Курсовая работа (т): Классификация, клиника беззубых челюстей. Классификация слизистой полости рта

Первый тип характеризуется:

а) высоким альвеолярным отростком, равномерно покрытым плотной слизистой оболочкой;

б) хорошо выраженными высокими буграми верхней челюсти;

в) глубоким небом;

г) отсутствием или не резко выраженным торусом, оканчивающимся не менее чем на 1 см от линии А;

д) большой слизисто-железистой подушкой над апоневрозом мышц мягкого неба.

Второй тип характеризуется:

а) средней степенью атрофии альвеолярного отростка;

б) мало выраженными или невыраженными альвеолярными буграми;

в) средней глубины небом;

г) выраженным торусом;

д) средней податливостью железистой подушки над апоневрозом мышц мягкого неба.

Третий тип характеризуется:

а) почти полным отсутствием альвеолярного отростка;

б) резко уменьшенными размерами тела верхней челюсти;

в) слабой выраженностью альвеолярных бугров;

г) укороченным переднезадним размером твердого неба;

д) плоским небом;

е) часто выраженным широким торусом;

ж) узкой полосой пассивно подвижных податливых тканей по линии А. .И. Дойников к классификации Шредера добавил еще два типа челюстей. Четвертый тип, для которого характерны хорошо выраженный альвеолярный отросток в переднем участке и значительная атрофия в боковых. Пятый тип - выраженный альвеолярный отросток в боковых участках и значительная атрофия в переднем отделе. Келлер различает четыре типа беззубых нижних челюстей (рис. 4).

Рис. 4. Типы атрофии нижней челюсти при полном отсутствии зубов.

Первый тип - челюсть с резко выраженной альвеолярной частью, переходная складка расположена далеко от альвеолярного гребня. Второй тип - равномерная резкая атрофия альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне альвеолярного гребня. Третий тип - альвеолярная часть хорошо выражена в области передних зубов и резко атрофирована в области жевательных. Четвертый тип - альвеолярная часть резко атрофирована в области передних зубов и хорошо выражена в области жевательных. В отношении протезирования наиболее благоприятны первый и третий типы беззубых нижних челюстей. B.Ю. Курляндский свою классификацию нижних беззубых челюстей построил не только по степени убыли костной ткани альвеолярной части, но и в зависимости от изменения топографии прикрепления сухожилий мышц. Он различает 5 типов атрофии нижней беззубой челюсти. Если сопоставить классификацию Келлера и В.Ю. Курляндского, то третий тип атрофии по В. Ю. Курляндскому можно расположить между вторым и третьим типами по Келлеру, когда атрофия произошла ниже уровня мест при крепления мышц с внутренней и внешней сторон. Так же есть классификация Оксмана:

- равномерно высокие альвеолярные отростки, хорошо выражены бугры, высокий свод твердого неба, высокая - верхняя челюсть и низкое - нижняя челюсть расположенных переходной складки.

- все средней выраженности.

- резкая равномерная атрофия альвеолярного отростка, уплощение небного свода, подвижная слизистая оболочка на уровне гребня.

- не равномерная атрофия альвеолярного отростка.

Тем не менее, практика показывает, что ни одной из классификаций не удается предусмотреть все многообразие встречающихся вариантов атрофии челюсти. Кроме того, для качественного пользования протезами не меньшее, а иногда и большее значение имеют форма и рельеф альвеолярного гребня. Наибольший эффект стабилизации достигается при равномерной атрофии, широком, а не высоком и узком гребне.

Эффективной стабилизации можно достичь при любых клинических ситуациях, если учтено отношение мышц к альвеолярному отростку и топография клапанной зоны. Слизистая оболочка альвеолярных отростков при наличии зубов имеет розовый цвет, неподвижно укреплена на надкостнице, обильно снабжена сосудами и нервами и не имеет слизистых желез. На беззубой челюсти обычно слизистая оболочка сильно уплотняется и дает возможность иногда при отсутствии искусственных зубов слегка разминать пищу и формировать пищевой комок. Наилучшие условия для фиксации протеза представляет плотная слизистая оболочка при хорошо выраженном альвеолярном отростке. Высокий альвеолярный отросток, покрытый плотной слизистой оболочкой, ограничивает горизонтальный сдвиг протеза и этим сохраняет клапанную систему. В тех случаях, когда во рту длительное время удерживались зубы с резкой патологической подвижностью, происходит глубокая атрофия альвеолярного отростка и образование на его вершине подвижного гребня, состоящего из толстого слоя слизистой оболочки.

Такой подвижный гребень обычно мешает устойчивости протеза. При значительной атрофии альвеолярного отростка во время жевания отмечается сдвиг протеза. В этом случае между краем протеза и слизистой оболочкой образуется щель, нарушающая адгезивность и функциональную присасываемость протеза. Кроме того, по мере атрофии площадь пассивно податливых тканей, покрывающих альвеолярный отросток, уменьшается, фиксация и функциональная ценность протеза значительно снижаются.

Челюсти покрыты слизистой оболочкой, которую клинически можно разделить на три типа:

. Нормальная слизистая оболочка: умеренно податлива, умеренно выделяет слизистый секрет, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов.

. Гипертрофическая слизистая оболочка: большое количество межуточного вещества, гиперемирована, при пальпации рыхлая. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на ней подвижен и может легко потерять контакт с оболочкой.

. Атрофическая слизистая оболочка: очень плотная, белесоватого цвета, бедно ослизнена, сухая. Этот тип слизистой самый неблагоприятный для фиксации протеза. Суппли предложил термин «болтающийся гребень». В данном случае имеются в виду мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка, лишенные костной основы. «Болтающийся гребень» встречается в области передних зубов после удаления их при пародонтите, иногда в области бугров на верхней челюсти, когда произошла атрофия костной основы и в избытке остались мягкие ткани. Если такой гребень взять пинцетом, он будет смещаться в сторону.

При протезировании больных с наличием «болтающегося гребня» используют специальные приемы получения слепков. При изготовлении протезов на беззубые челюсти необходимо учитывать, что слизистая оболочка нижней челюсти быстрее отвечает более выраженной болевой реакцией на давление. Наконец, надо знать понятия «нейтральная зона» и «клапанная зона». Нейтральной зоной называется граница между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Этот термин впервые был предложен Тревиссом. Часто нейтральной зоной называют переходную складку. Нам кажется, что нейтральная зона проходит несколько ниже переходной складки, в области так называемой пассивно-подвижной слизистой оболочки (рис. 5).

Рис. 5. Переходная складка при полном отсутствии зубов (схема).

- активно-подвижная слизистая оболочка; 2 - пассивно-подвижная слизистая оболочка (нейтральная зона); 3 - неподвижная слизистая оболочка.

Термин «клапанная зона» обозначает контакт края протеза с подлежащими тканями. При выведении протеза из полости рта клапанной зоны не существует, так как это не анатомическое образование. Обследование больного Обследование начинают с опроса, во время которого выясняют: 1) жалобы; 2) причины и время потери зубов; 3) данные о перенесенных заболеваниях; 4) пользовался ли больной съемными протезами раньше. После опроса переходят к осмотру лица и полости рта больного. Отмечают асимметрию лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, степень уменьшения высоты нижнего отдела лица, характер смыкания губ, наличие заед.

При обследовании преддверия рта обращают внимание на выраженность уздечки, щечных складок. Необходимо тщательно изучить топографию переходной складки. Обращают внимание на степень открывания рта, характер соотношения челюстей (ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое), наличие хруста в суставах, боли при движении нижней челюсти. Определяют степень атрофии альвеолярных отростков, форму отростка - узкий или широкий.

Альвеолярные отростки следует не только осмотреть, но и пропальпировать для обнаружения экзостозов, острых костных выступов, корней зубов, прикрытых слизистой оболочкой и невидимых при осмотре. При необходимости следует провести рентгенографию. Пальпация важна для определения наличия торуса, «болтающегося гребня», степени податливости слизистой оболочки. Определяют, нет ли хронических заболеваний (красный плоский лишай, лейкоплакия слизистой оболочки).

Кроме осмотра и пальпации органов полости рта, по показаниям проводят рентгенографию ВНЧС, электромиографию жевательных мышц, запись движений нижней челюсти и т.д. Таким образом, детальное обследование анатомических условий полости рта больного при полном отсутствии зубов позволяет уточнить диагноз, определить степень атрофии альвеолярных отростков, тип слизистой оболочки, наличие экзостозов и т. д. Все полученные данные позволят врачу определить дальнейшую тактику при протезировании, выбрать нужный слепочный материал, вид протеза - обычный или с эластичной подкладкой, границы будущих протезов и т. д.

3. Особенности фиксации протезов на беззубых челюстях

Анализ литературных данных о фиксации протезов позволил определить основные факторы, обеспечивающие фиксацию протезов на беззубых челюстях во время функционирования и покоя. Это силы адгезии и когезии, капиллярности, ретенции и функциональной присасываемости. Целенаправленное их использование с привлечением сил магнитного притяжения открывает возможность добиваться необходимой устойчивости протезов при ортопедическом лечении больных с полной утратой зубов.

Так, силы адгезии и когезии мы можем успешно использовать, получая точное отображение слизистой оболочки, применяя современные слепочные материалы, что достигается путем получения функциональных слепков с беззубых челюстей при применении индивидуально изготовленных слепочных ложек.

В зависимости от анатомо-физиологических особенностей протезного ложа мы можем получать отображение слизистой оболочки в различных функциональных состояниях. При этом разгружающие слепки рекомендуется получать при тонкой, атрофичной и при избыточно податливой («болтающийся» гребень) слизистой оболочке. Компрессионные слепки показаны при рыхлой, хорошо податливой слизистой оболочке. Лучшего эффекта можно достичь, лишь применяя дифференцированные слепки, полученные с разной степенью компрессии слизистой оболочки с учетом ее податливости в различных участках протезного ложа.

Используя адгезивные порошки и пасты, либо прибегая к фармакологическим средствам, мы можем направленно увеличивать влажность слизистой оболочки и менять вязкость слюны. При этом свойства слюны будут направлены на дополнительное улучшение фиксации протезов за счет использования явлений капиллярности и прилипаемости.

Сила ретенции также имеет немаловажное значение в удержании протезов. При ее использовании необходимо строго учитывать анатомо-физиологические особенности строения беззубых челюстей, состояние костной ткани, слизистой оболочки, иметь четкое представление о состоянии мышц, находящихся во взаимодействии с протезом во время функции. Используя участки, где мышечная ткань отсутствует или малоактивна (ретромолярная область, щечная область - «нейтральная зона» по У - Тей - Сауну, 1970), мы можем создавать ретенционные захваты, дополнительные опоры, способствующие лучшей фиксации протезов. Расширяя границы протезов в области переходных складок, перекрывая базисом протезов альвеолярные и нижнечелюстные бугры, внедряя имплантаты в челюстные кости, мы можем использовать в своих интересах силы ретенции.

Но основными силами, способствующими эффективной фиксации протезов на челюсти, как в покое, так и во время функционирования, являются силы функциональной присасываемости. Главное в использовании этих сил - создание «клапанной зоны». Под «клапанной зоной» мы, как и В.Ю. Курляндский (1969), понимаем такое совмещение края протеза со слизистой оболочкой полости рта, которое обеспечивает образование краевого замыкающего клапана по периферии протеза, создающего условия для фиксации протеза на челюсти. Замыкающий клапан препятствует попаданию воздуха под протез при функционировании и способствует его удержанию за счет разницы давления воздуха, находящегося в пространстве между протезом и слизистой оболочкой, и воздуха атмосферы. Знание механизма образования этого клапана имеет большое значение для достижения положительных результатов ортопедического лечения больных с полной утратой зубов.

Слизистая оболочка полости рта по-разному взаимодействует с протезом, участвуя в создании краевого клапана.

Краевой клапан образуется за счет плотного прилегания внутренней поверхности протеза к слизистой оболочке, покрывающей вестибулярную поверхность альвеолярного отростка на верхней челюсти либо альвеолярную часть нижней челюсти. Край протеза прилежит к куполу переходной складки. Подвижная слизистая оболочка губ, щек, языка прилегает к наружной поверхности протеза. Немаловажное значение имеет и клапан в дистальном участке на верхней челюсти и подъязычной области на нижней челюсти.

Протез будет удерживаться тем лучше, чем строже будут соблюдаться перечисленные контакты во время покоя и функции. При нарушении одного или даже двух из них протез все равно способен удерживаться на челюсти. Только при нарушении контактов во всех трех выделенных зонах протез может оторваться от протезного ложа. Учитывая важность трех типов контактов протеза со слизистой оболочкой полости рта, мы должны добиваться их неуклонного соблюдения при изготовлении протезов с учетом анатомо-физиологических особенностей полости рта.

Так, контакт - прилегание протеза к слизистой оболочке с вестибулярной стороны - будет различным в зависимости от формы альвеолярных отростков и альвеолярных частей челюстей. Контакт будет хорошим при отвесной форме альвеолярных отростков и менее надежным - при конусовидной, трапециевидной и грибовидных формах, что следует учитывать уже на этапе получения функциональных слепков. При трех последних формах альвеолярных отростков следует получать профилированные функциональные слепки с учетом того, что после изготовления протез не сможет в силу анатомических особенностей строения альвеолярного отростка верхней либо альвеолярной части нижней челюсти прилегать к слизистой оболочке с вестибулярной стороны на всем ее протяжении, тем более сохранять постоянный контакт во время функционирования.

Такой слепок можно получить, только применяя термопластические массы, которые при выведении слепка из полости рта деформируются по краям из-за выступания альвеолярного гребня в вестибулярную сторону. Однако, получая профилированный слепок, мы смогли бы достичь прилегания протеза к слизистой оболочке с вестибулярной стороны при покое и частичном перемещении протеза во время функционирования и получили бы соблюдение контакта в области купола переходной складки. Слизистая оболочка, прилегающая к протезу по его краям, перемещалась бы за ним при микродвижениях и сохраняла бы контакт с базисом протеза. Для более эффективного контакта со слизистой оболочкой в этом участке необходимо правильно определить и воспроизвести на слепке, а позже и на протезе объем переходной складки в области ее купола, чего можно достичь, лишь применяя эластичные материалы с обязательным учетом функциональных движений. Очень важно добиваться воспроизведения объема переходной складки на протезе нижней челюсти с язычной стороны - по обе стороны от уздечки языка и на всем протяжении подъязычного пространства.