Статья: Клинико-неврологическая симптоматика и лечение поясничных дорсопатий

Самаркандский государственный медицинский институт

Кафедра неврологии и нейрохирургии

Клинико-неврологическая симптоматика и лечение поясничных дорсопатий

Асадова Ф.Д., резидент магистратуры

Джурабекова А.Т. - профессор

Шмырина К.В., к.м.н., ассистент

Сафарова Э.С.- резидент магистратуры

г. Самарканд, Республика Узбекистан

Аннотация

Распространенность поясничных дорсопатий у взрослых удвоилось за последние десятилетия. Среди возможных причин выделяют изменения замыкательных пластин позвонков, что дает длительную сохраняющиеся боль в спине, тем самым актуальным моментом является подбор оптимального лечения болевого синдрома. Эксперимент от примененных блокад внутрикостных дает снижение интенсивности боли, увеличивает двигательную активность, клиническое улучшение сопровождается улучшением нейровизуализационной картины.

Ключевые слова: поясничная дорсопатия, замыкательные пластины позвонков, визуально аналоговая шкала, внутрикостная блокада.

Актуальность

Поясничные дорсопатии являются одной из наиболее актуальных проблем для современного общества. Распространенность ПД у взрослых удвоилась за последние десятилетия и продолжает резко возрастать у все более и более стареющего населения, затрагивая как мужчин, так и женщин во всех этнических группах. Несмотря на всю остроту проблемы и большое количество проводимых научных исследований, причины и механизмы возникновения ПД изучены недостаточно. 85% от всех ПД считаются неспецифическими, т.е. не имеют доказанных морфологических причин возникновения. [1, 5, 7] Среди возможных причин возникновения неспецифических ПД выделяют: патологию межпозвонковых дисков, синдром фасетных суставов, дисфункцию крестцово-подвздошных сочленений и изменения замыкательных пластин позвонков. В настоящее время единственной морфологической патологией, имеющей доказанную прогностическую ценность и достоверную взаимосвязь с частотой возникновения и длительностью сохранения болевого синдрома в спине, являются изменения ЗПП по М. Модику [2, 3, 4]. Производятся попытки подобрать оптимальные методы лечения: применяются стабилизирующие операции на позвоночнике, проводятся длительная антибиотикотерапия, интрадискальные инъекции кортикостероидов и др., однако полный контроль над болевым синдромом в спине, связанным с изменениями ЗПП по М. Модику, не достигнут [6, 8, 9].

Цель. Изучить клинико-неврологическую симптоматику и лечение поясничных дорсопатий.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в отделениях неврологии, нейрохирургии и реабилиталогии 1-й клиники СамМИ. Проводилось исследование больных и практически здоровых лиц. В исследовании была изучена роль остеогенных механизмов в возникновении болевого синдрома при изменениях ЗПП по М. Модику и определена эффективность применения внутрикостных блокад при лечении ПД при изменениях ЗПП по М.Модику. Дизайн этой части исследования: «случай-контроль» с контролем по архивной статистике (historical control). Все пациенты проходили стандартный неврологический осмотр, аналогическое тестирование с применением визуально-аналоговой шкал (ВАШ), русифицированного варианта Мак-Гилловского болевого опросника и опросника Освестри, МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Все пациенты до включения в исследование получали стандартный курс лечения с применением НПВС, миорелаксантов, физиотерапии, витаминов группы В, антиконвульсантов, антидепрессантов, проведенное стандартное лечение не оказывала значимого положительного эффекта на течение заболевания.

В общей сложности в исследовании приняли участие 79 пациентов, из них 38 женщин (77,1%) 41 мужчина (22,9%), соотношение количества мужчин к количеству женщин составило 1:3,4. Средний возраст (±стандартное отклонение -а) пациентов составил 57,2 года. Во второй и третей части исследования проводилось разделение пациентов на подгруппы по возрасту. Всего было сформировано 4 подгруппы. Среди пациентов с болью в спине средняя длительность заболевания составила 41,1 месяц (±49,2), минимальная длительность заболевания составила 0,1 месяца (3 дня). Средняя длительность последнего обострения составила 11,0 месяцев (±19,9), минимальная длительность - 0,1 месяц (3 дня).

В неврологическом статусе исследовалось наличие чувствительных расстройств не корешкового типа в нижних конечностях, одностороннее снижение коленных и/или ахилловых рефлексов, симптомы «натяжения», двигательные расстройства, нарушения трофики и тонуса мышц нижних конечностей. Проводилась дифференциальная диагностика неспецифического болевого синдрома в поясничной области с другими заболеваниями, сопровождающимися болью в пояснице, проводилась оценка наличия у пациентов критериев включения и отсутствие критериев исключения. Для оценки интенсивности болевого синдрома использовалась визуальная аналоговая шкала в баллах. Морфологические изменения позвоночника оценивались на основании анализа МРТ снимков.

Величина изменений ЗПП по М. Модику в позвонках определялась по классификации Weishaupt и др., в соответствии с величиной изменений ЗПП на среднесагиттальных изображениях: 0 - норма, нет изменений на T1 и T2 изображениях; 1 - легкие, объем изменений интенсивности сигнала меньше или равен 25% высоты позвонка; 2 - умеренные, объем изменений интенсивности сигнала составляет от 25 до 50% высоты позвонка; и 3 - тяжелые, объем изменений интенсивности сигнала равны или больше 50% высоты позвонка.

Результаты и обсуждения исследования

В первый этап исследования было включено 45 пациентов, соответствующих критериям включения и не имеющим критериев исключения. Соотношение женщин и мужчин в исследуемой группе составило 4,6:1-37 женщин и 8 мужчин. Средний возраст (±а) пациентов составил 56,2 года (±16,4), общая длительность заболевания (M±a) составила 54,6 месяцев (±61,3), средняя длительность последнего обострения (±а) - 10,5 месяцев (±16,3). Все пациенты имели верифицированные на МРТ изменения ЗПП по М. Модику 1 или смешанного 1 -2 типов на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника. До и после лечения пациентам проводился стандартный клинический и неврологический осмотр, аналогическое тестирование с применением ВАШ, русифицированного варианта Мак-Гилловского болевого опросника и опросника Освестри. Все пациенты подписали информированное согласие на проведение обследования и лечения с применением внутрикостных блокад по методу профессора Сокова Е.Л. клинический неврологический поясничный дорсопатия

Клиническо-неврологические характеристики пациентов представлены в таблице 1. При проведении клинического осмотра у 23 пациентов (51,1%) отмечалось ограничение объема активных движений в поясничном отделе позвоночника, 32 пациента (71,1%) отмечали болезненность при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков на уровне поясничнокрестцового отдела позвоночника, у 28 пациентов (62,2%) отмечался дефанс паравертебральных мышц поясничной области, у 13 пациентов (28,9%) была выявлена пастозность поясничной области, проявляющаяся как в горизонтальном, так и вертикальном положении. В неврологическом статусе у 5 пациентов (11,1%) отмечались чувствительные расстройства не корешкового типа в нижних конечностях, у 3 пациентов (6,7%) отмечалось одностороннее снижение коленных и/или ахилловых рефлексов, у 3 пациентов (6,7%) при осмотре были выявлены симптомы «натяжения», двигательных расстройств, нарушений трофики или тонуса мышц нижних конечностей выявлено не было.

Таблица 1

Клинические характеристики пациентов с поясничными дорсопатиями сочетающимися с изменениями замыкательных пластин позвонков по М. Модику

Все пациенты до включения в исследование проходили курс стандартного лечения с применением НПВС, антиконвульсантов, антидепрессантов, миорелаксантов, витаминов группы В, физиотерапевтических процедур, проведенное лечения не оказывало значимого клинического эффекта. Результаты аналогического тестирования до лечения выявили следующие характеристики болевого синдрома. Интенсивность болевого синдрома, определяемая с использованием ВАШ, была выраженной, средний балл (±а) составил 6,5 (±2,2). Общее число выбранных дескрипторов боли по Мак-Гиллевскому болевому опроснику до лечения в среднем (±а) составило 9,5 (±4,8), при этом преобладало число выбранных сенсорных дескрипторов, в среднем равнявшееся 5,8 (±3,7), число выбранных аффективных дескрипторов составило 3,7 (±1,7). Общий ранговый индекс боли по Мак-Гилловскому болевому опроснику в среднем (±а) был равен 20,2 (±12,5), так же преобладал сенсорный компонент, составивший 12,6 (±9,3), аффективный компонент был меньше и составил 7,7 (±4,5). Процент ограничения двигательной активности, определяемый по опроснику Освестри составил 41,5 (±19,3). Средняя длительность курса лечения составила 2 недели, в курс лечения входило от 3 до 7 блокад, в среднем пациенты получали 5 ВКБ. ВКБ проводились в задне-верхние ости подвздошных костей с двух сторон и остистые отростки поясничных позвонков. Интервал между процедурами в среднем составлял 1-2 дня. Результаты лечения определялись по уровню уменьшения болевого синдрома и восстановлению двигательной активности, что фиксировалось при помощи аналогического тестирования.

Рис. 1. Уровень ВАШ

После лечения уровень болевого синдрома по ВАШ (М ± а) уменьшился на 69,1% с 6,5 баллов (±2,2) до 2,1 баллов (±1,9) (рис. 5), у части пациентов боль регрессировала полностью, уменьшилось чувство скованности в поясничной области. Ранговый индекс боли по Мак-Гилловскому опроснику так же клинически и статистически значимо снижался после лечения с применением ВКБ (рис. 2). Так общий РИБ (М ± а) равняясь до лечения 20,2 (±12,5) после лечения снизился на 66,6% и составил 5,7 (±6,5) (р=0,001). Сенсорный компонент РИБ снизился с 12,6 (±9,3) до 4,3 (±5,1), снижение составило 62,9% (р=0,001). Аффективный компонент РИБ до лечения в среднем (±а) составлял 7,7 (±4,5), после лечения снизился на 76,1%, составив 1,4 (±1,9) (р=0,001). Исследование средних проводилось с использованием параметрического П критерия для парных выборок.

Рис. 2. Ранговый индекс боли до и после лечения. *- статистически значимые различия

Рис. 3. Ограничение двигательной активности по опроснику Освестри до и после лечения.

*- статистически значимые различия

После курса лечения наблюдалось существенное увеличение двигательной активности пациентов, болевые ощущения при перемене положения тела и наклонах значимо уменьшались, работающие пациенты возвращались к труду. Уровень ограничения физической активности определяемый с помощью опросника Освестри уменьшился более чем в 2 раза с 41,5 (±19,3) до 19,5 (±17,1) (рис. 8). Выявленные различия признаны статистически значимыми после проверки с применением параметрического t-критерия для парных выборок (p=0,001).

Часть пациентов в период от 3 до 6 месяцев после проведенного курса лечения проводилось повторное МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника по результатам которого отмечалась положительная динамика в виде уменьшения размеров изменений ЗПП по М.Модику и преобразования зоны отека в позвонках в жировую дегенерацию.

Вывод

Эффект от применения внутрикостных блокад при лечении изменений ЗПП по М. Модику заключается в снижении интенсивности болевого синдрома, уменьшении его эмоциональной окраски, увеличении двигательной активности пациентов, клиническое улучшение сопровождается улучшением нейровизуализационной картины, что подчеркивает взаимосвязь изменений ЗПП по М. Модику с болевым синдромом. Эффект внутрикостных блокад достигается как за счет непосредственного действия лекарственных препаратов на поврежденные участки позвонков, так и за счет снижения внутрикостного давления.

Список литературы