Объем опер-го вмеш-ва: если разрыв небольшой,линейный,произошел недавно,опасность инфиц-я невелика- ушивание разреза. При обширных разрывах с размозжением тк-й и наличием инф-й-экстирпация матки (уд-ся и тело и ш/м)-из лекции
Экстренная операция –кесарево сечение, экстирпация матки без придатков. В предоперационную подготовку включить токолитическую терапию (портусестен 0,05 + 500 мл 5% глюкозы), лечение в/утробной гипоксии плода (триада Николаева глюкоза 40%-20,0 + аскорбинка 5%-5,0 + кордиамин 1 мл).
З А Д А Ч А № 24
На третьи сутки после родов родильница 32 лет предъявляет жалобы на боли внизу живота, озноб, головную боль, повышение температуры тела до 39 °С. В родах в связи с частичным плотным прикреплением плаценты произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. В анамнезе одни роды и два искусственных аборта, хронический пиелонефрит. Молочные железы умеренно нагрубшие.
Решение:
I. Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь? Послеродовый эндометрит. Поздний послеродовый период (3 сутки после родов). Хронический пиелонефрит. ОАА 2 аборта.
II. Тактика ведения:
1) Обследование:ОАК, трансвагинальное УЗИ, бак посев с определением чувствительности к а/б.
2) Антибиотикотерапия: цефазол 2 мл в/м 2 р/д; метрогил 5%-5 мл в/в кап.
3) Дезинтоксикация: солевые р-ры,глюкоза 5%-400 мл, аскорбинка 5%-5мл в/в кап.
4) Десенсибилизация и обезболивание: аналгин 50%-1мл, димедрол 1%-1мл в/м 2 р/д
Транексам-профил.ДВС.
5) При плохой сократимости матки –утеротоник. Окситоцин
6)перелив.белковых преп – альбумин,плазма.
7) иммуномодуляторы , витамины.
З А Д А Ч А № 25
Роженица находится в третьем периоде родов, 10 минут назад родился плод массой 4000 г. Внезапно появились обильные кровянистые выделения из половых путей, признаки отделения плаценты отсутствуют.
Решение:
I. Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь? Беременность 1, 39-40 нед. 3 период родов. Частичное или плотное прикрепление плаценты.
II. Тактика ведения: Окситоцин 1 мл в шейку матки. Если нет признаков отделения плаценты, то наркоз и ручное отделение плаценты (если плотное прикрепление (placenta adhaerens), то отделить, если истинное ее приращение (accretio placentae), то оперативно (надвлагалищная ампутация/экстирпация матки без придатков).
З А Д А Ч А № 26
На консультацию к терапевту направлена беременная 29 лет с жалобами на слабость, повышенную утомляемость. В анамнезе одни срочные роды без осложнений около года назад. При осмотре кожные покровы бледные, пульс 82 уд/мин, АД 120/80 мм рт ст, матка увеличена до 24 недель беременности. При исследовании периферической крови Hb - 92 г/л, цветовой показатель 0,8, ретикулоциты 12‰.
Решение:
I. Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь? Беременность 2, 24 недели. ЖДА, 1 степени.
II. Тактика ведения: амбулаторное лечение в ЖК. Назначение: сорбифер дурулес N30, по1 таб. 2 р/д. Курс лечения 3-6 месяцев. Препараты выбора: ферроплекс, феррум-лек, феррокаль 2 таб 3 раза.
Увеличение потребности материнского организма в железе наблюдается со II триместра беременности. Всасывание железа, поступающего с пищей, в основном происходит в 12-перстной кишке. Достоверный диагноз железодефицитной анемии во время беременности устанавливают на основании изучения морфологии периферической крови. ЖДА во время беременности может быть обусловлена физиологического увеличения потребности организма в железе; недостатка витаминов и железа в продуктах питания; небольших интервалов между родами; хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта беременной.
З А Д А Ч А № 27
Первородящая 23 лет доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом после припадка эклампсии, который произошел дома. Беременность 37-38 недель, состояние тяжелое, сознание заторможено. Кожные покровы бледные, отмечаются выраженные отеки ног, АД 150/100 мм рт ст, пульс 98 уд/мин.
Решение:
I. Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь? Беременность 1, 37-38 нед. Эклампсия беременных.
II. Тактика ведения: Экстренная госпитализация в родильное отделение. Лечение совместно с реаниматологом в ОРИТ.
1) обследование (ОАК, ОАМ, коагулограмма, АД, ЦВД, диурез) + акушерское исследование;
2) постельный режим, покой. (оградить от раздражителей);
3) реланиум 0,5%-2мл + дроперидол 0,25%-2мл + промедол 2%-1мл в/в; (диазепам 2 мл и/или реланиум2 мл, фенобарбитал, тиопентал натрия 100-200мкг) Целесообразно нейролептаналгезия валороном-2 мл
4) MgSO4 25%-10мл + NaCl 0,9%-200мл в/в кап; гипотензивная терапия, антиоксиданты;
5) для нормализации реологических свойств крови –гидроксиэтилкрахмал 10%-400мл в/в кап;
6) диуретики –фуросемид 1%-2мл в/в в систему;
7) антигипоксическая терапия –ингаляции О2 + триада Николаева (глюкоза 40%-20мл, аскорбинка 5%-5мл, кордиамин 1мл) в/в;
Общая анестезия – тиопентал натрия 500-600 мкг + фентанил 100 мкг в комбинации с ингаляцией изофлюрана или севофлюрана- 1,5 об% сразу после интубации трахее до извлечения плода.
З А Д А Ч А № 28
Повторнобеременная А., 20 лет, поступила в клинику с направлением женской консультации с жалобами на кровянистые выделения из половых путей и небольшие схваткообразные боли внизу живота.
Последняя менструация была 3,5 месяца назад, менструирует всегда регулярно. Имела 2 нормальных родов, дети живы. Вмешательства с целью прерывания отрицает. 6 недель тому назад появились незначительные кровянистые выделения, повторяющиеся с небольшими перерывами. В последние 4 недели кровянистые выделения продолжаются непрерывно, но значительно усилились вчера, что и заставило больную обратиться в женскую консультацию.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки бледные. Температура -36,5°С. Пульс -92 удара в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД-100/60 мм. рт. ст. В области лодыжек небольшая отечность, в моче –белок. Дно матки на уровне пупка. С/б плода не прослушивается.
Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, чистая, укорочена, наружный зев пропускает палец. Умеренные кровянистые выделения.
Решение:
I. Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь? Беременность 3, 14-15 нед. (по последней менструации, а по высоте стояния дна матки 23-24 недели). Пузырный занос.
Диагностика: 1) кровотечение (появляется в первые месяцы беременности и продолжается, то ослабляясь, то усиливаясь), возможно выделение пузырьков заноса; 2) отсутствуют достоверные признаки беременности (нет с/б, не прощупываются части плода, нет движения); 3) несоответствие срока беременности и величены матки (большая), быстрый рост; 4) часто возникают токсикозы (тошнота, рвота, слюнотечение и т.д.); 5)наличие ХГЧ в моче с разведением (это говорит о том, что его оч много); 6) чаще у пожилых и повторнородящих. 7) наличие текалютеиновых кист. 8) анемия (тахикардия, гипотния, бледность кожи 9) раннее начало гестозов (отеки протеинурия)
II. Тактика ведения: экстренная госпитализация в гинекологическое отделение;
Обследование: УЗИ (оценить глубину инвазии); выскабливание полости матки тупой кюреткой с последующей гистологией; либо вакуум-аспирация; или стимуляция рождения заноса путем введения окситоцина 1мл + 0,9%-400мл NaCl;
Далее диспансеризация на 3 года (боимся хорионэпителиомы). Каждый месяц сдавать мочу на ХГЧ (если он есть - онкология). Конртацепция. Рентгенография (тк хорионэпителиома метасиазирует в легкие и г/м)
Беременная, 22 года, обратилась в женскую консультацию 4 марта по поводу отеков ног и живота, появившихся 4 дня назад. Беременность первая. Последние месячные были 3.08. прошлого года. Таз: 25-28-32-20. окружность живота - 99 см, рост -156 см, вес -78 кг. Последний раз была в консультации 1.01. При анализе мочи не обнаружено отклонений от нормы. Беременная чувствовала себя хорошо, жила на даче и в женскую консультацию не обращалась. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Отеки стоп, голеней, бедер и нижней части живота. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные. Пульс – 72 уд. в мин., удовлетворительного наполнения. АД – 110/60 мм. рт. ст. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Предлежит небольшая головка, находящаяся во входе в таз. Прослушивается сердцебиение плода справа ниже пупка и слева выше пупка. При кипячении мочи обнаружен большой хлопьевидный осадок.
Решение:
I. Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь? Беременность 1, 31-32нед. Двойня. Головное предлежание 1 плода. Тазовое предлежание 2 плода. Преэклампсия умеренной степени(4 балла, т.к. отеки 2 степ. – 2 б, АД – 0 б, протеинурия-2 б). ФПН?
II. Тактика ведения: экстренная госпитализация в отделение патологии беременности.
1) лечебно-охранительный режим;
2) белково-растительная диета (ограничение количества соли до 8 г/сут);
3) седативная терапия (настойка пустырника + настойка валерианы по 15 кап 3 р/д);
4) гипотензивная терапия (эуфиллин 0,15 3 р/д);
5) дезагреганты (курантил 0,02 3 р/д);
6) антиоксиданты (актовегин по 1т 3 р/д N30);
7) диуретики (почечный чай, толокнянка);
8) профилактика преждевременных родов и гипоксии плода с ФПН (генипрал 0,5 мг 3 р/д);
9) ГБО.
10) при нормализации состояния через 2 нед выписать. Регулярное посещение ЖК, профилактика преждевременных родов.
З А Д А Ч А № 30
Повторнородящая 32 лет поступила в родильный дом в I периоде родов со схватками средней силы. Данная беременность IV, две предыдущие закончились искусственным абортом, третья - кесаревым сечением по поводу предлежания плаценты. Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, АД снизилось до 80/50 мм рт ст. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Родовая деятельность прекратилась. При осмотре: сердцебиение плода не прослушивается, мелкие части определяются слева от средней линии живота.
Решение:
I. Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь? Беременность 4, 39-40 нед. 1 период родов. Совершившийся разрыв матки. Интранатальная гибель плода. Геморрагический шок 2 степени. ОАА.
II. Тактика ведения: экстренная нижнесрединная лапаротомия с одновременной гемотрансфузией. В современном акушерстве в виду тактики органсохраняющих операций возможно ушивание. Извлечение плода из брюшной полости.При обширных разрывах с размозжением тканей и налич.инфицирования – экстирпация матки. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Коррекция ОЦК. Дренирование брюшной полости (2 дренажа в бр пол, 1 во влагалище). А/б терапия, пр/анаэробные трихопол.
ЗАДАЧА №31
Роженица К., 27 лет переведена на каталке из отделения патологии беременности, где находилась в течении 20 дней по поводу повторного кровотечения из половых путей. Беременность доношенная IV, роды II. Первые роды 3 года назад без осложнений, 2 и 3 беременность прерваны искусственными абортами, последний осложнился эндомиометритом. Два часа назад началась родовая деятельность и одновременно появились мажущие кровянистые выделения, вскоре перешедшие в кровотечение.
Объективно: кожные покровы бледные, АД-100/60 мм.рт.ст., пульс 90 уд. в минуту, ритмичный. Контуры матки четкие, положение плода продольное. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в 1 мин. Схватки регулярные, через 8-10 мин, продолжительностью 25-30 сек.
В связи с продолжающимися кровянистыми выделениями при развернутой операционной произведено влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие зева на 4 см. На всей площади доступной исследованию, определяется мягкая губчатая ткань, плодные оболочки не определяются. После исследования кровотечение усилилось, общая кровопотеря достигла 650 мл.
Решение:
I. Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь? Беременность 4, 39-40 нед. Головное предлежание. 1 период родов. Полное (центральное) предлежание плаценты.. Геморрагический шок 1 степени. ОАА аборты.
II. Тактика ведения: экстренное корпоральное кесарево сечение. Одговременно необходимо проведение противошоковых мероприятий (коррекция крвопотери). После извлечения плода оценить отделение плаценты (при нарушении отделения – ручное отделение, при приращении – надвлагалищная ампутация матки без придатков). В п/о периоде профилактика кровотечения и постельный режим.
З А Д А Ч А № 32
Первобеременная 24 лет доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом: беременность 37-38 нед, острый аппендицит.
Решение:
I. Диагноз и его обоснование: Беременность 1, 37-38 нед. Острый аппендицит.
II. Тактика ведения: аппендэктомия, разрез по Волковичу-Дьяконову. Развитию апендицита способствуют: 1) уменьшение объема брюшной полости вследствие увеличения матки; 2) смещение вверх слепой кишки и червеобразного отростка; 3) нарушение микроциркуляции в кишке; 4) наличие гипомоторной дискинезии кишечника.
III. Метод родоразрешения: ведение беременности консервативное (наблюдать в роддоме, родоразрешение через естественные родовые пути в срок).
З А Д А Ч А 46???(может еще что-либо в лечении нужно?
Первородящая 25 лет, поступила в родильное отделение с регулярными схватками. В течение двух недель отеки нижних конечностей. Родовая деятельность началась 6 часов тому назад, появилась головная боль.
ДЗ: Б I, 40 нед, гол предлежание, I период родов. Преэклампсия тяж степ. ПОНРП. Угрожающая (начавшаяся) в/у гипоксия плода.
ТАКТИКА: К.С. по показаниям: ПОНРП при неподготовленных род путях, преэклампсия,угрожающая гипоксия плода. При извлечения плода осмотреть матку д/диаг матки КЮВЕЛЕРА (мраморная). Если нет – кес сечение и ушиваем, если да –экстирпация матки.
З А Д А Ч А 48
Роженица 26 лет, вторая беременность, вторые роды, схватки начались 3 часа тому назад. Первая беременность закончилась срочными родами. Вес плода – 3200 г.
ДЗ: Б II, 40 нед, задний вид затылочного предлежания, II период родов. Вторичная слабость родовой деятельности. Начавшаяся в/у гипоксия плода.
ТАКТИКА: наркоз, АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ (ВЫХОДНЫЕ)щипцы накладыв на головку,стоящую большим сегментом в плоскости выхода малого таза(на тазовом дне)при этом стреловидный шов распол в прямом размере.Щипцы наклад в попер размере таза.
Тракция :Вверх (делаем допол сгибание) , на себя (создаем 2 точку фиксации) , вниз (разгибание)
Тракция в гориз.направ(книзу)пока передний край больш роднич не будет соприк с ниж краем лонного сочлен(1 точка фиксации).
Тракция кпереди до фиксации области подзатыл ямки у верхушки копчика(вторая т.фиксации).Рукоятки щипцов опускают кзади,происходит разгибание головки и рождение из под лонного сочленения лба,лица,подбородка плода.
по показаниям: начавшаяся в/у гипоксия плода, вторичная слабость потуг.
З А Д А Ч А 50
Роженица Т., 30 лет поступила в роддом по поводу схваток, начавшихся 12 часов назад.
ДЗ: Б I, 40 нед, гол предлежание, I период родов. Дискоординация род деят по типу активной дистоции шейки матки. ОАА: возрастная первородящая.
ОБОСНОВАНИЕ: активная, т к не видимых изм на ШМ, после её сглаживания во вр схватки отмечается спазм наруж зева, что служит препятствием в родах (клинически: регул род деят, болезн схватки, ШМ постепенно сглаживается, динамика раскрытия отсутствует; при длит родах – отек ШМ. ригидная, плотная, что м привести к её разрыву или круговому отрыву от тела)
ТАКТИКА: амниотомия(исскуст вскрыт плод пузыря)+окситоцин, медикаментозный сон-отдых на 2-3 часа, спазмолитики. Если эф есть – роды вести через естест род пути с эпидурал анестез; если нет – К.С.
Б 1, 40нед, головное предлежание, 1 период родов. Дискоординация родовой деятельности по типу дистоции шейки матки. ОАА возрастная первородящая
Обоснование: края шейки плотные толстые, 12 часов в родах – раскрытие 4 см (уже должна была родить), болезненные схватки.
ОАА возраст.
Тактика: длительная перидуральная аналгезия, если есть эффект – через 3-4 часа оценив результат – роды через естеств пути.
Если эффекта нет – КС (показ: отсут эффекта от медикам коррекции). Учитывая возраст и аномалии род деятельности сразу поднимается вопрос о КС.