Материал: ХСН 4 ноября

В клиническом примере мы находим черты развернутой клиники ХСН. На это указывают одышка при незначительной физической нагрузке и в покое, переходящая в удушье по ночам; слабость, потливость и сердцебиение; объективные данные в виде акроцианоза, отеков стоп и голеней. Имеются признаки застоя в малом круге кровообращения: ЧД 24 в 1 мин., укорочение перкуторного звука над нижними отделами легких справа, там же ослабленное дыхание и масса влажных мелкопузырчатых хрипов. Застой крови в большом круге проявляет себя увеличением печени и отеками. В настоящее время у больного имеется стабильно сниженное АД (90-80/60 мм рт. ст.), что является признаком резкого падения сократительной способности миокарда в далеко зашедшей стадии ХСН у больного гипертонической болезнью на фоне ишемической болезни сердца с постинфарктным кардиосклерозом. Гипертоническая болезнь течёт 25 лет без адекватной гипотензивной терапии. Несмотря на отсутствие лечения, качество жизни больного особенно не страдало, явных признаков ХСН не выявлялось. Заметное ухудшение состояния с появлением одышки при физической нагрузке наступило после повторного инфаркта миокарда, который, по видимому внёс окончательный вклад в снижение сократительной способности миокарда, вследствие формирования новых рубцовых зон, диссинергии и акинезии миокарда.

Необходимо отметить, что диагноз ХСН на начальных стадиях может вызывать затруднения, особенно без применения специальных инструментальных методов исследования. В каждом конкретном случае предварительный диагноз ХСН должен быть подтвержден имеющимися в наличии инструментальными методами.

Инструментальная и лабораторная диагностика хсн

Электрокардиография

При обследовании пациента с ХСН часто можно выявить тахикардию, нарушения ритма, признаки гипертрофии отделов сердца и отклонение электрической оси влево. Наиболее важным для постановки предшествующей ИБС, являются рубцовые изменения и блокада левой ножки пучка Гиса, признаки перегрузки левого предсердия и мерцательная аритмия.

На ЭКГ больного в клиническом примере выявлены признаки гипертрофии левого желудочка с явлениями перегрузки, рубцовые изменения в передне-септальном отделе и неполная блокада левой ножки пучка Гиса, экстрасистолия. ЧСС 100 в мин. Все эти признаки вполне укладываются в характерные проявления ХСН.

Эхокардиография

ЭхоКГ позволяет получить достоверную информацию о состоянии камер сердца, их размерах, толщине стенок, величинах гемодинамических параметров, состояния клапанного аппарата и выявить наличие самого факта дисфункции желудочка, а также тип дисфункции. Для оценки систолической функции миокарда

левого желудочка используются следующие показатели: фракция выброса, ударный объем, сердечный индекс, степень укорочения переднезаднего размера, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда. Все эти показатели снижены, в тоже время диагносцируется увеличение конечного систолического и диастолического размеров и объемов левого желудочка. Диастолическая функция отражается в таких показателях: фракция выброса не снижена, ударный и минутный объем не снижены, нет увеличения систолического и диастолического размеров и объемов левого желудочка, но выявляются нарушения релаксации ЛЖ или его растяжимости (увеличение времени изоволюмического расслабления ЛЖ, замедление заполнения ЛЖ в раннюю диастолу –Е/А 1) .

Рентгенография органов грудной клетки

При этом обследовании у больного с ХСН можно выявить кардиомегалию (кардио-торакальный индекс > 50%) и признаки венозного застоя, что, как правило, отражает низкую ФВ левого желудочка и высокое давление в легочной артерии.

Определение уровня натрий-уретических пептидов

В настоящее время доказан факт тесной корреляционной связи между уровнем ПНП в плазме и тяжестью ХСН.

Определение концентрации пептидов: натрий-уретического (ПНП), мозгового натрий-уретического (МНУП или BNP) и его предшественника, N-концевого МНУП (NT-pro BNP) дает возможность выявить дисфункцию ЛЖ на ранних стадиях, определить показание к лечению и оценить долгосрочный прогноз ХСН. Значимость данного теста настолько высока, что может быть использована на первом этапе диагностики ХСН. Считается, что только в случае обнаружения повышенного содержания пептидов (для МНУП > 100 pg/ml) пациент должен пройти ЭхоКГ и другие исследования по оценке деятельности сердца.

Гематологический и биохимический анализы

У больного ХСН стандартный объем исследований включает в себя клинический анализ крови, концентрацию электролитов плазмы, анализ уровня креатинина крови и остаточного азота, активность печеночных ферментов, гемостазиограмма, общий анализ мочи.

Оценка тяжести ХСН

Для более точной оценки тяжести клинического течения болезни предпринимались попытки оценить проявление (симптомы и синдромы) ХСН в баллах. Суммируя баллы можно составить представление о степени декомпенсации на текущий момент. В нашей стране используется шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) в модификации Мареева В.Ю.

Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС)

1. Одышка: 0-нет, 1-при нагрузке, 2-в покое

2. Изменился ли за последнюю неделю вес: 0-нет, 1-да

3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0-нет, 1-есть

4. В каком положении находится в постели: 0-горизонтально, 1-с приподнятым головным концом (2+подушки), 2- +просыпается от удушья, 3-сидя

5. Набухшие вены: 0-нет, 1-лежа, 2-стоя

6. Хрипы в легких: 0-нет,1-нижнего отделы (до 1/3), 2-до лопаток (2/3), 3-над всей поверхностью легких

7. Наличие ритма галопа: 0-нет, 1-есть

8. Печень: 0-не увеличена, 1-до 5см, 2-более 5см

9. Отеки:0-нет,1-пастозность, 2-отеки, 3-анасарка

10. Уровень САД: 0- >120 мм рт ст, 1-100-120 мм рт ст, 2-меньше 100 мм.рт.ст.

Во время осмотра больного врач заполняет шкалу соответственно полученным данным. Затем все баллы складываются, и по величине суммы делается заключение о тяжести состояния. Максимальная величина 20 баллов соответствует терминальной стадии ХСН, 0 баллов – полное отсутствие признаков ХСН.

ШОКС баллы соответствуют І ФК ХСН (≤ 3 балла); ІІ ФК (4-6 баллов); ІІІ ФК (7-9 баллов); ІV ФК (≥　9 баллов). С помощью этой шкалы можно оценить эффективность проводимой терапии.　

Нагрузочные тесты

С целью оценки функционального состояния больного с ХСН, эффективности проводимого лечения и определения степени риска оправдано проведение нагрузочных тестов. В повседневной жизни может быть использован тест 6 минутной ходьбы в максимально быстром темпе для данного больного по размеченной (в метрах) дистанции. По величине пройденного пути можно определить толерантность к физической нагрузке.

В определении функционального класса (по NYHA) ХСН ориентируются на пройденную за 6 минут дистанцию, что соответствует и определенному уровню потребления кислорода на максимуме нагрузки (VO_{2 max}). Последний показатель более точно отражает ФК ХСН и имеет большую прогностическую значимость. При величине VO_{2 max} < 10 мл х кг¹ х мин^-1 можно говорить о высоком риске, при VO_{2 max} > 18 мл х кг¹ х мин^-1 - о минимальном риске.

Инвазивные процедуры

Для уточнения генеза СН, с последующим выбором тактики ведения больного в ряде случаев используются инвазивные методы: коронарная ангиография (КАГ) с вентрикулографией (ВГ), эндомиокардиальная биопсия. Используются данные методики строго по показаниям, когда риск исследования не превышает ожидаемого результата.

Алгоритмы постановки диагноза хсн

Выбор терапии

норма

Тест не нормальный

ЭхоКГ (РИА или МРТ, где это доступно)

Этиология, тяжесть провоцирующие факторы и тип дисфункции сердца

Дополнительные диагностические тесты (например КАГ)

норма

Тест не нормальный

Объективные данные поражения сердца (ЭКГ, рентгенография, МНУП)

Симптомы или признаки ХСН

ХСН маловероятно

(Диагностический алгоритм СН, Национальное руководства по кардиологии 2010 г.).

Классификация ХСН Василенко В.Х., Стражеско Н.Д., Ланг Г.Ф., 1935 г.

I-я стадия - начальная, латентная, симптомы сердечной недостаточности (одышка, тахикардия), наблюдаются только после физической нагрузки. Гемодинамика не нарушена.

II-я стадия - это выраженная недостаточность кровообращения. Выделяют два периода - период "А" и период "Б".

II-я стадия - период "А" – IIА - одышка, тахикардия выражены и обнаруживаются при легкой физической нагрузке или становятся даже постоянными. Печень увеличена, болезненна; отеки на ногах к вечеру. Симптомы недостаточности подвергаются, под действием лечения, обратному развитию.

II - стадия, период "Б" - IIБ- симптомы значительного застоя в органах (печень увеличена, значительные отеки), хотя функция их существенно не нарушена. Под влиянием лечения эти явления полностью не исчезают.

Ш - стадия - дистрофическая или конечная. Симптомы сердечной недостаточности выражены значительно, резко нарушены функции внутренних органов, с необратимыми изменениями в них (кардиогенный фиброз печени).

Классификация хсн Российского общества специалистов по сердечной недостаточности

Стадии ХСН

Стадии ХСН могут ухудшаться, несмотря на лечение.

1 ст. Начальная стадия заболевания( поражения сердца).Гемодинамика не нарушена.Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.

2ст. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения )сердца. Нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

2 ст. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца.Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

3ст. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые необратимые структурные изменения органов( сердца, почек, легких, головного мозга и др.).

Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация (NYHA)

Тест 6-минутной ходьбы, NYHA. 1964г.

Функциональные классы ХСН

І функциональный класс – у пациента есть заболевание сердца, способное вызвать СН, но больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не вызывают возникновения слабости, сердцебиения, одышки. Эта стадия СН обозначается также как бессимптомная дисфункция сердца.

ІІ функциональный класс – у пациента есть заболевание сердца, которое вызывает небольшое ограничение физической активности. При обычных физических нагрузках появляется одышка, сердцебиение, слабость. Обозначается как легкая СН.

ІІІ функциональный класс – у пациента есть заболевание сердца, которое вызывает значительное ограничение физической активности. Появление одышки, сердцебиения, слабости вызывают небольшие (меньшие, чем обычно) физические нагрузки. Обозначается как СН средней степени тяжести.

ІV функциональный класс – одышка, сердцебиение, слабость возникают при минимальной физической нагрузке и в покое. Обозначается как СН тяжелой степени.

В практической деятельности для определения стадии ХСН врачи используют классификацию В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско. когда не располагают точными данными внутрисердечной гемодинамики (показатели ЭХо -сердца ), чтобы оценить степень дисфункции, адаптивное и дезадаптивное ремоделирование.