«Приклеивание ярлыков» и его последствия
Читая эти последние страницы, вы, несомненно, не преминули определить и свое собственное место в предложенной классификации и наверняка узнали себя в одном или даже нескольких из описанных типов людей. В крайнем случае вы узнали в них хотя бы черты одного из ваших родителей, соседки, друга, полового партнера или преподавателя; такова уж особенность классификации, где представлены все категории психических отклонений, — коль скоро их основные критерии сформулированы, всегда найдется такой аспект психической жизни, который соответствует «реальности». Но тогда возникает вопрос: что же считать психическим здоровьем ?
Если верить DSM III, где психическое здоровье определяется по тому же принципу, что и здоровье физическое, то оно характеризуется отсутствием каких бы то ни было симптомов. Отсюда следует заключить, что, поскольку у любого из нас в той или иной степени присутствует какая-нибудь «психопатологическая особенность», всякий психически здоровый индивидуум легко может быть причислен к «ненормальным».
Руководство DSM III предназначено главным образом для медиков. В нем делается попытка как можно точнее описать на языке психиатрии наблюдаемые феномены и объединить их в определенные категории «болезней». В этом смысле DSM III является документом, призванным служить основой для взаимного общения психиатров с тем, чтобы одно и то же заболевание они лечили одинаковыми методами, а диагностика болезней опиралась на симптомы, четко идентифицированные для каждой из них.
Именно с этим, однако, и связан главный недостаток подобного подхода. Рассматривая нарушение поведения в рамках понятий «симптомы», «заболевание», «диагноз» и «лечение», медицинский подход в значительной мере пренебрегает динамикой поведения и переживаниями индивидуума. Человек становится просто «больным» и отныне перестает быть индивидуальностью, которая переживает кризис, вызванный специфическими обстоятельствами, как то пытаются представить другие подходы. DSM III не рассматривает пациента, страдающего психическим расстройством, как человека, прибегающего к фобическому или шизофреническому поведению для избавления от своих стрессов; главной задачей оказывается выявление людей, «страдающих» шизофренией или фобией — «болезнью», которую нужно лечить.
Самое пагубное последствие такого «приклеивания ярлыков» заключается в том, что коль скоро ярлык наклеен, человек перестает быть индивидуумом со всеми присущими ему особенностями, эмоциями и привычками и превращается в одного из параноиков или одного из истериков, все поведение которых рассматривается с точки зрения известных для данного «заболевания» симптомов 151.
Что касается лечения, то оно зависит от характера заболевания и преследует цель облегчить симптомы болезни, а по возможности и вовсе устранить их. Проблема человека превращается в последнее время в медицинскую проблему, которая в связи с прогрессом химиотерапии все чаще и чаще будет решаться с помощью лекарственных препаратов, а не психологической или социальной поддержки.
Иным подобные соображения могут показаться слишком упрощенными или даже смешными. Их, однако, с очевидностью подкрепляют данные опыта, проведенного Розенханом с сотрудниками (Rosenhan et al., 1973) (см. документ 12.5). Как показали эти исследователи, даже здоровые люди рискуют получить диагноз «психоза» и на несколько недель попасть в психиатрическую больницу, если они просто имели неосторожность рассказать, что иногда по ночам слышат какие-то голоса. По данным тех же авторов, как только человек оказывается в психиатрической больнице, его свобода распоряжаться собственной жизнью ограничивается и вместо этого он должен подчиняться больничной дисциплине и распоряжениям врача, от которого зависят все «больные». С этого момента у человека может начаться процесс психиатризации, в результате которого он попадает в полную зависимость от психиатрической системы и произвола психиатров.
Лечение
Каждому подходу к объяснению аномального поведения соответствует тот или иной способ лечения или по крайней мере психологической поддержки больного, основанный на тех представлениях, которые формируются относительно его заболевания.
Если эти представления соответствуют медицинскому подходу, следует ожидать, что такой будет и терапия, а забота о больном будет обеспечиваться биологическими методами. Если же эти представления будут носить более психологический характер, то могут быть предложены разные формы терапии, особенности которых будут зависеть от того, с каким научным направлением они связаны. Психоаналитик займется изучением конфликтов, источники которых, по его убеждениям, лежат в сфере подсознания; бихевиорист проведет «отучение от дурных привычек» и попытается восстановить приемлемое поведение; когнитивисты сделают попытку изменить восприятие человеком испытываемых им трудностей; гуманисты постараются пробудить его собственные силы, которые помогли бы ему самому найти выход из кризиса.
Психиатрия и медицинский подход к лечению психических расстройств
Учитывая то доминирующее положение, которое занимает психиатрия в лечении поведенческих расстройств, не приходится удивляться, что большинство пациентов подвергается в больницах психиатрическим методам лечения, предполагающим воздействие на нервную систему человека.
К этому типу терапии, конечно, всегда приходится прибегать в случае органических нарушений, поддающихся лечению лишь с помощью воздействия на вызвавшую их причину, связанную с травмой, инфекцией или старением. Медицинский подход, однако, распространяют и на другие, чисто функциональные расстройства, используя при этом такие средства, как электрошок, нейрохирургию и во все большей степени химиотерапию.
Биологические методы лечения
Электрошоковая терапия. В 30-е годы у исследователей сложилось впечатление, что лишь немногие из эпилептиков становятся шизофрениками. В связи с этим они предположили, что если у шизофреника путем резкого воздействия на мозг искусственно вызвать судороги, сходные с эпилептическими, то симптомы шизофрении можно ослабить. Проведя несколько опытов с использованием порой небезопасных препаратов, ученые вскоре решили пропускать через головной мозг больного в течение нескольких секунд довольно сильный электрический ток, который вызывал общее повышение мышечного тонуса, а затем и судороги. Последние, однако, оказались настолько сильными, что больного приходилось предварительно усыплять, чтобы он не поломал себе ребра или зубы (рис. 12.14).
Рис. 12.14. Электрошоковая терапия, которая сегодня, к счастью, в психиатрии почти не практикуется, состоит в пропускании через мозг усыпленного пациента многократных коротких разрядов сильного электрического тока.
Хотя, как было установлено позже, многие шизофреники одновременно страдают и эпилепсией, что противоречило первоначальным наблюдениям, электрошоковую терапию продолжали использовать, несмотря на ее многочисленные побочные эффекты: ретроградную амнезию (иногда очень продолжительную), повреждение мозга, а также сердца и легких. До сих пор нет ни доказательств эффективности такой терапии, ни каких-либо указаний на механизм ее действия. На протяжении 50-х и 60-х годов к ней прибегали почти систематически; сейчас ее используют лишь в очень тяжелых случаях 152.
Нейрохирургия. В 30-е годы была разработана и другая методика, тоже находящая сейчас все меньшее применение. Речь идет о хирургических операциях на головном мозге, включающих разрушение отдельных участков лобных долей (лоботомия ) и перерезку нервных пучков, связывающих их с некоторыми нервными центрами. Было отмечено, что такие операции, проведенные на обезьянах, делают животных более спокойными. У человека лоботомию впервые произвел португальский психиатр Мониз (Moniz), который получил сходные результаты. Вскоре, однако, заметили, что наряду со снижением агрессивности у пациента происходит изменение личности, проявляющееся в исчезновении интереса к повседневной жизни и отсутствии эмоций. А ведь восстановить что-либо после такой операции нельзя, и поэтому больные были обречены на бесцветную жизнь автоматов 153.
После того как во всем мире были проведены десятки тысяч подобных операций, нейрохирурги в настоящее время почти полностью отказались от лоботомии, прибегая к ней лишь в самых крайних случаях и только после всестороннего обоснования ее целесообразности медицинской комиссией.
Химиотерапия. Открытие в начале 50-х годов психотропных препаратов произвело переворот в области лечения психически больных (рис. 12.15).
Рис. 12.15. Огромные количества психотропных препаратов, которые ежедневно проглатывают люди, возможно, и облегчают их страдания, но не излечивают от болезни.
Такие сильные транквилизаторы , как хлорпромазин , а затем и резерпин (см. документ 3.7), позволили успокаивать самых возбуждённых больных и ослаблять галлюцинации и бред у шизофреников. Хотя в этом отношении препараты оказались весьма действенными, было замечено, что они вызывают и многочисленные побочные эффекты, затрагивающие двигательную систему, в особенности ригидность лицевых мышц, сопровождающуюся непроизвольными движениями губ и щек. Кроме того, действие этих лекарств непродолжительно, и чаще всего больных приходится подвергать повторным курсам лечения.
Что касается слабых транквилизаторов , таких как валиум или либриум, то они оказывают сходное, хотя и менее выраженное действие и в основном применяются для снятия у пациента тревоги. Если не считать риска привыкания, связанного с регулярным приемом этих лекарств (см. гл. 4), они очень часто могут служить чудодейственным средством для отключения от жизненных проблем.
Антидепрессанты действуют противоположно транквилизаторам. Их назначают больным, страдающим депрессией, для «поднятия духа». Некоторые из этих препаратов 154 оказались очень токсичными, особенно для сосудистой системы, печени и головного мозга. В качестве примера можно привести карбонат лития, который, по-видимому, способен регулировать настроение у людей с аффективными расстройствами, но в то же время вызывает многочисленные побочные эффекты (поражение почек и щитовидной железы, тремор, псориаз и др.); его лечебные дозы очень близки к токсической дозе, способной вызвать тяжелые последствия.
Несмотря на риск, связанный с приемом этих лекарств, нельзя оспаривать то, что они позволяют на короткое время стабилизировать поведение больного, а это часто бывает необходимым этапом для проведения психотерапии. Сам по себе их прием, однако, не способен «излечить» заболевание и может привести лишь к зависимости человека от лекарственных препаратов, чаще всего сопровождающейся его психиатризацией (см. документ 12.6).
Общинная психиатрия
Развитие химиотерапии в 60-е годы породило мысль о том, что наконец-то лечение психически больных и коррекцию их состояния можно будет проводить вне стен психиатрических лечебниц. В результате начали создаваться общинные центры психического здоровья, особенностями которых являются кратковременная госпитализация пациентов, амбулаторная забота о них и наблюдение за ними в соответствии с медицинскими предписаниями 155.
Однако если эти новые организации и позволили существенно сократить время пребывания в больницах, они, по-видимому, не уменьшили числа людей, нуждающихся в заботе. Скорее наоборот — число поступлений в психиатрические клиники увеличилось, а число повторных поступлений иногда даже возрастало в 5–6 раз. Это подтверждает, что лекарственные препараты способны лишь «помогать» больным, но не вылечивать их, и еще раз подчеркивает настоятельную нужду в профилактике психических заболеваний и в медицинском просвещении.
Психотерапия
В отличие от медицинского подхода, стремящегося изменить ход мыслей и поведение человека главным образом путем прямого воздействия на нервную систему, психотерапия пытается повлиять на ее функционирование в процессе взаимодействия больного с врачом или с группой других лиц, страдающих сходным расстройством. Существует огромное разнообразие методов психотерапии, разработанных главным образом в 60-е и 70-е годы, так что рассмотреть их все на нескольких страницах невозможно.
Хотя всякая классификация носит произвольный характер, методы психотерапии можно разделить на две большие категории: интрапсихическую терапию и поведенческую терапию.
Как уже говорилось, в основе интрапсихической терапии лежит тот принцип, что аномальное поведение человека является следствием неадекватной интерпретации им своих чувств, потребностей и побуждений. Цель терапии состоит, таким образом, в том, чтобы помочь больному понять причины его плохого приспособления к реальности и дать ему возможность адаптироваться к ней, изменив свое поведение.
Поведенческая терапия , исходящая из того принципа, что любое поведение человека является приобретенным, пытается с помощью методов обусловливания или моделей заменить неадекватное поведение человека другим, которое позволило бы ему действовать более адекватно.
Таким образом, если интрапсихическая терапия предполагает воздействие на восприятие, мысли и побуждения человека, то терапия поведенческая стремится только изменить или устранить у него те формы поведения, которые будут сочтены неадаптивными.
К эффективности психотерапии некоторые ученые относятся скептически. Исследования, проведенные в 50-е годы Айзенком (Eysenck, 1952), показали, что через два года более чем в 70 % случаев невротическое расстройство исчезает независимо от того, подвергался человек психотерапии или нет.
Айзенка, однако, можно упрекнуть в том, что он наблюдал только за поведением больных, оставляя без внимания те глубинные изменения личности, которые могли чувствовать сами пациенты. Как показали Слоун и его сотрудники (Sloane et al., 1975), когда общее состояние больных оценивают внешние наблюдатели, показатель улучшения и в самом деле составляет 75 %, будучи одинаковым у тех, кто подвергался и кто не подвергался психотерапии. Но если предложить провести оценку своего поведения самим больным, то из числа подвергавшихся психотерапии об улучшении своей адаптации сообщили 81 % больных, тогда как в группе не подвергавшихся психотерапии этот показатель составил всего 44 % 156.
Смит и Гласс (Smith, Glass, 1977) проанализировали данные 375 исследований, опубликованных за последние 20 лет; они сравнили результаты наблюдений за 25 000 человек, подвергавшихся психотерапии, и 25 000 человек, которые страдали сходными расстройствами, но никакого лечения не получали. Ученые пришли к выводу, что 75 % больных, подвергавшихся терапии, чувствовали себя лучше, чем те, кто обходился без лечения (см. документ 12.7).
Интрапсихическая терапия
Интрапсихическая терапия располагает весьма разнообразными методами, которые охватывают почти все аспекты психической динамики человека. Одни методы направлены на то, чтобы выявить бессознательные побуждения человека, лежащие в основе его поведения; другие акцентируют внимание на внутренних силах, которые помогут ему справиться с трудностями самостоятельно; третьи стараются довести до сознания пациента то, как он воспринимает действительность; и, наконец, четвертые пытаются побудить его изменить характер своего «функционирования» в группе или мобилизовать свои внутренние ресурсы с целью изменить поведение. Понятно, что выбор и эффективность того или иного метода зависят от целого ряда факторов, среди которых немаловажную роль играют характер расстройства, степень восприимчивости человека, а также личность психотерапевта.
О многих из этих методов речь уже шла раньше. Поэтому ниже мы рассмотрим только принципы, лежащие в основе некоторых из них (дополнительные сведения приводятся в документе 12.9).
Психоанализ. Это первый из современных психотерапевтических методов. Пережив период огромного успеха на обоих континентах, психоанализ в настоящее время прочно утвердился только в Европе, особенно во Франции. В Северной Америке его мало-помалу вытесняют методы гуманистической, когнитивной и поведенческой терапии 157.
Психоанализ ставит своей целью помочь больному отыскать подсознательные корни своих трудностей, порожденных подавленными конфликтами, с тем чтобы больной, освободившись от связанных с ними эмоций, смог на новой основе воссоздать собственную личность.
На рис. 12.16 изображен психоаналитик, сидящий у изголовья кушетки, на которой лежит пациентка; он выслушивает, направляет в нужное русло и интерпретирует ее высказывания.
Рис. 12.16. Во время сеанса психоанализа пациент, лежащий на кушетке, волен высказывать все, что приходит ему в голову. Врач, сидящий в стороне и не попадающий в поле зрения пациента, пытается распутать этот клубок свободных ассоциаций и ухватиться за ниточку, которая смогла бы привести его к самому ядру конфликта.
Можно выделить пять важных моментов, характерных для психоаналитической терапии:
1) Прежде всего терапевт должен всячески способствовать установлению и развитию глубоких эмоциональных отношений с пациентом, чтобы стал возможным перенос на него положительных или отрицательных (подчас весьма интенсивных) переживаний пациента. В результате пациент будет проецировать на психоаналитика чувства, испытываемые им к более или менее воображаемому образу ненавидимого или обожаемого отца либо холодной или же слишком заботливой матери, по отношению к которым может обнаруживать замкнутость или бурную реакцию.
2) Второй элемент заключается в интерпретации (толковании) сновидений субъекта, которые Фрейд называл «самым коротким путем в подсознательное». В документе 4.1 мы уже рассказывали о том, как он интерпретировал сновидения, исходя из символов, скрывающихся за их явным содержанием.
3) Другой психоаналитический подход состоит в том, что пациенту предлагают свободно высказывать все, что приходит ему на ум, — даже то, что кажется ему несущественным, тягостным или неприличным. Так с помощью свободных ассоциаций пациент высказывает одну мысль за другой, не сдерживая себя и не пытаясь найти в них какой-либо смысл.
4) Ключевым моментом психоанализа является попытка терапевта интерпретировать содержание слов пациента, выделяя те места, где тот обнаруживает колебания или старается не вдаваться в подробности, и расценивая их как точки сопротивления , наводящие на след в поисках главной проблемы.
5) Объяснение, которое дает терапевт, должно, таким образом, побудить пациента вновь пережить в аффективном плане события его детства и соотнести их с симптомами, проявляющимися в данное время. Этот катарсис и приводит к исчезновению симптомов и, таким образом, знаменует успех лечения (см. документ 12.8).
Оценка . Психоанализ — лечебная процедура, которая может занять долгие годы 158, прежде чем состояние больного улучшится и он будет способен реалистически управлять собственной жизнью. Кроме того, не во всех случаях психоанализ одинаково эффективен. Известно, например, что наибольших успехов с его помощью можно добиться у лиц от 15 до 50 лет, которые обладают высоким интеллектом и нарушения у которых имеют скорее невротическую, нежели психотическую, природу. Важно, чтобы человек был в состоянии понять процесс психоанализа и проявлял достаточное желание тесно сотрудничать с врачом. Было также замечено, что чем моложе пациент или чем сильнее у него тревога, тем выше вероятность значительного улучшения его состояния к концу лечения.
Двери психоаналитических кабинетов долгое время оставались закрытыми для психотических больных, особенно для шизофреников. Основных усилий, направленных на то, чтобы открыть их, следует ожидать от антипсихиатрического движения после создания заведений, где больной и врач могли бы находиться в тесном общении. Это вопрос будущего.
Терапия, центрированная на клиенте. Речь идет о терапевтическом методе, предложенном Роджерсом — и по сей день самым влиятельным психологом-клиницистом в Северной Америке. В отличие от психоанализа, при котором терапевт выслушивает пациента с тем, чтобы понять и интерпретировать его сообщения, терапия по Роджерсу является недирективной , т. е. основанной на принципе, что обращающийся за помощью человек (клиент, по терминологии Роджерса) лучше всего способен сам определить причины и найти способ решения своих проблем, стоит только ему оказаться в благоприятных для этого условиях. В связи с этим роль терапевта заключается в том, чтобы дать клиенту возможность выразить свои мысли и чувства и тем самым помочь ему осознать, как он воспринимает себя сам и как его воспринимают другие люди.
Цель этого метода состоит в выработке у клиента большего самоуважения и способности предпринимать действия, необходимые для приведения его «реального Я» в соответствие с его личным опытом и глубинными переживаниями.
Роджерс выдвигает четыре условия необходимые для поддержания атмосферы, способствующей такому процессу.
Прежде всего важно, чтобы терапевт сохранял безусловное позитивное отношение к выражаемым клиентом чувствам, даже если они будут иногда идти вразрез с его собственными установками. Клиент должен чувствовать, что его воспринимают как значительного человека, который волен говорить и действовать, не опасаясь осуждения.
Вторым условием является эмпатия . Смысл ее состоит в том, что терапевт старается видеть мир глазами клиента и переживать события так же, как их переживает сам клиент.
Третье условие — аутентичность , которую терапевт должен доказать, отказавшись от маски «профессионала» или от какого-либо иного камуфляжа, который мог бы разрушить атмосферу эволюции клиента, лежащей в основе терапии.
И наконец, терапевт должен воздерживаться от интерпретации сообщений клиента или от подсказки решения его проблем. Ему нужно только выслушивать его и всего-навсего выполнять функцию зеркала, отражающего мысли и эмоции клиента, и формулировать их по-новому . Такое отражение и приводит клиента к изучению своих внутренних переживаний, более реалистическому самовосприятию и пониманию того, как его воспринимают другие люди.
Согласно Роджерсу, именно в результате развития реалистического представления о самом себе человек мало-помалу приобретает способность разрешать проблемы, с которыми он сталкивается.
Оценка . Учитывая, что клиент сам определяет, достиг ли он в результате терапии желаемых целей, он в любую минуту волен прекратить ее или решить продолжать дальше. Поэтому иногда терапия, центрированная на клиенте, ограничивается всего несколькими сеансами.
Однако реальную эффективность этого метода лечения оценить трудно. По-видимому, она приносит наибольшую пользу тем, кто способен выражать свои эмоции и делиться трудностями. По мнению большинства таких клиентов, этот метод помог им участвовать в жизненных событиях с большей уверенностью в себе.
Гештальттерапия. По мнению основоположника гештальттерапии Перлса (Perls, 1893–1970), психические расстройства у людей обусловлены тем, что их личность не составляет единого целого , т. е. гештальта . У большинства из них стресс возникает в результате неосознанных конфликтов, мешающих им входить в контакт с некоторыми из их собственных чувств и мыслей.