Иные могут возразить, что химические смирительные рубашки и та жизнь зомби, на которую они обрекают человека, — возможно, и не лучший способ обретения смысла существования, даже если речь идет всего-навсего о простой домработнице. Разве безумие — как раз не средство избавления от реальности, все содержание которой ограничено чужой квартирой и пылесосом? К сожалению, еще ни разу не сообщалось о психиатре, работающем «под нейролептиками» и продолжающем «зарабатывать себе на жизнь», несмотря на галлюцинации. Такой пример, возможно, позволил бы проводить аналогии.
Как бы то ни было, и сейчас, в 1988 году, «психиатрия полностью пробуксовывает». Один психиатр признался журналисту: «Нужно смиренно признать, что диагноз ставят, не зная причин болезни, и что людей не лечат, а скорее опекают». Канадский психиатр д-р Леманн, работающий в настоящее время в Отделении психиатрических исследований в штате Нью-Йорк, сознается, что он всегда был скептиком. «Долгие годы работы с психически больными, — говорит он, — убедили меня в том, что все, чего можно ожидать от пилюль, — это частичное или временное улучшение состояния».
Каково же будущее психиатрии? С одной стороны, исследования, а с другой — «поиск путей, которые могли бы обеспечить более приятную жизнь всем хроническим пациентам, — поясняет д-р Леманн. — Не следует самообольщаться. Общество агрессивно; чтобы идти вперёд, нужно бороться. Больные на это не способны. Для них необходимо найти особый мир, где-то между обществом и клиникой. Мир, где они смогли бы наслаждаться большей свободой и самостоятельностью, пользуясь защитой и поддержкой других».
Но предложила ли антипсихиатрия что-нибудь отличное от тех мест, где пациент «смог бы сам найти для себя какой-то выход»? (Mousseau, 1971).
Документ 12.7. Не сводится ли весь секрет терапии к эффекту плацебо?
Сотни исследователей показали, что независимо от вида проведенной терапии — медицинской или психологической — показатели ее успешности довольно близки (Shapiro, Morris, 1978). Значительная величина этих показателей, достигающая примерно 80 % (Smith, Glass, 1977), ясно свидетельствует о том, что их нельзя объяснить случайными совпадениями. Стало быть, приходится говорить об участии во всех этих терапевтических процедурах некоего общего фактора. Вероятнее всего, речь идет об эффекте плацебо.
Бичер (Beecher, 1955) сообщил о результатах опыта с участием более тысячи пациентов, в котором использовалось одно только плацебо. Раздав всем больным с различными расстройствами подслащенные пилюли и сказав им, что это действенное лекарство, Бичер нашел, что состояние трети из них заметно улучшилось (некоторые же утверждали, что «лекарство» приносит им вред).
В Англии однажды только после двухлетней эксплуатации прибора для электрошоковой терапии обнаружили, что он неисправен и не выполняет своих функций. Неисправность же прибора была выявлена не в результате наблюдений за состоянием больных, а благодаря простому наблюдению медицинской сестры, заметившей, что у них во время процедуры не происходит обычного движения ушей (Scheflin, Opton, 1978).
Американский психиатр Хит (Heath) провел эксперимент с двойным слепым контролем, в котором одна половина больных с тяжелыми расстройствами подвергалась лоботомии, а другая — только поверхностной операции, не затрагивавшей головной мозг. У всех пациентов, таким образом, оставался рубец, но ни им самим, ни персоналу больницы не было известно, кто из них был подвергнут лоботомии. Хит настоял, чтобы после операции всем больным оказывалась наилучшая психологическая помощь. Спустя некоторое время у большинства из них обнаружились признаки улучшения, а многих даже можно было выписать домой, причем улучшение состояния не было статистически достоверно связано с хирургическим вмешательством.
Таким образом, эффект плацебо прослеживается в психотерапевтических подходах самой разной ориентации: похоже, что успех лечения чаще всего определяется тем, насколько пациент и терапевт верят в его эффективность. Впрочем, терапевты-бихевиористы отводят такую интерпретацию в отношении своих методов, ссылаясь на их строго научное обоснование. Между тем не исключено, что эффект плацебо в наиболее «чистом виде» проявляется именно в их методе систематической десенсибилизации. Вслед за многими другими исследователями Каздин и Уилкоксон (Kazdin, Wilcoxon, 1976) показали, что больных фобией, испытывающих непреодолимую боязнь змей, можно вылечить, заставив их поверить, что на проецируемых на экран «пустых» диапозитивах имеется подпороговое изображение предмета их страхов. «Исцеление» можно ускорить, если знакомить пациентов с ложными записями физиологических показателей их тревоги, специально изготовленными для того, чтобы показать больному динамику его выздоровления.
Судя по результатам ряда исследований (Duncan, Laird, 1981), эффективность плацебо, по-видимому, отчасти зависит от личностных факторов. Так, испытуемые, которые полагали, что их поведение контролируется внешними факторами, реагировали на плацебо лучше, чем люди с внутренним контролем поведения (см. гл. 10).
Филдс и его сотрудники из Калифорнийского университета (Fields et al., 1978), возможно, напали на след, который мог бы привести к пониманию таких различий с точки зрения биохимии головного мозга. Эти авторы попросили группу испытуемых оценить интенсивность боли после удаления зуба. Потом они предложили каждому испытуемому проглотить некий препарат и сообщить о его действии. Половина испытуемых получила налоксон — вещество, снимающее эффект естественных блокаторов боли, называемых эндорфинами . Другая половина получила плацебо. Испытуемые первой группы отмечали весьма заметное усиление боли, так как действие эндорфинов в период стресса было подавлено. Вторая половина испытуемых четко разделилась на две подгруппы. Треть из них сразу же реагировала на плацебо, отмечая заметное ослабление боли. Филдс назвал этих испытуемых «плацебо-реактивными». Другая часть испытуемых сообщила лишь о небольшом ослаблении боли или даже об отсутствии эффекта. Их назвали «плацебо-ареактивными». Дав испытуемым этих двух подгрупп налоксон, исследователи отметили более значительное усиление боли у «плацебо-реактивных» лиц. Таким образом, можно заключить, что эффект плацебо связан с освобождением эндорфинов, но только у тех людей, у которых происходит их секреция под влиянием стресса.
Если влияние плацебо на боль и систему эндорфинов опосредовано такими механизмами, то не развиваются ли сходные процессы и на уровне эмоций и связанных с ними нейромедиаторов?
(Источник: Guay J. , 1983. "La psychothérapie est-elle efficace?" dans Psychothérapies, attention! Sillery, Québec, Québec Science (éd.), p. 99–119.)
Документ 12.8. Пример фрейдистской интерпретации
В своей книге «Введение в психоанализ» (1916) Фрейд описывает случай 19-летней девушки с неврозом навязчивости 170. Невроз проявлялся в виде целого ритуала действий, который она вынуждена была совершать перед сном. Прежде всего она останавливала большие часы с маятником, а затем просила вынести из комнаты все другие часы (включая и наручные). Потом она ставила на свой письменный стол все цветочные горшки и вазы «так, чтобы ни один горшок не разбился ночью и не нарушил ее сна». Дальше она приоткрывала дверь между своей комнатой и комнатой родителей и закрепляла ее в этом положении с помощью разных предметов. Но самая важная часть ритуала совершалась уже на кровати. «Большая подушка в изголовье не должна касаться деревянных частей кровати; маленькая подушка для головы должна лежать на большой ромбом; больная кладет голову вдоль диагонали этого ромба. Пуховую перину нужно предварительно встряхнуть так, чтобы ее нижний конец стал толще головного конца; но после этого больная тотчас же разрушает всю работу, сплющивая сделанное в перине утолщение».
«Каждое действие контролируется, проверяется, то одна, то другая мера предосторожности подвергается сомнению, и вся работа длится час или два, в течение которых ни сама девушка, ни ее испуганные родители не могут уснуть».
Анализ симптомов этого расстройства занял несколько месяцев, и только потом было проведено истолкование, благодаря которому стал понятен особый символический смысл каждого из них. В результате «наша больная мало-помалу начинает понимать, что ее нетерпимость к присутствию часов ночью у нее в комнате имеет символическую основу, связанную с женскими половыми органами… Тиканье часов можно интерпретировать как символическое отображение пульсации клитора во время полового возбуждения. В самом деле, она часто просыпалась от этого мучительного ощущения, и именно боязнь эрекции заставляла ее избавляться на ночь от соседства с идущими часами. Цветочные горшки и вазы, как и вообще сосуды, — это тоже символы женских половых органов. Страх, что они могут упасть и разбиться ночью, — разве есть в этом какой-нибудь символический смысл? «Подушка, — говорила больная, — это всегда женщина, а вертикальная стенка кровати — мужчина». Таким образом, неким магическим действием, если можно так выразиться, она хотела разделить мужчину и женщину, т. е. помешать сексуальным отношениям своих родителей. Этой же причиной объясняется ее потребность оставлять на ночь открытой дверь».
«Если подушка — женский символ, то встряхивание перины с тем, чтобы пух собрался в ее нижнем конце и образовал там возвышение, тоже имеет определенный смысл: этот акт означает «сделать женщину беременной»; больная же тотчас уничтожала это возвышение, приминая перину, чтобы помещать родителям зачать во время половой близости нового ребенка, который мог бы стать ей соперником».
«С другой стороны, если большая подушка (женский символ) означала мать, то маленькая подушка для головы могла символизировать только дочь. Почему маленькую подушку нужно было располагать ромбом? Потому, что ромб напоминает по форме открытый вход в женские половые пути. Таким образом, сама больная играла роль мужчины, а ее голова временно символизировала мужской половой орган».
И Фрейд заключает: «Грустные мысли, скажете вы, родятся в голове этой невинной девушки. Согласен с вами, но не забывайте, что не я их выдумал: я их только истолковывал». Разумеется, всякое толкование спорно — даже если его делает отец психоанализа.
Важнее всего, чтобы исчезли симптомы заболевания, не так ли? А Фрейд говорит, что именно это и было результатом тех долгих недель, когда шла эта медленная расшифровка подсознательного.
(Источник: Freud S. (1916), Introduction à la psychanalyse, Paris, Petite bibliothèque Payot, 1965.)
Документ 12.9. От одной формы терапии к другой…
В документе 12.8 мы кратко описали, как Фрейд и другие психоаналитики пытаются выявить подсознательные побуждения, толкающие людей на те или иные действия. Теперь мы приведем несколько примеров современных терапевтических подходов, основанных на иных принципах и стремящихся восстановить равновесие человека, который пришел за помощью.
Терапия, центрированная на клиенте (по Карлу Роджерсу)
Глория — разведенная женщина, которая пришла посоветоваться, как ей лучше держаться со своей 9-летней дочерью, учитывая свои собственные отношения с мужчинами. Во время встречи, однако, Роджерсу становится все яснее, что Глория ищет ответа на нечто более глубокое.
Рассказав в начале встречи о своих прошлых поступках и чувствах, которые она рассматривала как бы со стороны «в черно-белых тонах», в ходе разговора она все больше начинает понимать свои чувства в данный момент времени, которые она готова выразить слезами, обращенными к терапевту. Как отмечает Роджерс, она идет от переживаний «там и тогда» и приходит к переживаниям «здесь и теперь».
Мы приведем описание конца этой встречи, позволяющее продемонстрировать различные аспекты роджерсовского подхода, основанного на эмпатии, уважении к другому человеку, аутентичности, переформулировке того, что было выражено словами, в эмоциональное отражение. С помощью этих приемов терапевт пытается дать клиентке возможность более глубоко изучить свои установки и чувства с тем, чтобы она поняла скрытые аспекты своей личности, о которых прежде сама не имела представления, осознала способность делать собственные суждения и в особенности извлекать соответствующие выводы.
«Глория . — Вы знаете, о чем я думала. Мне ужасно неловко говорить об этом: «Сеньор, как хорошо иметь возможность поговорить с вами»; я хочу получить ваше одобрение, и я вас уважаю. Мне так не хватало возможности поговорить со своим отцом так, как я сейчас говорю с вами. Мне хотелось бы сказать: «Я бы хотела, чтобы вы были моим отцом». Я не знаю, отчего эта мысль пришла мне в голову.
Роджерс . — Вы были бы мне нежной дочерью. Но вам и правда не хватало возможности быть откровенной?
— Да, я не могла быть откровенной. Но я не виню отца. Я думаю, я сейчас более откровенна, чем он мне позволял. Он никогда не слушал бы меня так, как вы, — без порицания или унижения. Я иногда задумывалась над этим. Почему я должна быть совершенством? Я знаю, почему: он всегда хотел, чтобы я была совершенством. Я всегда должна была быть лучше. Но, увы, мне этого дано не было.
— А вы пытались быть той девочкой, какой бы он хотел видеть вас?
— Пыталась, но в то же время сопротивлялась этому. Например, мне очень хотелось как-нибудь написать ему письмо и сообщить, что я официантка (он очень этого не одобрил бы) и что я выхожу гулять по ночам. Взорвать и «фрапировать» его: «Ну как, сегодня ты меня все еще любишь?» С другой же стороны, мне хочется, чтобы он принимал и любил меня. Я хочу сказать, что мне хочется знать, что он взаправду меня любит.
— Вы хотели бы его оскорбить, сказав ему: «Посмотри, вот я какая сегодня»?
— Да. «Ты меня вырастил, и как тебе нравится результат?» Но, знаете, единственное, чего мне действительно хотелось бы, так это услышать от него: «Я знал об этом, дорогая, и все-таки тебя люблю».
— Мне кажется, вы потому чувствуете себя несчастной, что думаете, что он вряд ли скажет такие слова.
— Нет, он их не скажет. Он не понимает. Два года назад я как-то вернулась домой, чтобы сказать ему, как сильно я его люблю и как одновременно боюсь. Он меня не понимает, он всегда говорит что-то вроде: «Дорогая, ты ведь знаешь, что я тебя люблю и всегда любил». Он ничего не понимает.
— Он вас никогда по-настоящему не знал и не любил, и поэтому у вас в глазах слезы.
— Я не знаю, почему. Знаете, когда я рассказываю об этом, мне говорят, что я витаю в облаках. Но стоит мне минуту спокойно посидеть, и мне начинает казаться, что внутри у меня глубокая рана. Я чувствую, что меня обманули.
— Витать в облаках гораздо легче, потому что в это время не чувствуешь в себе пустоту или глубокую рану.
— Да, и вот еще что. Мне кажется, что я должна принять все это; мой отец — не тот тип мужчины, кого я смогла бы полюбить. Я бы смогла полюбить того, кто понимал и любил бы меня больше. Он любит меня, но не так, чтобы с ним можно было сотрудничать, общаться.
— Вы чувствуете, что ваш отец постоянно хитрит.
— Вот почему я предпочитаю «заместителей». Именно поэтому я разговариваю с вами, и мне нравятся мужчины, которых я могу уважать, врачи, и, быть может, в глубине души я чувствую, что мы очень близки, — вот какие чувства внушает мне «заместитель» отца.
— Я не чувствую, что вы навязываете мне эту роль.
— Но вы же мне действительно не отец.
— Нет, я только хотел говорить о близости.
— Знаете, я думаю, с моей стороны это было бы претенциозно: я не могу и надеяться стать вам близкой. А вы недостаточно хорошо меня знаете.
— По крайней мере я говорю то, что чувствую. А сейчас я чувствую, что вы мне очень близки.»
Гештальттерапия (по Фредерику Перлсу)
А сейчас Глория пришла к Перлсу, с которым она проведет получасовую беседу по поводу тех же самых проблем. Приемы, которым пользуется гештальттерапия, однако, сильно отличаются от роджерсовского подхода и еще сильнее — от психоанализа. В противоположность последнему гештальттерапия считает всякое толкование поведения терапевтической ошибкой, поскольку для этого требуется такой терапевт, который понимал бы больного лучше, чем тот понимает себя сам.
Поэтому главный принцип гештальттерапии состоит не в том, чтобы объяснять положение дел пациенту, а в том, чтобы дать ему возможность самому понять и самому раскрыть себя в данной ситуации и тем самым способствовать проявлению гештальта «здесь и теперь». Технические приемы, которыми пользуются во время сеанса Перлс и Роджерс, сильно различаются; Перлс пытается достичь цели манипулированием и обескураживанием клиента, с тем чтобы заставить его противостоять самому себе и понять разницу между «игрой» (в особенности игрой вербальной) и откровенным и доверчивым поведением. Таким образом, клиент в процессе созревания, во время которого он учится, образно говоря, «держаться на ногах», должен мобилизовать свои собственные ресурсы. Отказ от искреннего общения с терапевтом, например противоречивое поведение (клиент с улыбкой говорит о страхе и т. п., как в начале описываемой ниже встречи), мало-помалу уступает место выражению истинных чувств и потребностей клиента (потребность в уважительном к себе отношении, потребность любить и быть любимым и т. д.).
«Перлс . — Нам предстоит получасовая беседа.
Глория . — Мне сейчас страшно.
— Видите ли, вы говорите, что вам страшно, но вы улыбаетесь. Я не понимаю, как можно одновременно и бояться, и улыбаться.
— Я подозреваю, что вы очень хорошо это понимаете. Я думаю, вы знаете… Когда мне страшно, я смеюсь или, чтобы скрыть страх, делаю глупости.
— Так оно и сейчас?
— Ах, я не знаю. Я слишком остро чувствую, что вы там сидите. Я боюсь — ах, я боюсь, что вы просто накинетесь на меня и «поставите меня в угол». Я этого боюсь; было бы лучше, если бы вы сели рядом.
— Вы сказали, что боитесь, что я поставлю вас в угол, и положили руку на грудь.
— Хм!
— Это и есть ваш угол?
— Ну, это как… да… это оттого, что мне страшно.
— Куда бы вы пошли? Вы можете описать угол, куда бы вам хотелось пойти?
— Да, это самый дальний угол, где я была бы в безопасности.
— В безопасности от меня.
— Ну, не в безопасности, но там я бы чувствовала себя спокойнее.
— Зачем вам идти в угол, вы и тут в безопасности. Что бы вы делали в том углу?
— Я бы села.
— Вы бы сели?
— Да.
— И долго бы вы сидели?
— Не знаю. Но смешно об этом говорить; мне это напоминает детство. Всякий раз, когда мне было страшно, я успокаивалась, сидя в углу. Я паниковала, но…
— Разве вы маленькая девочка?
— Нет, конечно, но чувство такое же.
— Вы маленькая девочка?
— Ее мне напомнило чувство.
— Вы маленькая девочка?
— Нет, нет, нет.
— Наконец-то. Сколько вам лет?
— Тридцать.
— Ну, вы не маленькая девочка.
— Нет.
— Хорошо. Итак, вы 30-летняя девочка, которая боится такого парня, как я.
— Не знаю. Мне кажется, я вас боюсь. С вами я чувствую себя настороже.
— Что бы я смог с вами сделать?
— Вы бы ничего не смогли со мной сделать, но я чувствую себя идиоткой и тупицей, не умеющей хорошо ответить.
— Что заставляет вас быть идиоткой и тупицей?
— Я ненавижу момент, когда чувствую себя глупой.
— Что заставляет вас быть идиоткой и тупицей? Я сформулирую вопрос иначе. Что мне может быть от того, что вы играете роль идиотки и тупицы?
— От этого вы почувствуете себя еще умнее, еще выше, чем я. Мне и так приходится глядеть на вас снизу вверх, потому что вы такой умный.
— О!
— Да.
— Вот так, продолжайте льстить мне и дальше.
— Нет, я думаю, вы прекрасно можете делать это и сами.
— Хм! Я думаю обратное. Играя под идиотку и тупицу, вы хотели заставить меня «расколоться».
— О, мне такое говорили и раньше, но я с вами не согласна.
— Что вы делаете ногами?
— Я ими болтаю.
— Почему вы сейчас шутите?
— Нет, я боюсь, как бы вы не стали перечислять мне все, что я делаю. Я хочу, чтобы вы помогли мне расслабиться. Я не хочу быть с вами настороже. Вы обращаетесь со мной так, словно я сильнее, чем я есть на самом деле, а мне хочется, чтобы вы относились ко мне покровительственно и мягко.
— Судя по тому, как вы улыбаетесь, вы и сами ни слову не верите из того, что сказали.
— Это не так, но, кажется, после этого вы действительно готовы поставить меня в угол.
— Конечно. Вы блефуете, вы лживы.
— Вы думаете? Вы это серьезно?
— Да. Видите ли, вам страшно, и вы улыбаетесь, вы ухмыляетесь и изворачиваетесь. Это — лживость. Это то, что я называю лживостью.
— О! Я абсолютно не согласна с вами!
— Не могли бы вы объясниться?
— Да, месье. Я, безусловно, не лжива. Я объясню: мне трудно побороть свое замешательство. А я ненавижу это ощущение. Но когда вы говорите, что я лжива, мне обидно. То, что я улыбаюсь, испытывая замешательство, и то, что я ставлю себя в угол, совсем не значит, что я лжива.
— Прекрасно, за последнюю минуту вы ни разу не улыбнулись.
— Вы меня рассердили.
— Хорошо. Вам не нужно было скрывать свой гнев улыбкой. В то мгновение, в ту минуту вы не были лживой.»
Эмотивно-рациональная терапия (по Олберту Эллису)
Эмотивно-рациональная терапия пытается атаковать пораженческие установки человека с двух главных позиций. Прежде всего терапевт действует как «контр-пропагандист», отвергая какие бы то ни было пораженческие мысли и «наслоения», выработанные и используемые клиентом. Затем он должен ободрять, убеждать, соблазнять и подталкивать клиента к деятельности, которую тот отвергает или которой боится, и использовать этот прием как второй способ контр-пропаганды против беспочвенных убеждений пациента.
Молодой человек 23 лет сообщает во время лечебного сеанса, что он сильно угнетен, а почему — сам не знает. С помощью ряда вопросов удалось выявить главную проблему: последние два года клиент много пил, а на следующий после выпивки день регулярно должен был проводить учет материала в мастерской у стекольщика, у которого он в то время учился.
«Клиент . — Я знаю, что должен был бы проводить этот учет, не дожидаясь, когда накопится слишком много работы, но я всегда откладывал это дело «на потом». Честно говоря, все это, я думаю, из-за того, что меня это занятие всегда сильно раздражало.
Эллис . — Почему эта работа так сильно вас раздражала?