СПЕЦИАЛЬНЫЙ РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК НА НАРКОТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО ИЛИ |
СПЕЦИАЛЬНЫЙ РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК НА НАРКОТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО ИЛИ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ПСИХОТРОПНОЕ ВЕЩЕСТВО |
ПСИХОТРОПНОЕ ВЕЩЕСТВО |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Министерство Здравоохранения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Министерство Здравоохранения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Российской Федерации |
Задание № ____ |
Российской Федерации |
Задание № ____ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
штамп медицинской организации |
Код формы по ОКУД |
штамп медицинской организации |
Код формы по ОКУД |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Медицинская документация |
|
Медицинская документация |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Форма № 107/у-НП, |
|
Форма № 107/у-НП, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
утвержденная приказом |
|
утвержденная приказом |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Министерства Здравоохранения |
|
Министерства Здравоохранения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Российской Федерации |
|
Российской Федерации |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
от 1 августа 2012 г. № 54н |
|
от 1 августа 2012 г. № 54н |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
РЕЦЕПТ УЧЕБНЫЙ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЕЦЕПТ УЧЕБНЫЙ |
||||||||||||||||||||
Серия |
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия |
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
«____» ___________________ 20____ г. |
«____» ___________________ 20____ г. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(дата оформления рецепта) |
|
|
(дата оформления рецепта) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть) |
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________ |
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Возраст __________________________________________________________________ |
Возраст __________________________________________________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования __________________ |
Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования __________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер медицинской карты __________________________________________________ |
Номер медицинской карты __________________________________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. врача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. врача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фельдшера, акушерки) _____________________________________________________ |
(фельдшера, акушерки) _____________________________________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Rp.: ............................................................................................................................................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rp.:............................................................................................................................................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................................................................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................................................................................................................................................... |
|
||||||||||||||||||
Подпись и личная печать врача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись и личная печать врача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись фельдшера, акушерки) ______________________________________________ |
(подпись фельдшера, акушерки)______________________________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. |
|||||||||||||||||||
Ф.И.О. и подпись уполномоченного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. и подпись уполномоченного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лица медицинской организации ______________________________________________ |
лица медицинской организации ______________________________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. |
|||||||||||||||||||
Отметка аптечной организации об отпуске _____________________________________ |
Отметка аптечной организации об отпуске _____________________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_________________________________________________________________________ |
|
_________________________________________________________________________ |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. и подпись работника аптечной организации ______________________________ |
Ф.И.О. и подпись работника аптечной организации _____________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_________________________________________________________________________ |
|
_________________________________________________________________________ |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. |
|||||||||||||||||||
Срок действия рецепта 15 дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок действия рецепта 15 дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Задание № __________________________________________________ |
Задание № __________________________________________________ |
Фармакологическая группа: ____________________________________ |
Фармакологическая группа: ____________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
Механизм действия: ___________________________________________ |
Механизм действия: ___________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
Показания к применению: ______________________________________ |
Показания к применению: ______________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
Противопоказания к применению: _______________________________ |
Противопоказания к применению: _______________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
Побочные эффекты: ___________________________________________ |
Побочные эффекты: ___________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
|
|