, почки, селезёнка, оболочки и ткань головного мозга).

1.1. Хирургическое лечение.

2. Хирургическое лечение

Хирургические подходы к лечению Когда, при каких условиях и какие виды хирургического лечения показаны? 

Дренирование полости абсцесса – малоинвазивный метод. Через грудную клетку входят в полость абсцесса и устанавливают «дренаж» (трубку), по нему и будет осуществляться отток гнойного содержимого. Через дренаж полость абсцесса промывают антисептическими препаратами. Дренаж удаляют при прекращении гнойного отделяемого, нормализации температуры. Условия, при которых назначается процедура: — абсцесс не опорожняется через бронх, — абсцесс больших размеров (больше 5 см); 

Условия, при которых назначается процедура: — абсцесс не опорожняется через бронх, — абсцесс больших размеров (больше 5 см);

Пункционный метод – проводят пункцию иглой через грудную клетку, опорожняют абсцесс, промывают антисептиками. Процедуру выполняют ежедневно до того момента, пока содержимое абсцесса не станет серозным (без гноя). 

Дренирование при помощи фибробронхоскопа. Процедуру проводят под рентген-контролем. Вводят аппарат через главный бронх и двигаются по направлению к абсцессу, затем абсцесс прокалывают, по дренирующему бронху начинает выделяться гной, полость абсцесса промывают антисептиками несколько раз. Процедуру можно повторить через 1 – 2 дня. 

Торакоабсцессостомия – вскрытие полости абсцесса. Делается разрез в проекции лёгочного абсцесса, резецируется (удаляется) часть ребра, промывают абсцесс антисептиком и устанавливают стому для введения мазей и растворов, все поврежденные ткани ушиваются специальными иглами, которые не травмируют лёгочную ткань. Такой вид операции показан ослабленным больным, которые не перенесут более обширное вмешательство. 

Резекция лёгкого. Серьёзное вмешательство. Могут удаляться доли лёгкого или лёгкое полностью. В острый период такую операцию стараются не проводить из-за высокой смертности и осложнений. Проводят торакоабсцессостомию. 

Показания к резекции (удалению) лёгкого: кровотечения, множественные абсцессы неподдающиеся консервативным методам, быстро развивающаяся гангрена с неэффективным лечением до 10 дней.

1.2. Прогноз абсцесса легкого

3. Прогноз абсцесса легкого

Каков прогноз для пациента при диагнозе абсцесс лёгкого.

 У 1/3 больных наступает полное выздоровление. 

Почти у половины исчезают все симптомы заболевания, но остаются изменения на рентгенограммах, такой вид выздоровления называют клиническим.

У небольшого количества пациентов (менее 5%) наблюдается улучшение, некоторые симптомы и изменения на рентгенограмме сохраняются, в этом случае абсцесс переходит в хроническую форму. 

Смертельные исходы при данной патологии случаются, но в небольшом количестве, как правило, это запущенные случаи или лица с тяжёлым иммунодефицитом. 

При гангрене лёгкого смертность очень высока — до 50% случаев.