Резкое снижение эндокринной активности щитовидной железы приводит к развитию микседемы. В этиопатогенетическом механизме играют роль острые и хронические инфекции, воздействие радиоактивного йода, психические травмы, опухоли гипофиза. Нередко развивается после хирургических вмешательств по поводу токсического зоба.
Клинические проявления гипотиреоза заключаются в быстрой утомляемости, в болевых ощущениях в суставах и мышцах, вялости, сонливости, ослаблении памяти. Отмечается сухость кожи, отечность век, выпадение волос, ломкость ногтей. При осмотре обращает на себя внимание одутловатое, "маскообразное лицо", бледность и отечность кожных покровов, выраженная медлительность больной, брадикардия. Границы сердца расширены, тоны приглушены. На ЭКГ снижен вольтаж зубцов, интервал P-Q удлинен, зубцы P и Т уплощены. Дыхание редкое, наблюдаются запоры, олигурия. Снижены все виды обмена, повышается усвояемость углеводов за счет отсутствия ингибирующего влияния тироксина на секрецию инсулина. Для гипотиреоза характерно низкое содержание йода, связанного с белками, повышение уровня тиреотропного гормона при низком содержании тироксина.
Пониженная функция щитовидной железы приводит к самопроизвольным абортам, и порокам развития. Около 50% детей, родившихся от матерей с гипотиреозом, имеют отклонения в психофизическом развитии.
С увеличением срока беременности у больных отмечается улучшение в течении гипотиреоза, что, по-видимому, обусловлено переходом тиреоидных гормонов плода в материнский организм. При компенсированном течении гипотиреоза беременность обычно протекает без осложнений. Роды могут осложниться слабостью родовых сил.
При сочетании гипотиреоза и беременности обязательно должна проводиться терапия тиреоидными препаратами. В зависимости от тяжести гипотиреоза назначают тиреоидин, или тиреоидин совместно с трийодтиронином.
Вопрос о сочетании рака щитовидной железы и беременности в литературе освещен недостаточно. Считают, что рак щитовидной железы не является показанием для прерывания беременности и вопрос о времени хирургического вмешательства следует решать в зависимости от срока беременности.
Функциональная роль гормонов коры надпочечников во время беременности разнообразна. Они участвуют в обменных и адаптационных механизмах во время беременности и в родах, принимают роль в синтезе половых стероидных гормонов, развитии легких, печени, поджелудочной железы, мозга.
Во время беременности у женщины повышается функция коры надпочечников, о чем свидетельствует появление стрий, задержка Nа и жидкости, гипертензия - повышение сосудистого тонуса.
Плацента проходима в зависимости от концентрации для кортикостероидов. Поэтому при нарушении функции надпочечников у матери возникаютосложнения беременности и осложнения в формировании надпочечников у плода.
В патогенез болезни Иценко-Кушинга имеет значение повышенная выработка кортикотропин-релизинг-фактора гипоталамусом, приводящая к повышенной продукции гипофизом АКТГ, а это в свою очередь вызывает гиперплазию коры надпочечников и увеличение синтеза кортикостероидов.
Заболевание может быть вызвано нарушением функциональных отношений в системе гипоталамус - гипофиз - надпочечник, либо базофильной аденомой гипофиза, которая встречается почти в 56% всех случаев болезни Иценко-Кушинга.
Синдром Иценко-Кушинга возникает при опухолях коры надпочечников - глюкостеромы или глюкоандростеромы, а также опухоли других органов, продуцирующих АКТГ-подобные вещества. Синдром Иценко-Кушинга вызывается и развивается при длительном лечении кортикостероидами.
На фоне хронической надпочечниковой недостаточности могут возникать кризы острой надпочечниковой недостаточности, вызванные инфекцией, интоксикацией, психической травмой, хирургической травмой, беременностью и родами.
В клинике криза ведущими являются нарастающая дегидратация, сосудистый коллапс, нарушение функции почек.
В лечении хронической надпочечниковой недостаточности главное в заместительной терапии стероидными гормонами.
Во время беременности и особенно в родах и послеродовом периоде может легко развиться криз острой почечниковой недостаточности, особенно при неадекватной заместительной гормональной терапии.
Наиболее вероятна опасность криза:
1) в ранние сроки беременности;
2) в родах;
3) в раннем послеродовом периоде.
В ранние сроки беременности за счет повышения потребности в гормонах надпочечников.
В родах - за счет максимальных энергетических затрат в относительно короткий промежуток времени требует повышенного количества кортикостероидов.
В раннем послеродовом периоде за счет потери плодовых и плацентарных продуцентов стероидов.
В указанные необходимо особое наблюдение и увеличение заместительной гормональной терапии.
При беременности назначают преднизалон и ДОКСА. В родахназначают гидрокортион, ДОКСА и под контролем за состоянием повторяют через 5-6 часов. При снижении АД ниже 110/70 дозу увеличивают.
В первые сутки после родов терапия такая же, как и в родах.Прерывание беременности опасно развитием криза, поэтому при хронической надпочечниковой недостаточности прерывание беременности производится по строгим показаниям (акушерским), наиболее безопасно прерывание до 12 недель с применением усиленной стероидной терапии.
Беременные с хронической надпочечниковой недостаточностью наблюдаются акушер-гинекологом и эндокринологом. Беременность разрешается вынашивать только при адекватной заместительной терапии в умеренных дозах, так как значительные дозы кортикостероидов приводят к уменьшению массы головного мозга, легких, печени, поджелудочной железы, сердца, надпочечников и увеличению гипофиза, в последующем - к надпочечниковой недостаточности.
Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, которое при беременности встречается примерно от 0,7 до 5,2% и приводит к летальности до 1,1%. Чем больше срок беременности, тем выше летальность. В ранние сроки не превышает 0,3%,а в поздние - достигает 30%.
Аппендицит осложняет течение беременности. Во второй половине беременности не происходит осумкования периаппендикулярного выпота при перфорации отростка и развивается разлитой перитонит. Образующиеся спайки с маткой вызывают ее активациюи приводят к прерыванию беременности у 3,2% случаев. Антенатальные потери при аппендиците составляют до 7%, а при возникновении перитонита - до 90%.
Приступ аппендицита начинается с болей в области пупка, распространяется по всему животу, далее локализуется в правой подвздошной области. Хотя за счет смещения кишечника маткой эта локализация может быть абсолютно иной, чаще в правом подреберье.
Боли обычно не интенсивные, поэтому женщина воспринимает их какследствие беременности и опаздывает с обращением к врачу. Особенно это часто происходит в родах. В этих случаях следует обратить внимание на локальную болезненность, симптомы Ситковского и Бартоломье, нейтрофильный лейкоцитоз. Вслед за болями появляется тошнота, и даже рвота. Язык обложен, далее становится сухим. Повышается температура до 38*С и выше, хотя может оставаться и нормальной. Пульс в первые сутки учащается до 90-100 ударов в минуту.
При переходе воспаления на брюшину - вышеуказанные симптомы наростают.
Защитное напряжение мышц живота мало выражено, за счет их перерастяжения и локализации аппендикса позади матки, поэтому симптомы Ровзинга (усиление боли в области слепой кишки при пальпации в левой подвздошной области) и Ситковского (усиление боли при пальпации в положении на левом боку) чаще мало выражены, но симптом Бартоломье (усиление боли при пальпации в положении на правом боку). Симптом Щеткина-Блюмберга возникает рано в малых сроках и не всегда информативен - в больших сроках.
При исследовании крови - лейкоцитоз увеличивается в динамике за 3-4 часа до 12х10 в 9, повышается СОЭ.
Дифдиагноз проводят с ранним токсикозом, почечной и печеночной коликой, пиелонефритом, холециститом, гастритом, внематочной беременностью, перекрутом кисты, пневмонией.
В послеродовом периоде аппендицит часто путают с метроэндометритом, т.к. перерастянутые мышцы живота не реагируют.
Тактика - выставленный диагноз является показанием к срочной лапоротомии. Оперативное лечение проводят на фоне токолитической терапии во избежание прерывания беременности.
В случае неясности диагноза пролонгация для его уточнения допустима до 3 часов. В сомнительных невозможности снятия этого диагноза также показана лапоротомия.
В случае осложненного аппендицита - обязательно дренирование брюшной полости. При разлитом гнойном перитоните - проводят кесарево сечение с экстирпацией матки и дренированием брюшной полости. В иных случаях - сначала кесарево и только после ушивания матки - аппендектомия.
Одно из самых тяжелых экстрагенитальных патологий у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, и основное место среди них занимают пороки сердца. Это группа высокого риска по материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Вопрос о допустимости иметь беременность и роды женщине, страдающей сердечно-сосудистыми заболеваниями, решается заранее совместно кардиологом и акушером-гинекологом, а при необходимости - с врачами других специальностей.
Повышенная нагрузка при беременности на сердечно-сосудистую систему вызывает физиологически обратимые, но выраженные изменения. Это связано:
·с усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода,
·увеличением объема циркулирующей крови,
·появлением плацентарной системы кровообращения,
·с постоянно нарастающей массой тела беременной.
При увеличении размеров матка:
·ограничивает подвижность диафрагмы,
·повышается внутрибрюшное давление,
·изменяется положение сердца в грудной клетке, что приводит к изменениям условий работы сердца.
Наиболее важными гемодинамическим сдвигом является увеличение сердечного выброса. В состоянии покоя его увеличение составляет 30-45% от величины до беременности. Нарастание этого показателя происходит с начальных сроков беременности, а максимальное увеличение происходит на 20-24-й неделе; на 28-32-й неделе; 32-34-й неделе.
По мере нарастания сердечного выброса, увеличивается работа левого желудочка и достигает максимума (33-50%) на 26-32-й неделе беременности.
К периоду родоразрешения при одноплодной беременности работа левого желудочка приближается к нормальным условиям, а при многоплодной - остается повышенной.
Резкое возрастание работы левого и правого желудочков отмечается во время родов (30-40%).
В раннем послеродовом периоде работа левого желудочка приближается к величине, определяемой в конце срока беременности. Благодаря возрастающему притоку крови к сердцу, уменьшению размеров матки, повышению вязкости крови вновь усиливается работа сердца на 3-4 день после родов. Все это может угрожать женщине с сердечно-сосудистыми заболеваниями развитием декомпенсации кровообращения перед родами, в родах и после них.
Объем циркулирующей крови (ОЦК) увеличивается уже в 1 триместре беременности и достигает максимума к 29-36-й неделе. В родах изменения ОЦК обычно не отмечается, но он заметно снижается (на10-15%) в раннем послеродовом периоде.
Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает на 15-30%. из-за роста метаболических потребностей плода и матери.
При сочетании болезней сердца и сосудов с беременностью необходимо отметить, что беременность и физиологические изменения:
·гемодинамики,
·метаболизма,
·массы тела,
·водно-солевого обмена (за время беременности общее содержание воды в организме увеличивается на 5-6 л, содержание натрия в организме возрастает уже к 10-й неделе беременности на 500-600 ммоль, а калия на 170 ммоль, перед родами в организме накапливается до 870 ммоль натрия)
требуют от сердца усиленной работы и нередко отягощают течение сердечно-сосудистого заболевания.
В связи с вышеизложенным, понятно, что у женщин страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, чаще возникают осложнения беременности (поздние гестозы, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды) и родов (быстрые роды, дискоординация родовой деятельности, повышенная кровопотеря и др.). При тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях высока перинатальная смертность.
Приобретенные ревматические пороки сердца составляют от 75% до 90% поражений сердца у беременных.
Наиболее частой формой ревматического порока является митральный стеноз.
Второй(6-7%) - это недостаточность митрального клапана.
Недостаточность аортального клапана - встречается реже (0,75-5%).
Приобретенные пороки клапана легочной артерии - клинически выявляют весьма редко.
Многоклапанные ревматические пороки сердца встречаются часто. Диагностика их затруднена, т.к. гемодинамические сдвиги характерные для отдельных видов пороков, и симптомы их, препятствуют проявлению характерных для каждого порока гемодинамических сдвигов и клинических признаков.
Раньше врожденные пороки сердца делили только на две группы: "синие" и "не синие" пороки. В настоящее время известно около 50 форм.
Рассмотрим основные:
Дефект межпредсердной перегородки. Встречают в 9-17% случаев. Течение и исход беременности при этом пороке обычно благополучны.
Дефект межжелудочковой перегородки. Часто сочетается с недостаточностью аортального клапана. При незначительном дефекте межжелудочковой перегородки беременность протекает хорошо.
По мере увеличения дефекта нарастает опасность развития сердечной недостаточности. После родов может возникнуть парадоксальная системная эмболия.
Открытый артериальный проток. При значительном сбросе крови происходит дилатация легочной артерии, левого предсердия и левого желудочка.
В плане тактики - главное это диагностика диаметра протока. Данное заболевание, при неблагоприятном течении, может осложнить развитие легочной гипертонии, подострого бактериального эндокардита, а также сердечной недостаточности.
Изолированный стеноз легочной артерии. Наиболее распространенный врожденный порок (8-10%). Заболевание может осложнять развитие правожелудочковой недостаточности за счет увеличения объема циркулирующей крови и сердечного выброса. При легком и умеренном стенозе легочной артерии беременность и роды могут протекать благополучно.
Тетрада Фалло. Это классический "синий" порок сердца, при котором беременность представляет риск для матери и плода, особенно в раннем послеродовом периоде, когда могут возникать тяжелые синкопальные приступы. Высок процент таких осложнений, как развитие сердечной недостаточности, достаточно высок летальный исход для матери и плода.
Врожденный стеноз аорты - при незначительном или умеренном врожденном стенозем аорты беременность переносят хорошо, но риск развития в послеродовом периоде подострого бактериального эндокардита не зависит от выраженности стенозирования.
Коарктация аорты (стеноз перешейка аорты). Нередко сочетается с двухстворчатостью клапана аорты и может осложняться кровоизлиянием в мозг, расслоением или разрывом аорты, подострым бактериальным эндокардитом. Наиболее частой причиной смерти является разрыв аорты.
Методы исследования:
Анамнез - может содержать важные сведения о времени возникновения заболевания ревматизмом, длительности существования порока сердца, количестве перенесенных ревматических атак, нарушениях кровообращения и т.д.
Электрокардиография, фонокардиография, эхокардиография, реография.
Рентгенологическое и радионуклиидные методы исследования - без основания проводить при беременности не следует.
Пробы с нагрузкой - для оценки функционального состояния миокарда.
Исследования функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния.
Исследования крови.