НОВОЕ Интерактивное занятие. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенные кровотечения.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Определение.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (клинико­ анатомическое понятие) - это хроническое заболевание с циклическим течением, характеризующееся образованием язвы в тех участках слизистой оболочки, кото­ рые контактируют с желудочным соком.

Основоположником учения о язвенной болезни является французский уче­ ный Крювелье, который в 1829-1835 годах дал подробное описание клинической картины язвы желудка. Значительно позднее, в 1913 году, Мойниган сообщил клинические данные язвы ДПК. Первую резекцию желудка по поводу язвенной болезни выполнил Теодор Бильрот в 1891 году. Первую ваготомию выполнил Экснер в 1911 году.

Язвенная болезнь поражает людей чаще в наиболее трудоспособном воз­ расте, от 20 до 50 лет. Причем  язва ДПК встречается в наиболее молодом возрасте,  а язва желудка - в старших возрастных группах. Среди детей и подростков язвен­ ная болезнь встречается сравнительно редко. В возрасте 18-25 лет заболевание (юношеские язвы) обнаруживается у 7%.

В нашей стране язвенная болезнь желудка и ДПК составляет от 3 до 18 слу­ чаев на 1000 взрослого населения.

Классификация.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Международная классификация болезней (МКБ-10).

К25 Язва желудка.

К26 Язва двенадцатиперстной кишки.

К27 Пептическая язва неуточненной локализации.

К28 Гастроеюнальная язва.

Используемая в практике классификация

1. По локализации: желудок, двенадцатиперстная кишка, сочетанная лока­ лизация.

2. По клиническому течению: фаза ремиссии, фаза обострения.

3. Характеристика местных изменений: простая (недавно образовавшаяся), хроническая, каллезная (с грубыми рубцовыми стенками) язва; рубцово-язвенная деформация; рубцовая деформация (язвы нет); рубец на месте зажившей язвы (без деформации).

4. 0сложнения:

-кровотечение (в анамнезе, остановившееся, продолжающееся с указанием кровопотери: легкая, средняя, тяжелая);

-перфорация (типичная, прикрытая, забрюшинная, в малую сальниковую сумму, с подробной характеристикой вторичных осложнений);

-стеноз (формирующийся, компенсированный, субкомпенсированный, де- компенсированный);

-пенетрация (с указанием органа, ткань которого является дном язвы);

-малигнизация.

Перфорация является результатом сквозного поражения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК). Эпизоду перфорации, как правило, пред­ шествует период обострения язвенной болезни, имеющий характерную клинику.

Язвенные кровотечения.

Отметить как пройденное

Язвенная болезнь, осложненная перфорацией

Частота прободных язв желудка и ДПК варьирует от 3 до 30% по отноше­ нию ко всем больным ЯБ. Прободные язвы наблюдаются преимущественно у мужчин и лишь в 1-2% у женщин.

Перфорация язвы может возникать в любом возрасте, чаще в 30-40 лет. Чаще осложняются перфорацией язвы ДПК (70-75%). Перфоративное отверстие локализу­ ется в 90% на передней стенке. Провоцирующими факторами прободения  могут  быть резкие сокращения мышц брюшного пресса, травма, физическое напряжение, переполнение желудка пищей, алкоголь. Однако прободение может наступить и в состоянии покоя, во сне. Важное значение имеет психо-эмоциональное состояние. Перфорации чаще наблюдаются в осенне-весенний период.

Различают следующие формы перфораций

1.           Открытая перфорация в свободную брюшную полость (87%).

2.            Прикрытая перфорация (9%).

3.            Атипичные формы перфораций: в забрюшинную клетчатку, малый саль­ник, сальниковую сумку и т.д.

Клиническая картина Клиника перфоративной язвы складывается из 3-х основных составляющих:

1.       болевой синдром;

2.         перитонеальная симптоматика;

3.        клиника предшествующего обострения язвенной болезни.

При открытой перфорации отмечается характерная клиническая картина, главными симптомами которой являются острая боль в верхней половине живота, напряжение брюшной стенки, внезапная слабость. Внезапно возникшая боль в верхнем отделе живота характеризуется очень высокой интенсивностью, такую боль сравнивают с ударом кинжалом. Больной покрывается холодным потом, бледнеет. Сила боли обусловлена раздражением брюшины, излившимся содержи­ мым желудка и ДПК. В первый момент боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье, затем распространяется по всему животу. При  дуоденальных  язвах она распространяется по правому флангу, симулируя аппендицит. Больной при­ нимает вынужденное положение - неподвижно лежит на спине с согнутыми в та­ зобедренных и коленных суставах ногами. Некоторые больные сидят, охватив ру­ ками согнутые в коленях ноги - "поза мадонны". Иногда боль иррадиирует в пра­ вую ключицу - симптом Экснера.

Напряжение мышц брюшной стенки - второй главный симптом прободения. Брюшная стенка при пальпации "твердая, как доска". Живот не участвует в акте дыхания. Положительный сиптом Щеткина-Блюмберга. У худых людей четко контурируют прямые мышцы живота - симптом Чугаева. В последующем, по мере развития перитонита, наступает расслабление мышц.

Язвенный анамнез является третьим главным признаком прободения. У по­ давляющего числа больных удается выявить "желудочные жалобы". Нередко пер­ форация наступает на фоне обострения ЯБ.

Реже (2-10%) прободение развивается на фоне полного благополучия. К другим признакам перфорации относятся су­ хость во рту, жажда, задержка стула. Рвота наблюдается у 20% больных и носит рефлекторный характер. Пульс в первые часы прободения может быть редким, за­ тем учащается. Большое значение имеет обнаружение газа в свободной брюшной полости. Перкуторно отмечается исчезновение "печеночной тупости". При пере­ мещении на левый бок по подмышечной линии определяется тимпанит. Кроме перкуссии, наличие газа в брюшной полости может быть установлено рентгеноло­ гическим исследованием - симптом "серпа" (20-50%). В трудных случаях устано­ вить правильный диагноз можно при рентгеноскопии с дачей контрастного веще­ ства per os.

Прикрытые перфорации составляют до 9%. Перфоративные отверстия в этих случаях прикрываются расположенными рядом органами или частицами пищи. В ре­ зультате прекращается поступление содержимого желудка и ДПК в брюшную по­ лость. В клинике прикрытой перфорации можно наблюдать два периода:

1.  Типичная картина открытой перфорации.

2.   Постепенное исчезновение симптомов.

Диагностика прикрытых перфораций трудна. Часто диагноз может быть установлен лишь при лапароскопии.

Атипичные перфорации (1-4%) составляют особую группу. При прободении задней стенки ДПК, кардиального отдела перфорация происходит в забрю- шинную клетчатку. К атипичным относят также перфорации язв  в малый сальник  и сальниковую сумку. Клиника атипичных прободений стертая, диагностика трудна.

Дифференциальная диагностика проводится с перфорацией опухоли желудка, перфорацией тонкой и толстой кишки, острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Вопрос: После установления диагноза перфоративной язвы, осложненной разлитым перитонитом, показано: экстренная операция после предоперационной подготовки

Стадии заболевания.

В клинической картине перфоративных гастродуоденальных язв выделяют три фазы:

1)   абдоминальный шок - до 6 часов от момента перфорации;

2)   период мнимого благополучия - 6-12 часов;

3)   период разлитого перитонита - после 12 часов.

Формирование диагноза при язвенной болезни, осложненной перфорацией:

1.  нозологическая форма  (язвенная болезнь); v

2.   локализация (желудок, ДПК);

3.   вид осложнения (перфорация);

4.   проявление осложнения (перитонит).

Классификация перитонита как осложнения при перфоративной  язве:

1.       по распространенности: местный, диффузный, разлитой;

2.       по характеру выпота: серозный, фибринозный, гнойный и их сочетание. Установленный диагноз прободной язвы желудка и ДПК является абсолют­ным показанием к экстренной операции.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПЕРФОРАЦИЕЙ

Объем предоперационной подготовки при перфоративной язве зависит от тяжести состояния больного, что в первую очередь определяется степенью выра­женности перитонита. 

При стабильном общем состоянии больного, небольших сроках заболевания , локальном характере перитонеальной реакции предопераци­ онная подготовка может не требоваться. 

При тяжелом общем состоянии, наруше­ нии гемодинамики и токсической или терминальной стадии перитонита предопе­ рационная подготовка проводится в условиях отделения интенсивной терапии, однако ее длительность, как правило, не превышает 4-6 часов.

Оперативные пособия при перфоративной язве подразделяются на паллиа­тивные и радикальные. 

К паллиативным относятся ушивание перфоративной язвы и тампонада перфоративного отверстия большим сальником. Наиболее часто выполняется ушивание язвенного дефекта. Положительными моментами данной методики являются техническая простота, быстрота выполнения, возможность выполнения из минидоступа и лапароскопически. В последнем случае использу­ется также лапароскопическая санация брюшной полости.

Отрицательными моментами паллиативных методик является отсутствие воздействия на этиопатогенетические механизмы язвообразования, высокий про­ цент рецидивов, невозможность выполнения по техническим причинам (большие размеры язвенного дефекта). Несмотря на это, ряд клиник считает ушивание язвы операцией выбора, что связано с эффективностью современной противоязвенной терапии в послеоперационном периоде и возможностью выполнения данной опе­рации по малоинвазивным методикам.

Радикальные операции при перфоративной язве помимо удаления язвенно­ го дефекта воздействуют на этиопатогенетический механизм ульцерогенеза. 

В соответствии с этим большинство способов хирургического лечения предполагает преимущественное воздействие либо на нервно-рефлекторный механизм секреции (ваготомия), либо на нейро-гуморальный (резекция желудка), или одновременное воздействие на оба механизма (ваготомия в комбинации с антрум-эктомией).

Вопрос: Дренирование брюшной полости при перфорации язвы показано при: разлитом перитоните

Резекция желудка

Резекция желудка в основном воздействует на гастриновый механизм ре­гуляции кислотопродукции, кроме того, при этой операции удаляется часть же­ лудка вместе с язвой. При этом удаляется часть кислотопродущфуютей зоны и пересекается большая часть нервов, идущих к другим органам. С учетом того, что гастринпродуцирующая зона расположена в антральном отделе и по малой кри­визне, классическая схема резекции желудка предусматривает удаление не менее 2/3 органа. 

Резекция желудка значительно травматичнее ваготомии, но ее пре­имуществом при язве желудка является возможность широкого Иссечения язвы с окружающими тканями. Частота малигнизации язв желудка достигает 10%, при­чем до операции и во время ее выполнения это осложнение не всегда удается об­ наружить. Поэтому резекция желудка остается основной операцией в лечении больных с желудочной локализацией изъязвления. В настоящее время применяют три основных вида резеции желудка.

Резекция желудка по Бильрот-I предусматривает удаление 2 /3 желудка вместе с привратником и  наложение гастродуоденоанастомоза. 

Резекция желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера также предусматривает удаление 2/3 желудка и привратником, ушивание культи двенадцатиперстной кишки и наложение гастроеюноанастомоза с короткой или длинной приводящей петлей тонкой кишки и рядом мер, предупреждающих  ускоренную  эвакуацию пищи из культи желудка и заброс пищи в приводящую петлю. Достоинством опе­рации по Бильрот-2 является возможность произвести более обширную резек­цию. 

Третьим основным видом этой операции,  в  последнее  время получающим все большее распостранение, является пилоросохраняющая резекция желудка. Эта операция выполняется только при перфоративной язве желудка. Смысл вме­шательства заключается в удалении 2/3 органа вместе с язвой, значительной ча­стью антрального отдела, малой кривизной и частью  кислотопродуцирующей  зо­ны с сохранением привратника и небольшой части антрального отдела.

 Операция завершается наложением гастро-гастроанастомоза. Во избежание денервации остальных органов часть хирургов сохраняют при этом оба нерва Датерже и чрев­ный ствол, отходящий к солнечному сплетению.  При  язвенной болезни желудка эта операция достаточно радикальна и дает хорошие отдаленные результаты.

Вопрос:      Наиболее рациональными путями введения антибиотиков при перфоратив­ной язве являются: внутривенный

Ваготомии.

При лечении перфоративной язвы ДПК широкое распространение получили органосохраняющие операции - ваготомии. Эти операции включают в себя вме­шательства на язвенном дефекте и блуждающих нервах.

Блуждающие нервы обеспечивают парасимпатическую иннервацию желуд­ка. Передний (правый) блуждающий нерв проходит в рыхлой клетчатке по перед­ ней поверхности пищевода, от него отходят печеночные ветви, ветви к дну и телу желудка и передний гастральный нерв (н.Латерже). Последний проходит вдоль малой кривизны, иннервируя антральный отдел и привратник. Задний (левый) блуждающий нерв проходит забрюшинно за пищеводом и участвует в формирова­нии чревного сплетения.

Анатомические особенности блуждающих нервов определяют технические варианты ваготомии. Учитывая, что гиперсекреция играет основную роль в воз­никновении дуоденальных язв и последние практически не малигнизируют, эту группу операций применяют только для лечения больных с локализацией язвенно­го процесса в двенадцатиперстной кишке. Принципиально выделяют различные виды ваготомии.

Стволовая ваготомия (СТВ) предполагает пересечение обеих стволов блуждающих нервов на уровне абдоминального отдела пищевода с денервацией всего желудка и органов брюшной полости. Во избежание последующего гастро­стаза, обусловленного денервацией антарального отдела желудка, стволовую ваго-томию дополняют дренирующими желудок операциями: пилоропластикой по Джадду или Финнею, которые выполняются после иссечения краев перфоратив­ ной язвы ДПК. Пилоропластика по Джадду заключается в продольном (к оси же­лудка) рассечении привратника и начального отдела ДПК с последующим ушива­нием в поперечном направлении. Пилоропластика по Финнею включает в себя рассечение начального отдела ДПК, привратника и препилорического отдела же­лудка П-образным разрезом с последующим ушиванием по типу анастомоза "бок в бок". При этом язвенный дефект на передней стенке ДПК, как  правило, иссекает­ся. Реже выполняются другие дренирующие вмешательства.

Основным достоинством СТВ является техническая простота исполнения и небольшая травматичность, недостатками - разрушение привратникового меха­низма и нарушение парасимпатической иннервациии органов брюшной полости.

Селективная ваготомия (СВ) предполагает избирательное пересечение нервных стволиков блуждающих нервов, подходящих к желудку с сохранением остальных ветвей. Эта операция большого распостранения не получила. Техниче­ски выделить и пересечь все желудочные ответвления, отходящие от блуждающих нервов, сложно, операция значительно травматичнее, чем СТВ, и тоже требует од­новременного выполнения вмешательства, дренирующего желудок.

Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) преследует цели вагусной денервации только кислотопродуцирующих отделов желудка - дна и тела - с со­хранением иннервации антрального отдела желудка и прочих органов. Она вы­полняется путем пристеночного пересечения нервов, одновременно с сосудами по малой кривизне желудка с сохранением обоих нервов Латерже. Наибольшая пол­нота ваготомии достигается за счет дополнительного пересечения таким же путем нервов и сосудов вдоль большой кривизны (СПВ в модификации М.И.Кузина).

Помимо иссечения краев язвы с последующей пилоропластикой при органо­ сохраняющих операциях в ряде случаев возможно выполнение дуоденопластики без рассечения пилорического жома.

Комплексное лечение

Способы санации брюшной полости при перфоративной язве в зависи­ мости от распространенности перитонита и характера выпота

1.  осушение;

2.   осушение и дренирование;

3.   промывание и дренирование;

4.   лапаростомия (программированная).

Комплексная терапия в послеоперационном периоде:

1.       обезоливание; 

2.антибактериальная терапия; 

3.противоязвенная терапия;

4.профилактика тромботических осложнений; 

5.гемодинамическая и респираторная поддержка; 

6.иммуностимулирующая терапия; 

7 .гормонотерапия;

8. экстракорпоральные методы детоксикации. 

(п.5-8 при необходимости)

Антибактериальная терапия

1.       эмпирическая - в зависимости от предполагаемого возбудителя и объек­ тивной оценки тяжести больного;

2.        этиотропная - с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности (аргументированная).

На 5-6 сутки после операции всем больным выполняется рентгеноскопия желудка с целью оценки его моторной функции.

Время пребывания больных в стационаре после органосохраняющих опера­ций 10-12 дней, после резекции - 12-14 дней. Временная нетрудоспособность по­сле ваготомии - 1,5-2 месяца, после резекции желудка - до 2-3 месяцев.

Вопрос: Окончательный выбор объема операции при перфоративной язве зависит от: Все перечисленное