Статья: К вопросу эффективности иммунокорригирующей терапии при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях у женщин в Каракалпакстане

К вопросу эффективности иммунокорригирующей терапии при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях у женщин в Каракалпакстане

Каландарова Амина Нуруллаевна

Канд.мед. наук, Нукусский филиал Института иммунологии и геномики человека Академии наук Республики Узбекистан

Арипова Тамара Уктамовна Доктор мед. наук, академик Институт иммунологии и геномики человека Академии наук Республики Узбекистан

Аннотация

цервикальная неоплазия клеточный иммунитет

Изучены результаты комплексного обследования и лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) у 64 женщин. Проведено исследование по изучению уровня параметров клеточного иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD25+ и CD95+) в динамике лечения. Выявлено, что выраженность иммунологических нарушений соотносима с характером патологических изменений в цервикальной интраэпителиальной ткани, что свидетельствует о вовлеченности иммунной системы в патогенез CIN. Иммунокоррекцию проводили с использованием препарата «Биофлазид» в комплексной терапии. Полученные данные подтверждают эффективность применения «Биофлазида» в комплексном лечении, при котором наблюдается положительная динамика не только клинических показателей, но и параметров иммунной системы.

Summary

Kalandarova A.N.

Candidate of Medicine Nukus Branch Institute human immunology and genomics Academy of Sciences of the Republic of Uzbekistan Aripova T.U. Doctor of Medicine, Academician Institute human immunology and genomics Academy of Sciences of the Republic of Uzbekistan

TO THE QUESTION OF THE EFFICIENCY OF IMMUNOCORRINGING THERAPY IN CERVICAL INTRAEPTELIAL NEOPLASIA IN WOMEN IN KARAKALPAKSTAN

The results of a comprehensive examination and treatment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) in 64 women have been studied. A study was conducted to study the level of cellular immunity parameters (CD3 +, CD4 +, CD8 +, CD16 +, CD25 + and CD95 +) in the dynamics of treatment. It was revealed that the severity of immunological disorders is correlated with the nature of pathological changes in cervical intraepithelial tissue, which indicates the involvement of the immune system in the pathogenesis of CIN. Immunocorrection was performed using the “Bioflazid” preparation in complex therapy. The data obtained confirm the effectiveness of the use of "Bioflazid" in complex treatment, with which there is a positive trend not only in clinical indicators, but also in parameters of the immune system.

Ключевые слова: цервикальная интраэпителиальная неоплазия, иммунитет, иммунокоррекция, цитокины.

Key words: cervical intraepithelial neoplasia, immunity, immunocorrection, cytokines.

Вопрос охраны здоровья женщин для любого государства остается одним из наиболее приоритетных и стратегически важных задач современности. В структуре гинекологических заболеваний патология шейки матки составляет 1540% [1,с. 137; 3,с.95]. Самой распространённой причиной возникновения патологических состояний шейки матки являются инфекционные процессы, сопровождающиеся длительной персистенцией возбудителя в генитальном тракте [1,с. 139]. Воспалительные заболевания чрезвычайно неблагоприятно влияют на репродуктивную функцию женщин [4, с.52;6, с.75].

Патология шейки матки - одна из серьезнейших проблем визуальной локализации наряду с патологией грудных желез у женщин. По определению, она должна быть хорошо диагностируемой и высоко курабельной патологией, однако сегодня существует масса трудностей в области своевременной диагностики. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), или дисплазия шейки матки (ДШМ) - процесс статистически малоконтролируемый и нет достоверных сведений о точной цифре заболеваемости различной степени этой патологии.

В 80-е годы ХХ века в разных странах применялись различные классификации цервикальных неоплазий, что приводило к разноречивости результатов в разных клиниках мира. В последние годы широкое распространение приобретает оценка aтипичных эпителиальных мазков по системе Terminology Bethesda SystemsTBS предложенная в 1988 году [13,с.160].

Диагностика цервикальных интраэпителиальных неоплазий всегда была в центре внимания исследователей, так как от правильной диагностики зависело не только лечение, но и прогноз течения заболевания [3,с.94]. Долгие годы основным методом диагностики были цитологические исследования, которые были признаны экспертами ВОЗ [4,с.51;15,с.215]. Но за последние годы были предложены и предлагаются все новые методы определения CIN [9,с.18;13,с.159].

Отметим, что за последнее десятилетие отмечается резкое сокращение сроков до возникновения инвазивного РШМ, что обусловлено всплеском инфекционных заболеваний (вирусные гепатиты, ВИЧ- инфицирование и т.д.), а также множеством стрессогенных факторов. Приведенные выше факты свидетельствуют о том, что дисплазия эпителия шейки матки является действительно предраковым состоянием, а больные, у которых ее диагностируют, относятся к группе высокого риска развития РШМ. Однако, несмотря на большое количество предлагаемых с этой целью средств, пока нет препарата, обеспечивающего стойкий иммуномодулирующий эффект.

Цель исследования: провести сравнительный анализ параметров клеточного иммунитета у женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями шейки матки, ассоциированными с цервикальной интраэпителиальной неоплазией.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 64 пациенток с морфологически верифицированным диагнозом ЦИН средней и тяжелой степени, ассоциированных с ВПЧ. Всем пациенткам проводилось расширенное кольпоскопическое, цитологическое, морфологическое исследование биопсии шейки матки и удаленного конуса шейки при радиоволновой эксцизии, ПЦР обследование на хламидийную, микоплазменную, цитомегаловирусную инфекцию, генитальный герпес и ВПЧ. Определяли вирусную нагрузку методом количественного анализа на содержание фрагмента ДНК ВПЧ. Все пациентки обследованы в соответствии с клиническими протоколами наблюдения.

Обследованные женщины были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 31 женщина, получавшие только базисное лечение, 2-ю группу составили 33 женщины, к базисной терапии которых был включен препарат «Биофлазид» (производитель ООО «Naturex», респ.Узбекистан). «Биофлазид» назначали per os начиная с 15-20 капель в сутки, повышая дозировку до 30 капель в сутки в три приема. У пациенток основной группы проводилось также локальное лечение «Биофлазидом» в виде аппликаций и влагалищных ванночек. Для приготовления ванночек 1,5 мл препарата разводили в 10 мл физиологического раствора. Курс лечения 4 недели.

Контрольную группу составили 24 практически здоровых женщин.

Иммунологические исследования проводились путем изучения содержания цитокинов в сыворотке крови (ИЛ-2, ИЛ-6, ФНОа и ИФНу) методом ИФА (тест-системы АО «Вектор Бест», РФ) и количественного содержания лимфоцитов с фенотипом CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD25 и CD95 с помощью моноклональных антител серии LT (ТОО, «Сорбент», РФ). Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ. Эффективность предложенного лечения оценивали путем сравнительного анализа клинико-инструментально-лабораторных данных.

Результаты и обсуждение

Из анамнеза было выяснено, что у 48 пациенток ранее не было беременностей, у 18 женщин не было родов. Сопутствующая гинекологическая патология (нарушение менструального цикла, гиперандрогения или хронический сальпингоофорит) выявлены у 37,3% обследованных женщин (рис.1).

Рис. 1. Анамнестические данные обследованных женщин, (%)

Ввиду того, что наличие ИППП и условно-патогенной флоры является одним из кофакторов ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки, было проведено исследование вагинального содержимого (метод ПЦР). Изменение биотопа отмечено у 71,9% пациенток, в том числе значительные изменения соответственно выявлены у 18,8% женщин. Определение ДНК вируса папилломы человека методом ПЦР позволило обнаружить ВПЧ 16-го типа у большинства обследованных (81,3%), ВПЧ 18-го типа диагностировался реже (37,5%).

Инфицирование вирусом простого герпеса наблюдалось в 34,4% случаев. Впервые наличие ВПЧ было диагностировано у 78,6% женщин. У большинства пациенток хронический цервицит сочетался с патологией влагалища: клинически выраженные проявления вульвовагинита диагностированы у 71,9% пациенток.

Проведенные исследования по изучению уровня иммунокомпетентных клеток показали, что количественное содержание общего пула Т- лимфоцитов у пациенток с CIN было достоверно сниженным (P<0,01) (Рис.2).

Рис. 2. Параметры клеточного иммунитета у обследованных женщин,%

Анализ субпопуляционного состава у этих пациенток выявил, что уровень CD4+- лимфоцитов был в 1,17 ниже контрольных значений, а число CD8+-KreTOK было в 1,3 раза выше, чем у женщин контрольной группы (P<0,01). Уровень лимфоцитов с маркером CD20 был достоверно повышен по сравнению с данными контрольной группы (P<0,05). У женщин с CIN наблюдалась активация CD25+-клеток (P<0,01). Увеличение числа лимфоцитов, несущих рецептор для IL-2 (CD25+), и уровня секреции IL-2 у больных с CIN следует рассматривать как адаптационную реакцию со стороны организма на течение заболевания.

Процессы апоптоза играют значительную роль в регуляции иммунного ответа [7,с.49;8,с.18]. Подавление апоптической смерти клеток может быть возможным фактором, повышающим пролиферацию лимфоцитов [2,с.670].

В проведенном исследовании нами установлено, что показатели цитокинового статуса у большинства пациенток с CIN были нарушены более существенно, чем показатели клеточного иммунитета. Так, IFN-y практически не определялся у женщин CIN II и III, при этом частота выявления INF-y составляла всего 12%.

Дефицит продукции IFN-y может иметь серьезные последствия при прогрессировании CIN у женщин, т.к. система интерферона может блокировать пролиферацию вирус-инфицированных клеток и одновременно настроить практически все звенья иммунитета на элиминацию возбудителя.

Известно, что TNF-a является плюрипотентным цитокином, который, в основном продуцируется моноцитами и макрофагами и выполняет важнейшие функции. В период запуска воспаления он активирует эндотелий, повышает экспрессию молекул адгезии на эндотелиальных клетках и способствует адгезии лейкоцитов к эндотелию, активирует лейкоциты (гранулоциты, моноциты, лимфоциты), индуцирует продукцию других провоспалительных цитокинов, обладающих синергидным с TNF-a действием: IL- 1, IL-6, IL-8, IFNy, GM-CSF [8,с.18]. При этом IL-1Я инициирует и регулирует воспалительные, иммунные процессы, активирует нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, стимулирует синтез цитокинов, повышает хемотаксис, фагоцитоз, гемопоэз, проницаемость сосудистой стенки, цитотоксическую и бактерицидную активность.

В наших исследованиях выявлено достоверное снижение содержания CD95+- лимфоцитов у женщин с CIN в отличие от показателей женщин контрольной группы (P<0,01). Известно, что при контакте из NK-клетки в клетку-мишень поступают сигнальные молекулы, включающие процесс её апоптоза (Ярилин, 1999) т.е. выявленный в данном исследовании сниженный уровень CD95+ может быть обусловлен, помимо прочих факторов, и повышенным содержанием естественных киллеров. Нами выявлено значительное снижение способности клеток крови отвечать продукцией интерферона в ответ на воздействие индукторов, что свидетельствует о наличии продолжительного периода гипореактивности - отличительной черты тяжелого хронического воспалительного процесса у большинства обследованных нами пациенток (табл.1).

Таблица 1УРОВЕНЬ ЦИТОКИНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН (М±М, ПКГ/МЛ)

Примечание: *Значения достоверны по отношению к контрольной группе (P<0,05 - 0,001)

Как показали наши исследования, уровень провоспалительных цитокинов у женщин с CIN был достоверно выше значений контрольной группы (табл.1). Так, уровень фактора некроза опухоли у женщин с CIN II был в 2,5 раза выше значений у женщин, составивших контрольную группу (P<0,001), тогда как у женщин с CIN III это значение было повышенным более, чем в 3 раза (P<0,001). Необходимо отметить, что у женщин с подозрением на CIN наблюдалось некоторое повышение уровня TNFa. Развитие предраковых изменений цервикального эпителия связано с максимальной цитотоксической активностью макрофагов, что проявляется повышенным содержанием TNFa.

Изучение синтеза IL-2 показало его достоверное повышение у женщин с подозрением на CIN. Как показали исследования, при CIN II уровень IL-2 повышался в 1,8 раза (P<0,001), а у пациенток с диагнозом CIN III этот показатель был увеличенным в 5,3 раза. По данным литературы, участие IL-2 одинаково важно как для индукции специфических Т-киллеров, так и для активации неспецифических механизмов противоопухолевой защиты [5,с.81;6,с.73;13,с.160].

Сывороточное содержание IL-6 у женщин с CIN было также повышенным. Однако резкое повышение наблюдалось у пациенток с CIN III (Р<0,001).Выявленные изменения свидетельствуют о выраженной активации цитокинового звена противоопухолевого иммунитета при CIN II-III. Известно, что TNF-a является плюрипотентным цитокином, который в основном продуцируется моноцитами и макрофагами и выполняет важнейшие функции. В период запуска воспаления он активирует эндотелий, повышает экспрессию молекул адгезии на эндотелиальных клетках и способствует адгезии лейкоцитов к эндотелию, активирует лейкоциты (гранулоциты, моноциты, лимфоциты), индуцирует продукцию других провоспалительных цитокинов, обладающих синергидным с TNF-a действием [9,с.18]. Повышенный уровень IL-6 ассоциируется с хроническими и острыми воспалительными состояниями. Следовательно, по уровню TNF-a, IL- 6 и IL-2 можно косвенно судить об активности воспалительного процесса в целом.