Примечание: p1 - значимость различий группы по сравнению с контролем (U-критерий Манна-Уитни), р2 - значимость различий между 1-й и 2-й группами (U-критерий Манна-Уитни).
Одно из проявлений нарушений функционального состояния эндотелия - развитие гиперкоагуляции. У пациентов с критической ишемией наблюдали значимое укорочение ПВ до 11,3 [9,9; 11,9] с (р1<0,001, р2<0,001), у пациентов с ишемией II В степени этот показатель оставался в пределах нормальных значений (табл. 3). При критической ишемии регистрировали укорочение ТВ до 12,0 [11,4; 12,3] с (р1<0,001, р2<0,001). Уровень фибриногена был выше значений контрольной группы у всех пациентов с ОАСНК и в 1-й группе составлял 3,9 [3,7; 4,2] г/л (р1<0,001), а во 2-й - 5,2 [4,9; 6,4] г/л (р1<0,001, р2<0,001) (табл. 3).
Для объективной оценки сохраненного просвета артерий нижних конечностей целесообразно выполнение современных методов визуализации. Мультиэтажное поражение артерий нижних конечностей делает невозможными реконструктивные операции у этой категории больных. При критической ишемии сохраненный просвет поверхностной бедренной артерии (ПБА) составил 21,4 [16,0; 23,5] %, что значимо ниже, чем просвет при ишемии II В 30,4 [27,9; 37,6] % (р2<0,001) (табл. 4). Было выявлено поражение подколенной артерии (ПА) - сохраненный просвет в 1-й группе составил 28,19 [15,4; 34,8] %, а во 2-й всего 14,9 [10,3; 18,4] % (р2<0,001). Наибольшую проблему при критической ишемии представляет практически полная окклюзия передней большеберцовой (ПББА) и задней большеберцовой артерий (ЗББА). Нами не было выявлено статистически значимых различий между сохраненным просветом ПББА в исследуемых группах. Сохраненный просвет ПББА в 1-й группе равнялся 20,0 [14,6; 32,7] %, а во 2-й - 9,7 [6,4; 16,8] % (р2=0,085).
При этом разница между клиническими проявлениями ишемии была обусловлена возможностью коллатерального кровотока из системы ЗББА, просвет которой у пациентов с ишемией II степени был равен 23,5 [19,4; 36,4] %, в то время как у пациентов с критической ишемией - всего 11,7 [5,2; 20,4] % (р2<0,001). При этом у троих пациентов во 2-й группе кровоток в бассейне ЗББА отсутствовал полностью. Группы пациентов значимо различались по показателю лодыжечно-плечевого индекса (табл. 4).
Таблица 3. Показатели коагуляционного звена гемостаза в зависимости от степени ишемии
|
Показатели |
Контрольная группа (n=15) |
1-я группа (n=30) |
2-я группа (n=30) |
|
|
АЧТВ, с |
36,4 [35,2; 37,2] |
35,4 [32,6; 37,4] р1=0,323 |
34,7 [31,2; 35,1] р1=0,018 р2=0,499 |
|
|
ПВ, с |
13,8 [12,3; 16,2] |
13,5 [12,7; 14,4] р1=0,588 |
11,3 [9,9; 11,9] р1<0,001 р2<0,001 |
|
|
ТВ, с |
15,6 [14,2; 16,9] |
14,7 [13,6; 15,1] р1=0,399 |
12,0 [11,4; 12,3] р1<0,001 р2<0,001 |
|
|
МНО |
0,84 [0,67; 0,95] |
1,03 [0,95; 1,18] р1=0,712 |
0,76 [0,65; 1,10] р1=0,506 р2=0,822 |
|
|
Фибриноген, г/л |
2,4 [2,1; 3,0] |
3,9 [3,7; 4,2] р1<0,001 |
5,2 [4,9; 6,4] р1<0,001 р2<0,001 |
Примечание: АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, ПВ - протромбиновое время, ТВ - тромбиновое время, МНО - международное нормализированное отношение, р1 - значимость различий группы по сравнению с контролем (U-критерий Манна-Уитни), р2 - значимость различий между 1-й и 2-й группами (U-критерий Манна-Уитни).
Таблица 4. Сохраненный просвет артерий нижних конечностей в зависимости от степени ишемии
|
1-я группа (n=30) |
2-я группа (n=30) |
||
|
ОБА, % |
60,2 [52,3; 70,4] |
50,8 [48,1; 53,6] рг=0,112 |
|
|
ПБА, % |
30,4 [27,9; 37,6] |
21,4 [16,0; 23,5] р2<0,001 |
|
|
ГБА, % |
68,4 [65,2; 78,3] |
52,9 [42,6; 59,4] р2=0,031 |
|
|
ПА, % |
28,19 [15,4; 34,8] |
14,9 [10,3; 18,4] р2<0,001 |
|
|
ЗББА, % |
23,5 [19,4; 36,4] |
11,7 [5,2; 20,4] р2<0,001 |
|
|
ПББА, % |
20,0 [14,6; 32,7] |
9,7 [6,4; 16,8] р2=0,085 |
|
|
Комплекс Интима-медиа, мм |
0,84 [0,82; 0,89] |
0,87 [0,85; 0,92] р2=0,660 |
|
|
Лодыжечно-плечевой индекс |
0,62 [0,58; 0,84] |
0,38 [0,35; 0,46] р2<0,001 |
Примечание: ОБА - общая бедренная артерия, ПБА - поверхностная бедренная артерия, ГБА - глубокая бедренная артерия, ПА - подколенная артерия, ЗББА - задняя большеберцовая артерия, ПББА - передняя большеберцовая артерия, р2 - значимость различий между 1-й и 2-й группами (U-критерий Манна-Уитни).
Была выявлена высокая положительная корреляция между суммарным блеббингом лимфоцитов и развитием критической ишемии (rS=0,85, p<0,001) и очень высокая положительная корреляция между числом лимфоцитов в состоянии терминального блеббинга и развитием критической ишемии (rS=0,96, p<0,001). Кроме того, значимую роль играет снижение ЛПВП, коэффициент корреляции между уровнем ЛПВП и развитием критической ишемии составил rS= - 0,78, (p<0,001). Коэффициент корреляции между развитием критической ишемии и уровнем общего гомоцистеина - rS=0,87, p<0,001 (табл. 5).
Таблица 5. Коэффициенты корреляции между развитием критической ишемии и основными показателями
|
Показатель |
Коэффициент корреляции |
|
|
Индекс атерогенности |
rS=0,74, p<0,001 |
|
|
Уровень общего гомоцистеина, мкмоль/л |
rS=0,87, p<0,001 |
|
|
Уровень ЛПВП, ммоль/л |
rS= - 0,78, p<0,001 |
|
|
ТВ, сек. |
rS= - 0,64, p<0,001 |
|
|
Фибриноген, г/л |
rS=0,57, p<0,001 |
|
|
Суммарный блеббинг лимфоцитов |
rS=0,85, p<0,001 |
|
|
Лимфоциты в состоянии терминального блеббинга |
rS=0,96, p<0,001 |
Примечание: rS - коэффициент корреляции Спирмана, p - двусторонняя значимость коэффициента корреляции Спирмана, считается достоверной при р< 0,01.
Коэффициенты корреляции между лабораторными и инструментальными показателями на фоне критической ишемии даны в таблице (см. материал, размещенный на сайте).
Обсуждение
Высокий уровень суммарного блеббинга и преобладание терминального блеббинга при критической ишемии свидетельствуют об интенсивности активации лимфоцитов и повреждении эндотелия сосудов нижних конечностей.
Формирующиеся в результате блеббинга микрочастицы лимфоцитарного происхождения взаимодействуют с эндотелиальными клетками сосудов и приводят к повреждению эндотелия. Доказана высокая корреляция клеточных показателей, таких как блеббинг лимфоцитов и формирование микрочастиц лимфоцитарного происхождения с гуморальными показателями повреждения эндотелия, в частности, уровнем sPECAM-1 и антителами к фосфолипидам (Петрова и др., 2007). Повреждение эндотелия приводит к прогрессированию и образованию новых атеросклеротических бляшек, что достоверно отражается на снижении сохраненного просвета сосудов у пациентов.
Снижение просвета сосудов вызывает снижение кровотока в тканях нижних конечностей, обуславливая нарушение перфузии и развитие критической ишемии нижних конечностей. Таким образом, лимфоцитарная активация является косвенным маркером облитерации просвета артериального сосуда, что согласуется с данными раннее проведенных исследований (Martinez et al., 2005; Inzhutova et al., 2012; Emeryanchik et al., 2017). В ходе нашей работы впервые оценена корреляция между уровнем клеток в различных фазах блеббинга и развитием критической ишемии.
Активность лимфоцитарных микрочастиц, формирующихся в результате блеббинга плазматической мембраны, также приводит к дисбалансу между антитромбогенными и тромбогенными факторами, что нашло свое отражение в выявленных признаках гиперкоагуляции у пациентов с критической ишемией и согласуется с литературными данными (Martinez et al., 2005; Шабров и др., 2016).
Проведенные исследования доказывают значимую роль гомоцистеина в повреждении эндотелиальных клеток и его влияние на процессы фибринолиза и коагуляции. Повышение уровня гомоцистеина среди прочего приводит к развитию гиперкоагуляции и тромбоза (Malinowska et al., 2012), что также подтверждается полученным в нашей работе высоким коэффициентом корреляции между развитием критической ишемии и уровнем общего гомоцистеина.
атеросклероз блеббинг лимфоцит ишемия
Заключение
Суммарный блеббинг и число лимфоцитов в состоянии терминального блеббинга объективно отражают интенсивность поражения эндотелия и являются перспективными маркерами развития критической ишемии нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о важности оценки блеббинга плазматической мембраны лимфоцитов у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.
Список литературы / References
1. Зимницкая О.В., Малиновская Н.А., Петрова М.М., Салмина А.Б. (2015) Мобилизация эндотелиальных прогениторных клеток у пациентов с гипертонической болезнью II-III стадии. Сибирское медицинское обозрение, 5: 40-44 [Zimnitskaya O.V., Malinovskaya N.A., Petrova M.M., Salmina A.B. (2015) Mobilization of endothelial progenitor cells in patients with hypertensive disease stage II-III. Siberian Medical Review [Sibirskoe meditsinskoe obozrenie], 5: 40-44 (in Russian)]
2. Инжутова А.И., Ларионов А.А., Салмина А.Б., Петрова М.М. (2010) Молекулярноклеточные механизмы эндотелиальной дисфункции различного генеза (сообщение 1). Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 96(5): 85-88 [Inzhutova A.I., Larionov A.A., Salmina A.B., Petrova M.M. (2010) Molecular and cellular mechanisms of endothelial dysfunction in different pathology. Report 1. Siberian Medical Journal (Irkutsk) [Sibirskiy meditsinskiy zhurnal (Irkutsk)], 96(5): 85-88 (in Russian)]
3. Петрова М.М., Салмина А.Б., Инжутова А.И. (2007) Современные подходы к диагностике эндотелиальной дисфункции у больных гипертонической болезнью. Сибирское медицинское обозрение, 4: 17-20 [Petrova M.M., Salmina A.B., Inzhutova A.I. (2007) Modern aproach to diagnostics of endothelial dysfunction in patients with hypertension. Siberian Medical Review [Sibirskoe meditsinskoe obozrenie], 4: 17-20 (in Russian)]
4. Харазов А.Ф., Каляев А.О., Исаев А.А. (2016) Распространенность симптомной ишемии нижних конечностей в Российской Федерации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 7: 5861 [Kharazov A.F., Kalyev A.O., Isaev A.A. (2016) PAD prevalence in Russian Federation. Pirogov Russian Journal of Surgery [Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova], 7: 58-61 (in Russian)]
5. Шабров А.В., Апресян А.Г., Добкес А.Л., Ермолов С.Ю., Ермолова Т.В., Манасян С.Г., Сердюков С.В. (2016) Современные методы оценки эндотелиальной дисфункции и возможности их применения в практической медицине. Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 12(6): 733-742 [Shabrov A.V., Apresyan A.G., Dobkes A.L., Ermolov S.U., Ermolova TV., Manasyan S.G., Serdyukov S.V (2016) Current methods of endothelial dysfunction assessment and their possible use in the practical medicine. Rational Pharmacotherapy in Cardiology [Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii], 12(6): 733-742 (in Russian)]
6. Beum P.V., Lindorfer M.A., Beurskens F., Stukenberg P.T., Lokhorst H.M., Pawluczkowycz A.W., Parren P.W.H.I., van de Winkel J.G.J., Taylor R.P. (2008) Complement activation on B lymphocytes opsonized with rituximab or ofatumumab produces substantial changes in membrane structure preceding cell lysis. Journal of Immunology, 181(1): 822-832
7. Emeryanchik E.Y., Vol'f N.G., Vesemiller O.A., Salmina A.B. (2017) Functional state of vascular endothelium in patients with pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart diseases. Kardiologiya, 57(8): 40-46
8. Gallino A., Aboyans V., Diehm C., Cosentino F., Stricker H., Falk E., Schouten O., Lekakis J., Amann- Vesti B., Siclari F., Poredos P., Novo S., Brodmann M., Schulte K.L., Vlachopoulos C., De Caterina R., Libby P., Baumgartner I. (2014) Non-coronary atherosclerosis. European Heart Journal, 35(17): 1112-1119
9. Inzhutova A.I., Larionov A.A., Petrova M.M., Salmina A.B. (2012) Theory of intercellular communication in the development of endothelial dysfunction. Bulletin of Experimental Biology and Medicine, 153(2): 201-205
10. Lambert M.A., Belch J.J.F. (2013) Medical management of critical limb ischaemia: where do we stand today? Journal of Internal Medicine, 274(4): 295-307
11. Libby P (2012) Inflammation in atherosclerosis. Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology, 32(9): 2045-2051
12. Lu H., Daugherty A. (2015) Atherosclerosis. Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology, 35(3): 485-491
13. Malinowska J., Kolodziejczyk J., Olas B. (2012) The disturbance of hemostasis induced by hyperhomocysteinemia; the role of antioxidants. Acta Biochimica Polonica, 59(2): 185-194
14. Martinez M.C., Tesse A., Zobairi F., Andriantsitohaina R. (2005) Shed membrane microparticles from circulating and vascular cells in regulating vascular function. American Journal of PhysiologyHeart and Circulatory Physiology, 288(3): H1004-H1009