Сагидова Айя Александровна 510 группа
Чума, туляремия.
Задача 1
Больной А. 30 лет обратился к врачу в связи с высокой лихорадкой и ознобами. Заболел 2 дня назад: в 1-й день было познабливание, недомогание и подъем температуры до 38°С, на 2-й появился сильный озноб, сменившийся чувством жара, температура достигла 40°С. После приема панадола температура снизилась до 38°С, потел, но к утру озноб возобновился и температура достигла 40,3°С. При осмотре: жалобы на сильную головную боль, недомогание, ломоту во всем теле. Лицо гиперемировано, сосуды склер и конъюнктив инъецированы. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких жестковатое дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД - 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 120 уд/мин., АД 105/60мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Моча обычной окраски. При осмотре больной вял, загружен, односложно и с трудом отвечает на вопросы. Выраженная ригидность мышц затылка, сомнительный симптом Кернига с обеих сторон.
Из эпиданамнеза известно, что 2 недели назад больной вернулся из Нигерии, где находился в течение 10 дней, жил в отеле.
1. Каковы Ваши предположения о диагнозе?
2. На какие иные проявления, помимо описанных, следовало бы обратить внимание при осмотре?
3. Проведите дифференциальную диагностику с чумой и КВГЛ.
ОТВЕТЫ:
Т к приехал из Нигерии под вопросом лихорадка Ласса и тропическая малярия.
Необходимо произвести обследование дыхательной системы, при наличии в ней изменений диагноз «тропическая малярия», так же будет выявляться боль в суставах, судороги мышц, их усталость.
При чуме больных беспокоит боль в области крестца, мышцах и суставах, рвота, жажда, меловой язык, одутловатость лица, развивается психомоторное возбуждение, маска чумы, ИТШ.
При КВГЛ-интоксикационный синдром сильнейший, в т ч поражение НС, затем повреждение почек( серозно-гемор-й нефрит, нефроз, анурия, азотемическая уремия) и печени, яркая гиперемия слизистой рта, геморрагический синдом.
Больной К. 35 лет заболел остро: появился сильный озноб, ломота в теле, головная боль, температура повысилась до 39,8°С. Одновременно появился сухой кашель и довольно сильные боли в левой половине грудной клетки, связанные с дыханием. Самостоятельно принимал аспирин, анальгин, но температура снижалась незначительно, самочувствие ухудшалось, стала нарастать одышка, однократно была рвота, и больной вызвал скорую помощь. При осмотре: состояние тяжелое, температура 40,2°С, больной вял, с трудом разговаривает (мешает одышка). Лицо гиперемировано, склерит, конъюнктивит, герпетические высыпания на губах; акроцианоз. Дыхание поверхностное, 40 в мин. В легких слева укорочение перкуторного звука ниже уровня IV ребра, там же дыхание резко ослаблено, в нижних отделах дыхание не выслушивается, на уровне V-VI ребер шум трений плевры. Над правым легким дыхание не изменено, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 128 уд/мин, АД 90/60мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены; моча немного темнее обычного. Язык сухой, негусто обложен белым налетом, энантемы на слизистой полости рта нет. Менингеальных симптомов нет. Накануне заболевания вернулся из командировки во Вьетнам.
1. Можно ли заподозрить чуму и, если да, то на основании чего?
2. Какой диагноз наиболее вероятен?
3. Проведите дифференциальную диагностику.
ОТВЕТЫ:
Возможна первично-лёгочная чума, т к сильный озноб, ломота в теле, головная боль, температура повысилась до 39,8°С. Одновременно появился сухой кашель и довольно сильные боли в левой половине грудной клетки, гиперемии лица, склерита, конъюнктивита, глухости сердечных тонов, тахикардии, гипотония, вернулся из Вьетнама.
Симптоматика более похожа на плевропневмонию неуточнённую (левосторонняя- слева укорочение перкуторного звука ниже уровня IV ребра, там же дыхание резко ослаблено, в нижних отделах дыхание не выслушивается, на уровне V-VI ребер шум трений плевры. Над правым легким дыхание не изменено, хрипов нет.)
Дифференциальный диагноз будет с чумой (как написано выше). С пневмонией- острое начало с лихорадки, интоксикационного синдрома и катаральных явлений+отдышка. Влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация. Нет разрывающих болей за грудиной.
Больной В. 40 лет обратился к врачу с жалобами на высокую температуру, слабость, ломоту в теле, головную боль, сильные боли в правой подмышечной области. Считает себя больным в течение 4 дней. Заболевание началось с познабливания и подъема температуры до 38°С, тогда же отметил болезненность и какое-то плотное образование в правой подмышечной области. Самостоятельно принимал анальгин, делал компрессы на правую подмышечную область. Однако состояние ухудшалось: по вечерам беспокоили ознобы, держалась лихорадка - 39-40°С, боль в подмышечной области постепенно усиливалась, что заставило больного обратиться к врачу. Перед заболеванием ездил к родителям, живущим в Астраханской области, помогал по хозяйству, участвовал в сельскохозяйственных работах. При осмотре: на правой кисти имеется рана, покрытая гнойной коркой, с гиперемией и цианотичным оттенком вокруг нее. В правой подмышечной области определяется резко болезненное образование размером 5х6см, плотное, нечетко контури-рующееся, с размягчением в центре. Кожа под ним ярко гиперемирована, отмечается небольшая отечность вокруг лимфоузлов. В легких патологии не выявлено. Тоны сердца слегка приглушены, пульс 100 уд/мин. АД 120/70мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Больной несколько вял, адинамичен. Яркий румянец на щеках. Очаговых и менингеальных симптомов нет.
1. О каком заболевании следует думать?
2. На что еще следует обратить внимание при осмотре?
3. Проведите дифференциальную диагностику.
ОТВЕТ:
Сибирская язва, т к постепенное нарастание симптомов болезни, «В правой подмышечной области определяется резко болезненное образование размером 5х6см, плотное, нечетко контури-рующееся, с размягчением в центре. Кожа под ним ярко гиперемирована, отмечается небольшая отечность вокруг лимфоузлов».Эпид.анамнез по региону соответствует и сибирской язве, туляремии и чуме.
Необходимы данные осмотра ротовой полости (возможно увидеть входные ворота туляремии), осмотр на наличие укусов грызунов на теле, царапин от когтей кошки, её наличие дома, выяснить , есть ли подобные симптомы у родственников в Астраханской области.
Кожно-бубонную чуму исключаем, т к при чуме резкое начало острое, границы образования чёткие, нет гиперемии кожи над ним и гнойной раны.
Кожно-бубонную туляремию исключаем , т к нет входных ворот, интоксикация не появилась до бубона, нет катаральных явлений, которые часто присутствуют, образования малоболезненные, не спаянные с окружающими тканями, кожа не изменена.
Возможно у больного на руке просто гнойная рана и лифаденит, выявленные одновременно. Для точного диагноза необходимо провести серологию, ПЦР и ИФА, а так же биологическое исследование.
Больной Г. 37 лет, скорняк в меховом ателье, заболел остро: накануне на правой кисти появилось красное зудящее пятнышко, которое быстро превратилось в гнойничок. К вечеру присоединился озноб, головная боль, температура повысилась до 37,8°С, и наутро больной обратился к врачу с жалобами на ломоту во всем теле, головную боль. При осмотре: на правой кисти имеете безболезненная язвочка около 1см в диаметре с приподнятыми краями и обильным серозно- геморрагическим отделяемым. Вокруг язвочки имеется обширный отек. Кожа обычной окраски. Со стороны внутренних органов патологии не выявляется. Дыхание 16 в мин, пульс 104 уд/мин АД 120/60мм рт.ст. Стул, мочеиспускание не нарушены. Больной несколько вяловат, адинамичен. Очаговых и менингеальных симптомов нет.
1. О каком заболевании идет речь?
2. Проведите дифференциальный диагноз с чумой.
ОТВЕТЫ:
«По эпидемиологии-скорняк-контактное заражение- красное зудящее пятнышко, которое быстро превратилось в гнойничок, повысилась температура и появились симптомы интоксикации, при осмотре: безболезненная язвочка около 1см в диаметре с приподнятыми краями и обильным серозно- геморрагическим отделяемым. Вокруг язвочки имеется обширный отек.»- по данным симптомам можно поставить сибирскую язву.
При чуме бубоны болезненные, сильная интоксикация, периаденит есть всегда, вскрывается не раньше 8-х суток, лихорадка появляется до бубона. а при сибирской язве чувствительности вокруг бубонов нет, интоксикация нарастает медленно за несколько часов, а само поражение имеет вид карбункула с тёмным дном и дочерними пузырьками по периферии, может вскрыться в первые дни.
Больной Д. 25 лет обратился к врачу на пятый день болезни с жалобами на повышение температуры, головную боль, боли в мышцах. Заболел остро: появился озноб, головная боль, боли в мышцах, слабость, температура повысилась до 38,5°С. В последующие дни она оставалась высокой, больной почти не спал. Со 2-го дня болезни заметил плотное болезненное образование в левой подмышечной области. При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,2°С. Лицо несколько гиперемировано, одутловато, склерит, конъюнктивит. В левой подмышечной впадине пальпируется плотный умеренно болезненный лимфоузел размерами 3х4 см с четкими контурами. Отека вокруг узла нет, кожа над ним не изменена. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Дыхание 18 в мин. Тоны сердца приглушены, мягкий систолический шум на верхушке. Пульс 124 уд/мин, АД 100/60мм рт.ст. Язык суховат, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Очаговых и менингеальных симптомов нет.
Эпиданамнез: за 4 дня перед заболеванием ездил на охоту в Рязанскую область, подстрелил зайца, разделывал его тушку.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Можно ли думать о чуме и на основании чего?
3. Проведите дифференциальную диагностику.
ОТВЕТЫ:
«плотный болезненный лимфоузел в левой подмышечной области, тепература 38,2, Лицо несколько гиперемировано, одутловато, склерит, конъюнктивит, кожа над ним не изменена, Язык суховат, обложен сероватым налетом, печень увеличена, тахикардия.»- Бубонная туляремия
лимфаденит, лихорадка и интоксикация с болезненным бубоном с поражением кожи над ним –чума.
Туляремия- при ней увеличенные лимфоузлы малоболезненные, без поражения над ними кожи и других окружающих тканей в отличие от чумы. По эпидемиологическим данным чуму исключаю.
Больной X. 32 лет заболел, возвращаясь из командировки в Уганду (Центральная Африка), где он находился в течение 2 недель; по роду работы выходил в джунгли. При посадке в самолет почувствовал себя плохо: появился озноб, головная боль, боли в мышцах спины, нижних конечностей, поясницы. Во время перелета самочувствие продолжало ухудшаться: появилась тошнота, несколько раз была рвота, беспокоила жажда, светобоязнь, моча приобрела красноватый оттенок. Сразу же по прилету доставлен в медицинский пункт аэропорта. При осмотре: состояние тяжелое, температура 40°С, больной беспокоен, стонет, пытается встать, обращенную к нему речь понимает плохо, на вопросы не отвечает, но команды выполняет. Лицо и шея ярко гиперемированы, глаза «налиты кровью», блестят. В момент осмотра - носовое кровотечение. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание 20 в мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 126 уд/мин, АД 100/60мм рт.ст. Слизистая оболочка полости рта и языка ярко гиперемирована, отечна. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 0,5см, селезенку пальпировать не удалось. Сомнительные ригидность мышц затылка и симптом Кернига.
1. О каких наиболее вероятных заболеваниях следует думать?
2. Какова должна быть тактика врача медицинского пункта?
ОТВЕТ:
«интоксикационный сидром+температура 40, беспокоен, стонет, пытается встать, обращенную к нему речь понимает плохо, на вопросы не отвечает, но команды выполняет. Лицо и шея ярко гиперемированы, глаза «налиты кровью», блестят» Предполагаю лихорадку Эбола, стоит исключить тропическую малярию, лихорадку Ласса и все возможные геморрагические лихорадки.
Сообщить эпид.станции о случае, закрыть мед.пункт для других людей, одеть спец одежду и оказать неотложную помощь больному, госпитализировать в стационар инфекционный, затем продезинфицировать весь мед.пункт.
Больная И., 29 лет. Обратилась к врачу с жалобами на боли в правой паховой области и по внутренней поверхности бедра, озноб, высокую температуру 39°С, которая держалась 7 дней, затем снизилась до нормы, самочувствие улучшилось. Через 2 недели от начала болезни вновь поднялась температура до 38°С, появились гнойничок на правой голени, боли в правой паховой области. Из анамнеза выяснено, что в той местности, где отдыхала больная, отмечались случаи Ку-лихорадки, было много грызунов. Хозяйка дома, где она жила, держала крупный рогатый скот. Ежедневно больная пила сырое молоко. Больная была направлена в инфекционное отделение с диагнозом «Ку-лихорадка». В приемном отделении жалобы прежние, состояние удовлетворительное со стороны внутренних органов патологий нет. В правой паховой области пальпируется увеличенные лимфоузлы, слегка болезненные, подвижные, плотно-эластичной консистенции. В Верхней трети правой голени - корочка размером 0,7х0,7см. Анализ крови: Л- 7,3x10 9л, п-34%, с-45%, лимф.-13, мон.- 8 %, СОЭ - 13 мм/час. РСК с орнитозным антигеном и Ку-антигеном-отрицательные.
1.Какой предварительный диагноз?
2.Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
3.Окончательный диагноз.
ОТВЕТ:
Туляремия. Обоснование: температура 39 держалась 7 дней, затем снизилась до нормы, Через 2 недели от начала болезни вновь поднялась температура до 38°С, появились гнойничок на правой голени, боли в правой паховой области, наличие грызунов в местности, В правой паховой области пальпируется увеличенные лимфоузлы, слегка болезненные, подвижные, плотно-эластичной консистенции, корочка на правой голени, РСК с орнитозным антигеном и Ку-антигеном-отрицательные.
Необходимо сделать РА, РПГА, ИФА, кровяно-капельная реакция, в/к проба с тулярином с 3-5 дня. Диагностическим является нарастание титра антител в ходе болезни, реакция становится положительной со 2-й недели болезни.
Язвенно-бубонная туляремия.
Задача 8. Больной К., 30 лет, в сентябре во время охоты разделывал тушку ондатры. Через 4 дня внезапно повысилась температура до 39- 40°С, появились озноб, головная боль, боль а мышцах всего тела, слабость, потливость. На третий день болезни отметил значительную болезненность в правой подмышечной области и позднее 2 плотных подвижных образования величиной с яйцо. Кожа над опухолью не изменена. Но через три недели от начала болезни кожа стала красной, отечной и появился гной молочно- белого цвета, без запаха. Температура тела была высокой, а затем субфебрильная. Зев чистый, язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка увеличены. Пульс - 82уд. Гипотония, тоны сердца приглушены
1. Предварительный диагноз?
2. План обследования и лечения больного.
ОТВЕТ:
1. «значительную болезненность в правой подмышечной области и позднее 2 плотных подвижных образования величиной с яйцо, через три недели кожа стала красной, отечной и появился гной молочно- белого цвета, язык обложен белым налетом, Печень и селезенка увеличены» - кожно-бубонная форма туляремии
2. Необходимо сделать РА, РПГА, ИФА,кровяно-капельная реакция, в/к проба с тулярином с 3-5 дня. Диагностическим является нарастание титра антител в ходе болезни, реакция становится положительной со 2-й недели болезни.
Госпитализация. Гентамицин в/в 3-5 мг/кг в сутки -10 дней. Витамин С витамин В6
Задача 9.
Больной А., 28 лет, заболел остро в марте. Заболеванию предшествовала работа на обмолоте перезимовавшего в поле стога пшеницы. Почти одновременно заболели еще 2 колхозника, занимавшихся обмолотом пшеницы. Общее состояние больного средней тяжести, кашель, боль в груди. В легких рассеянные сухие хрипы и единичные влажные. При рентгеноскопии на 5 день болезни увеличенные бронхиальные лимфатические узлы.
1. Какое заболевание следует заподозрить?
2. Какие стороны эпиданамнеза следует уточнить?
3. План лабораторного обследования.
ОТВЕТ:
1. Туляремию в форме пневмонии, т к состояние больного средней тяжести, кашель, боль в груди. В легких рассеянные сухие хрипы и единичные влажные. При рентгеноскопии на 5 день болезни увеличенные бронхиальные лимфатические узлы
2. Главными разносчиками могут быть найденные в стогах грызуны и клещи.
3. Необходимо сделать РА, РПГА, ИФА,кровяно-капельная реакция, в/к проба с тулярином с 3-5 дня. Диагностическим является нарастание титра антител в ходе болезни, реакция становится положительной со 2-й недели болезни.
Задача 10.
Больной Р., 26 лет, во время охоты на зайцев часто пил воду из мелких водоемов. Через 2 дня заболел остро: озноб, высокая температура, одновременно боль в горле при глотании и болезненность шеи справа.
Объективно: состояние средней тяжести. Зев нерезко гиперемирован, на правой увеличеной миндалине плотный сероватый налет, снимается с трудом. Справа увеличены заднешейные лимфатические узлы до размеров голубиного яйца, безболезненные, подвижные. Температура 38- 39°. С 9 дня болезни больной получал стрептомицин. На 13 день уменьшилась правая миндалина, исчез налет, на миндалине остался значительный дефект ткани (язва), лимфоузлы оставались еще увеличенными.
1. Предполагаемый диагноз
2. План обследования больного.
ОТВЕТ:
1. «уменьшилась правая миндалина, исчез налет, на миндалине остался значительный дефект ткани (язва), лимфоузлы оставались еще увеличенными, Зев нерезко гиперемирован, на правой увеличеной миндалине плотный сероватый налет, снимается с трудом. Справа увеличены заднешейные лимфатические узлы до размеров голубиного яйца, безболезненные, подвижные»-наличие язвы на миндалине, безболезненное сильное увеличение лимфоузлов указывает на ангинозно-бубонную форму туляремии
2. Необходимо сделать РА, РПГА, ИФА,кровяно-капельная реакция, в/к проба с тулярином с 3-5 дня. Диагностическим является нарастание титра антител в ходе болезни, реакция становится положительной со 2-й недели болезни.