Сагидова Айя Александровна 510 группа
ГЛПС. Лептоспироз. Иерсиниозы.
Задача 1
Больной А. 19 лет вызвал врача поликлиники 25.08. Жаловался на сильную головную боль во всем теле, чувство жара. Заболел 5 дней тому назад, внезапно повысилась температура до 39,0 0 С, болела голова, с трудом передвигался из-за сильных болей в ногах. Принимал жаропонижающие средства, но лучше не стало: сохранялись слабость, повышенная температура, боль в икроножных мышцах. При осмотре выявлены гиперемия лица, конъюнктивит, пульс 102 уд/мин, АД 95/70 ммрт.ст. Язык густо обложен у корня, печень увеличена, край чувствителен при пальпации, пальпируется край селезенки. Мышцы, в особенности икроножные, болезненны при пальпации, моча более темного, чем обычно, цвета, количество ее уменьшено. Менингеальных явлений нет. Свое заболевание связывает с переохлаждением (работал на даче, строил сарай, мыл руки в яме с водой). Направлен на госпитализацию с диагнозом «грипп».
1. Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники? Есть ли основания заподозрить лептоспироз?
2. Что надо сделать для подтверждения диагноза?
3. Тактика ведения больного.
ОТВЕТЫ:
Нет, диагноз «грипп» считаю не верным. Предполагаю лептоспироз, т к «5 дней назад повысилась температура до 39,0 0 С, болела голова, с трудом передвигался из-за сильных болей в ногах, Язык густо обложен у корня, печень увеличена, край чувствителен при пальпации, пальпируется край селезенки, моча более темного цвета, количество ее уменьшено».
Со 2 недели болезни необходимо сделать реакцию микроагглютинации с лептоспирами и другие серологические методы(РСК, 1:100, 1:200). Бактериоскопия мазков их бактериология, а так же биологический метод исследования на грызунах через 48-72 ч результат, выделение гемокультуры в 1-2 сутки болезни, темнопольная микроскопия.
Госпитализация в инфекционное отделение, противолептоспирозный иммуноглобулин по 10 мл в течение 3-х дней, цефтриаксон 2 г в сутки в/м, обезбаливающие препараты при сильных болях, жаропонижающие при температуре более 38 – ибупрофен 200-400 мг, дезинтоксикационная терапия- снятие интоксикации- обильное питьё (можно регидроном отпаивать пациента либо в/в инфузии), энтеросорбенты-энтеросорб растворить по инструкции - По 100 мл приготовленного раствора 1-3 раза в сутки в течение 2-7 дней (до исчезновения симптомов интоксикации). в/в лазикс 30 мг Задача 2.
К больному П. 32 лет 26.10 повторно вызван участковый врач. У больного в течение 4 дней держится высокая температура, сильная головная боль, находится на больничном листе с диагнозом «грипп». При осмотре обращает внимание гиперемия кожи лица и верхней части туловища, единичные геморрагии на груди. Катаральных явлений нет. Слизистая ротоглотки гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, сегодня было носовое кровотечение. Пульс 96 уд/мин, ритмичный, АД 105/60мм рт.ст. Язык сухой, обложен, живот мягкий, болезненный при пальпации в боковых отделах. Поколачивание по пояснице болезненно. Отмечает резкое уменьшение количества мочи, моча мутная. Менингеальных явлений нет. В начале октября был на кладбище, убирал опавшие листья. Направлен на госпитализацию с диагнозом «грипп».
1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом? Есть ли основания заподозрить ГЛПС?
2. Назовите период болезни и возможные осложнения.
3. Какова тактика ведения больного?
ОТВЕТЫ:
Нет, диагноз «грипп» считаю не верным. Предполагаю ГЛПС, т к у больного интоксикация 4 дня, геморрагии на груди, гиперемия верхней половины тела, носовое кровотечение, гипотония, язык обложен, «резкое уменьшение количества мочи, моча мутная», +эпидемиологический анамнез.
Олигурический, острая почечная недостаточность.
Госпитализация в инфекционное отделение, серологическими методами определяем возбудителя (НМФА, РНГА), так же вирусологический и ПЦР. Общий анализ мочи, клиника крови,азот-в крови, скф, креатинин, мочевина - для определения дальнейшей тактики восстановления работы почек. Этиотропная терапия- донорский иммуноглобулин против ГЛПС -6 мл в сут или реаферон 3 млн ед в сут в/м до 5 дней или рибавирин (виразол) в/в капельно. Препарат выбираем по минимальным побочным действиям и учитывая индивидуальную непереносимость компонентов - у меня точных данных пациента для подбора препарата нет).
Патогенетически: Инфузионная терапия-коррекция нарушений водно-солевого баланса и дезинтоксикация (к-во вводимой парентерально жидкости не должно превышать объём вводимой (потерь) более чем на 750 мл, а при анурии на 500 мл). при неэффективности чз 12-24 часа-плазмаферез. Гипертонические растворы глюкозы 40% 100-200, хлорида натрия 10% -20-40, альбумин 10-20% -300-500, антигистаминные.
Больной Ц. 30 лет наблюдается врачом поликлиники в течение 7 дней с диагнозом «грипп». Вызвал врача повторно в связи с ухудшением состояния, усилением головной боли. Из анамнеза известно, что заболел 20.08, появился озноб, температура 39,0°С, отметил сильную боль в мышцах, не мог ходить. Принимал различные препараты, в том числе тетрациклин (2-3 таблетки), температура снизилась до 37,8°С, решил, что выздоравливает. Но 29.08 состояние ухудшилось, усилилась головная боль, появилась рвота, оставались боли в мышцах. При осмотре обращает на себя внимание выраженная болезненность при пальпации мышц, увеличение печени, отчетливый менингеальный синдром. За 10 дней до заболевания рыбачил на озере, купался, пил сырую воду. Госпитализирован с диагнозом «менингит».
1. Поставьте диагноз
2. С чем связано ухудшение состояния больного?
3. Составьте план обследования.
4. Какие изменения спинномозговой жидкости характерны для менингита при Л.?
ОТВЕТ:
Лептоспироз, т к «высокая температура, сильная боль в мышцах, не мог ходить, интоксикационный синдром, увеличение печени, менингеальный синдром», эпид.анамнез совпадает.
Серозный (более веротно) Лептоменингит- воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек
Со 2 недели болезни необходимо сделать реакцию микроагглютинации с лептоспирами и другие серологические методы(РСК, 1:100, 1:200). Бактериоскопия мазков их бактериология, а так же биологический метод исследования на грызунах через 48-72 ч результат, выделение гемокультуры в 1-2 сутки болезни, темнопольная микроскопия. Клинику крови и общий анализ мочи.
Лимфоцитарный плеоцитоз
Больная В. 32 лет, свинарка из пригородного свиносовхоза, госпитализирована поликлиникой в инфекционную больницу на 6-й день болезни с диагнозом «сыпной тиф».
Заболела 17.07 - недомогание, слабость, боли в ногах, в пояснице. Температуру не измеряла, продолжала работать. С 20.07 температура 38°С, головная боль, частая рвота, резкие боли в ногах и пояснице, наблюдалась участковым врачом с диагнозом «ОРЗ». 23.07 в связи с ухудшением состояния и наличием сыпи на коже госпитализирована с подозрением на сыпной тиф. При поступлении состояние больной тяжелое, температура 40°С, кожа и склеры субиктеричны, инъекция сосудов склер, на груди единичные петехиальные элементы. Пульс 120 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/90мм рт.ст. В легких хрипов нет. Печень на 1см ниже реберной дуги, чувствительна при пальпации. Менингеальных симптомов нет. Пальпация икроножных мышц резко болезненна.
1. О каком заболевании следует думать?
2. Есть ли данные за сыпной тиф? Продифференцируйте.
3. Дайте оценку действиям участкового врача.
ОТВЕТЫ:
1.Лептоспироз, т к есть интоксикационный синдром, высокая температура, резкие боли в ногах и пояснице, сыпи на коже, кожа и склеры субиктеричны, инъекция сосудов склер, на груди единичные петехиальные элементы, тахикардия, увеличена печень.
2. При дифференциальном диагнозе с сыпным тифом необходимы данные осмотра о симтоме Киари-Авцына, желтухе, розеолёзно-петехиальной сыпи и данных РСК и РНГА с рикетсиозом.
3. Решение о госпитализации было верным, диагноз-нет.
Больной Т, 41 года поступил в терапевтическое отделение 7.09 с диагнозом «острый пиелонефрит». Заболел 5.09 остро, температура поднялась до 40°С, отмечал ознобы, сильную головную боль, боли в пояснице и в животе с первого дня болезни, плохой сон, отсутствие аппетита. 11.09 состояние больного ухудшилось, стал вялым, заторможенным. При осмотре отмечались гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки, на спине - обильная петехиальная сыпь, в местах инъекций обширные кровоподтеки, кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. Слизистая ротовой полости сухая. В легких везикулярное дыхание, пульс 88 уд/мин, ритмичный, мягкий, АД 110/90мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, безболезненный в эпигастрии и правой половине живота. Поколачивание по пояснице резко болезненно с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. За сутки выпил 2200 мл жидкости, выделил 150 мл мочи.
Эпиданамнез: в течение последнего месяца находился в Московской области, строил дом, складировал в сарай тюки с паклей и другими стройматериалами. Лечащий врач собрал консилиум.
1. Ваше предположение о диагнозе.
2. Какой период болезни, о каком осложнении можно думать?
3. Какие лабораторные исследования необходимо привести?
ОТВЕТЫ:
ГЛПС, т.к . интоксикационный синдром, боли в пояснице и в животе с первого дня болезни, гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки, на спине - обильная петехиальная сыпь, в местах инъекций обширные кровоподтеки, кровоизлияние в конъюнктиву правого глаз, Поколачивание по пояснице резко болезненно с обеих сторон. Эпид. Анамнез- соответствует (сарай-заражение с мочой и экскрементами грызунов), признаки поражения почек.
Олигурический, острая почечная недостаточность.
Госпитализация в инфекционное отделение, серологическими методами определяем возбудителя (НМФА, РНГА), так же вирусологический и ПЦР. Общий анализ мочи, клиника крови,азот-в крови, скф, креатинин, мочевина - для определения дальнейшей тактики восстановления работы почек.
Этиотропная терапия- донорский иммуноглобулин против ГЛПС -6 мл в сут или реаферон 3 млн ед в сут в/м до 5 дней или рибавирин (виразол) в/в капельно. Препарат выбираем по минимальным побочным действиям и учитывая индивидуальную непереносимость компонентов - у меня точных данных пациента для подбора препарата нет).
Патогенетически: Инфузионная терапия-коррекция нарушений водно-солевого баланса и дезинтоксикация (к-во вводимой парентерально жидкости не должно превышать объём вводимой (потерь) более чем на 750 мл, а при анурии на 500 мл). при неэффективности чз 12-24 часа-плазмаферез. Гипертонические растворы глюкозы 40% 100-200, хлорида натрия 10% -20-40, альбумин 10-20% -300-500, антигистаминные.
Для лечения ОПН-при отсутствии эффекта от лечения - перевод на экстракорпоральный гемодиализ.
В медпункт на вокзале обратился больной 3. 26 лет, прибывший в Москву 5.04. Заболел в поезде 3.04, утром появилась резкая слабость, головокружение, боли в эпигастрии, повторная рвота. Выяснилось, что накануне ел домашние грибы, которыми угостили соседи по купе. Врач госпитализировал больного с диагнозом «пищевая токсикоинфекция». При поступлении состояние больного тяжелое, температура 36,5°С, тошнота, частая рвота. Кожа и склеры желтушный. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца учащены, ритмичные. АД 140/90мм рт.ст. Язык сухой, живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Печень выступает на 2см из-под реберной дуги. В течение последних суток не мочился. Очаговых и менингеальных симптомов нет.
1. Поставьте предположительный диагноз.
2.Продифференцируйте с ГЛПС.
3.Определите врачебную тактику.
ОТВЕТ:
Отравление фаллоидиновым ядом грибов, т к увеличение печени, желтушность, анурез, ел неизвестные грибы, симптомы действия яда на ССС.
При ГЛПС есть инъекция склер/коньюктивы глаз, экзантемы/экхимозы, высокая лихорадка, боли в пояснице/животе, резкие сильные головные боли. У пациента всего этого нет.
Перевод из инфекционного отделения в центр отравления ядами для дальнейшей детоксикации.
К больной Ш. 30 лет вызван участковый врач. Заболела остро 4 дня тому назад - головная боль, озноб, температура 39,5°С, болела поясница, ломота в мышцах, не могла ходить, спала плохо, со2-го дня болезни появились тошнота и рвота. Лечилась самостоятельно, принимала жаропонижающие, состояние не улучшалось, появились желтушность кожи и склер, кожный зуд, было носовое кровотечение, в связи с чем обратилась к врачу. При осмотре: состояние больной средней тяжести, температура 37,8°С. Умеренная желтушность кожи и слизистых, выраженная инъекция сосудов склер. Точечные геморрагии в области правого плечевого сустава. Пульс 92 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 2см из-под реберной дуги, пальпируется селезенка, болезненность при пальпации мышц. Менингеальных явлений нет. Работает уборщицей. При уборке мусоропровода, 12 дней тому назад ее укусила за палец крыса. Врач направил больную в инфекционное отделение с диагнозом «вирусный гепатит».
1. Проведите дифференциальный диагноз между лептоспирозом, вирусным гепатитом.
2. Какой вариант течения лептоспироза у больной?
3. Какие лабораторные исследования следует провести для уточнения диагноза?
ОТВЕТ:
1. При гепатитах- с желтухой( начинается рано при лептоспирозе без продромального периода)) не бывает высокой температуры, склерита (без желтухи), болезненности мышц, при лептоспирозах печень увеличена не сильно. Соответственно, у пациентки диагноз –Лептоспироз (+ укус крысы).
2. Иктерогеморрагический.
3. Со 2 недели болезни необходимо сделать реакцию микроагглютинации с лептоспирами и другие серологические методы(РСК, 1:100, 1:200). Бактериоскопия мазков их бактериология, а так же биологический метод исследования на грызунах через 48-72 ч результат, выделение гемокультуры в 1-2 сутки болезни, темнопольная микроскопия.
Для исключения гепатитов необходимо сделать ПЦР на выявление маркёров вирусных гепатитов, в крови трансаминазы –при гепатите более выражены.
Больная К. 53 лет, рабочая теплицы, заболела остро 5.01, температура повысилась до 390С, был озноб, мышечные боли, пропал аппетит, отмечала тошноту, на следующий день температура держалась на высоких цифрах, появились схваткообразные боли в животе, 3 раза кашицеобразный стул, заметила темную мочу. Вызванный врач поставил диагноз «грипп», назначил эритромицин, анальгин. К вечеру больная отметила отечность кистей рук, зуд, появилась обильная сыпь. На следующий день повторно вызвала врача. При осмотре: состояние больной средней тяжести, температура 38,8°С, слизистая ротоглотки гиперемирована, склеры субиктеричны, на коже обильная пятнисто-папулезная сыпь, гиперемия кистей и стоп по типу «перчаток» и «носков», дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 120 уд/мин, АД 110/70мм рт.ст. Язык влажный, кончик яркий, печень увеличена, выступает на 1см из-под реберной дуги. Симптом поколачивания по пояснице слабо положителен. Менингеальных явлений нет.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Есть ли данные за лептоспироз, продифференцируйте.
3. Какие исследования необходимо провести?
4. Какие дополнительные сведения об эпиданамнезе следует получить?
ОТВЕТ:
1. Генерализованный иерсиниоз, т. к. высокая температура, синдром интоксикации, пятнисто-папулезная сыпь , схваткообразные боли в животе, 3 раза кашицеобразный стул, заметила темную мочу, гиперемия ротоглотки, гиперемия по типу «перчаток» и «носков», тахикардия, увеличение печени, Симптом поколачивания по пояснице слабо положителен, сезонность болезни.
2. Похожие симптомы есть, но при лептоспирозе нет сиптомов несварения, такой обильной зудящей сыпи, симптома перчаток и носков.
3. Серология (РНГА), ИФА, бактериологический метод – на иерсиниоз, так же дифференцируем с лептоспирозом - можно провести биологический метод исследования.
Моча и кал-на бактериологию.
4. Где ела больная, есть ли на работе другие случаи заражения.