Размещено на http: //www. allbest. ru/
Коморбидность дисфункциональных расстройств органов пищеварения
В.М. Махов, Л.В. Ромасенко, Т.В. Турко
Результаты исследований интернистов и психиатров демонстрируют, что от 30% до 70% пациентов, обратившихся к гастроэнтерологам, страдают именно нарушениями функциональной природы; при этом около 50% этих больных с соматопсихическими гастроэнтерологическими жалобами нуждаются лишь в коррекции эмоционального состояния.
Римский консенсус II постулирует, что функциональное заболевание ЖКТ - это "вариабельная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, не объясняемых структурными или биохимическими изменениями".
В отличие от соматической патологии, когда примат заболевания - это идентифицированное нарушение структуры, приводящее к нарушению функции, критерии функциональных заболеваний ЖКТ основаны на симптомах. Следовательно, считается возможным отсутствие корреляции восприятия болезни пациентом и морфологическими, эндоскопическими и другими критериями патологии.
Наиболее значимыми по уровню заболеваемости, по трудности диагностики, по затратам на обследование и лечение в структуре "функциональной" патологии являются синдром раздраженного кишечника (СРК) и дискинезии желчевыводящих путей (ДЖП).
Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет 10-20% населения. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст; женщины болеют чаще мужчин.
Распространенность функциональной патологии желчного пузыря при целенаправленном сплошном обследовании населения составляет около 4%. В структуре заболеваний желчевыводящих путей у взрослых частота ДЖП составляет 10-12%, у детей - 24%.
ДЖП представляет собой несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря, протоков и сфинктерного аппарата - сфинктеров Одди (в дистальном отделе общего желчного и главного панкреатического протока), Люткенса-Мартынова (в пузырном протоке), Мирицци (в общем печеночном протоке).
Различают первичные и вторичные дискинезии желчного пузыря. Первичная ДЖП связана с нарушением нервно-гуморальной регуляции моторики желчного пузыря на фоне психоневротических, конституциональных, эндокринных воздействий; вторичная встречается при аномалии развития желчного пузыря и протоков, при хроническом бескаменном холецистите, ЖКБ и рефлекторно при патологии органов брюшной полости.
Основными признаками ДЖП являются нарушения кинеза (гипер- и гипокинезия) и тонуса (гипер- и гипотония).
В настоящее время для обозначения моторных расстройств желчевыводящих путей, независимо от их этиологии, Римским консенсусом 1999 года принят термин "дисфункциональные расстройства билиарного тракта". Они подразделяются на два типа: дисфункция желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди.
Единого определения СРК не существует. Thomp-son W.G. (1986 г.) полагает, что СРК - полиэтиологическое заболевание, протекающее с нарушением моторики без структурных изменений слизистой.
По мнению Златкиной А.Р., СРК - это заболевание, которое проявляется комплексом нарушений основных его функций: моторики, секреции, чувствительности толстой и тонкой кишки.
В.Т. Ивашкин рассматривает СРК как функциональное кишечное расстройство, проявляющееся абдоминальным болевым синдромом и/или нарушениями дефекации и/или метеоризмом.
Ряд исследователей рассматривают СРК как "маску" психического заболевания, чаще всего как "маску" депрессии [Drossman D., 1982], как результат личностной патологии и "болезненного поведения" [Thaler M., 1980] или как отдельную "психофункциональную патологию" в кругу психосоматических заболеваний. Возможно, у больных с функциональными кишечными расстройствами имеется особая психосоматическая конституция.
Это предполагает, что у таких пациентов не только чаще, но и одновременно развиваются такие нарушения, как дискинезия кишечника, желчного пузыря, функциональные нарушения других органов; формируется особая "дискинетическая" личность с характерной для нее психосоматической конституцией.
Оптимизация терапии дисфункциональных расстройств органов пищеварения требует определения границ соматического обследования, определения характера взаимоотношений терапевта и психиатра, выявления общих патогенетических звеньев и клинических "точек пересечения" различных нозологических единиц "функциональной" патологии.
Мы считаем, что целесообразно сопоставить СРК и ДЖП.
СРК не является недавно открытой патологией, достаточно большое количество заболеваний полностью или частично соответствуют симптоматике СРК.
Это:
· "Синдром раздраженной толстой кишки (colon irritable)"
· "Хронический спастический колит"
· "Функциональная колопатия"
· "Кишечная колика"
· "Дискинезия толстой кишки"
· "Слизистая колика (colica mucosa)"
· "Невроз кишечника"
· "Спастическая толстая кишка"
· "Функциональный кишечный синдром"
· "Несчастливая толстая кишка"
В 1999 году в Риме были приняты следующие диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии II):
· Наличие абдоминального дискомфорта или болей в течение 12 (не обязательно последовательных) недель за последние 12 месяцев, в сочетании с двумя из следующих трех признаков:
- купирующиеся после акта дефекации, и/или
- ассоциирующиеся с изменением частоты стула, и/или
- ассоциирующиеся с изменением формы кала.
Симптомы, подтверждающие диагноз СРК, разнообразны и включают следующие позиции:
· Частота стула менее чем 3 раза в неделю;
· Частота стула более чем 3 раза в день;
· Твердый или бобовидный кал;
· Разжиженный или водянистый кал;
· Натуживание при дефекации превышает 25% общего времени, затраченного на этот процесс;
· Императивные позывы на акт дефекации (невозможность задержать опорожнение кишечника);
· Ощущение неполного опорожнения кишечника;
· Выделение слизи во время акта дефекации;
· Чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.
В 2006 году согласованы и представлены Римские критерии III функциональных расстройств кишечника и подгрупп СРК. В критерии внесена пороговая частота проявления симптомов, необходимых для соответствия им, 3 или более дней в месяц в течение последних 3 месяцев. Продолжительность симптомов сокращена до "более чем 6 месяцев" до постановки окончательного диагноза. Уточнены также подтипы СРК.
Функциональные расстройства кишечника не ограничиваются СРК и включают также:
- функциональный метеоризм;
- функциональный запор;
- функциональная диарея;
- функциональное расстройство кишечника без дальнейшего уточнения.
В отдельную категорию, как видно, выделяется функциональная абдоминальная боль (синдром абдоминальной боли и неспецифическая функциональная абдоминальная боль) в случаях, когда не обнаруживается очевидной взаимосвязи между болью и функционированием кишечника. Однако и синдром абдоминальной боли, и метеоризм, запор, диарея являются частью синдрома раздраженного кишечника. В связи с чем порой бывает очень трудно выделить отдельный функ-циональный синдром из симптомокомплекса в составе СРК.
Основными этиопатогенетическими факторами СРК считают:
- нарушения висцеральной чувствительности;
- нарушения моторики;
- нарушения секреции.
Висцеральная гиперчувствительность является ведущим звеном в генезе клинических проявлений СРК. Обсуждаются возможные патофизиологические механизмы висцеральной гиперчувствительности при СРК. Ведущим является гипералгезия - снижение порога болевой чувствительности в ответ на растяжение стенки кишки. Этот феномен имеет большое диагностическое значение. В изменении болевой чувствительности, видимо, участвуют также снижение ингибирующего влияния эндогенных опиоидов (энкефалинов, эндорфинов и др.) на восприятие входящих болевых стимулов в ЦНС, отсутствие обезболивающего эффекта опиатов и увеличение секреции серотонина, определяющего чувствительность нейрорецепторов автономной нервной системы и восприятие боли в ЦНС.
К нарушению моторики и секреции, возможно, причастны также гиперчувствительность к воздействию гастроинтестинальных гормонов и нейромедиаторов (ВИП, мотилин) и гиперпродукция в кишечнике биологически активных нейротропных веществ.
Метод исключения предполагает проведение дифференциального диагноза СРК с:
· Лактазной недостаточностью;
· Поражением, обусловленных приемом медикаментов;
· Дивертикулезом кишечника;
· Паразитарными инфекциями;
· Воспалительными заболеваниями кишечника;
· Синдромом мальабсорбции;
· Метаболическими нарушениями;
· Бактериальными инфекциями;
· Гормон-продуцирующими опухолями;
· Раком толстой кишки.
Лабораторно-инструментальные исследования при патологии кишечника в рамках стандартов диагностики позволяют методом исключения утвердиться в диагнозе СРК.
Необходимо выполнить:
· Анализ крови клинический;
· Биохимические исследования крови (общий белок, альбумин, холестерин, кальций, глюкоза);
· Анализ кала с копроскопией;
· Анализ кала на дисбактериоз;
· ЭГДС;
· УЗИ брюшной полости;
· Колоно- и (или) ирригоскопию.
Клинические проявления ДЖП определяются наличием одного или нескольких синдромов:
- болевого;
- билиарной диспепсии;
- вовлечения в процесс других органов и систем;
- вегетативных и психических девиаций.
Наиболее частым проявлением ДЖП является болевой синдром. Как правило, боли локализуются в правом подреберье, реже - в эпигастральной области. Характер их может различаться при разных формах дискинезии. При гипокинетической - боль постоянная, ноющая, усиливается после погрешностей в диете и физических нагрузок. Этим болевым ощущениям нередко сопутствуют диспепсические расстройства: горечь во рту, тошнота, иногда рвота желчью, расстройства стула (чаще запоры), метеоризм. При гиперкинетической дискинезии пациентов обычно беспокоят кратковременные схваткообразные боли в правом подреберье, в большинстве случаев проходящие самостоятельно. Больные отмечают наиболее частую связь приступов с сильными отрицательными эмоциями, значительно реже - с приемом пищи и физическими нагрузками.
Изменения в общеклиническом и биохимическом анализах крови у больных с неосложненной воспалением или холелитиазом дискинезией отсутствуют.
Основным в диагностике дискинезий является ультразвуковое исследование (УЗИ). Одномоментное УЗИ отражает преимущественно анатомическую структуру органа. Для суждения о моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря оценивается степень его сократимости после желчегонного завтрака.
Единые этиопатогенетические факторы позволяют предположить наличие у пациента с "дискинетической конституцией" нескольких дисфункциональных зон.
Анализ 78 больных СРК выявил первичную ДЖП у 13 больных (17%), вторичную у 54 больных (69%) (на фоне хронического бескаменного холецистита в стадии ремиссии и дисформии желчного пузыря). При этом дуодено-гастральный рефлюкс наблюдали у 5 больных, а ГЭРБ без анатомических изменений диагностирована у 13 пациентов.
В клинической картине СРК и ДЖП обращает на себя внимание ряд особенностей жалоб и анамнеза.
· Многообразие, красочность и необычность жа-лоб.
· Подчеркнутая связь с жизненными ситуациями, особенно с нутритивными и психогенными факторами.
· Суточный ритм жалоб и самочувствия - улучшение к вечеру, отсутствие жалоб ночью.
· Спонтанность ремиссий.
· Нехарактерное для соматической нозологии течение болезни.
· Отсутствие эффекта от "стандартной" терапии.
· "Коллекция" обследований, консультаций, диагнозов, госпитализаций.
· Жалобы больных реальны, а не придуманы.
Объективное состояние больных СРК и ДЖП обычно не соответствует тяжести предъявляемых жалоб, но оно соотносится с их личностными особенностями и психопатологическими расстройствами невротического, аффективного и неврозоподобного регистров. По нашим данным, лишь у 5% пациентов c СРК при психиатрическом обследовании не было выявлено каких-либо психических расстройств. У лиц без психической патологии функциональные расстройства кишечника носили симптоматический характер и хорошо купировались традиционными методами терапии. У подавляющего же числа пациентов была выявлена психическая патология: аффективные расстройства - у 40% (34% - циклотимия, 6% - дистимия), личностные расстройства различной структуры у 38%, ипохондрические - у 17% больных. Психологическое тестирование больных с СРК выявило преобладание эмоционально нестабильных акцентуаций характера (эмотивных, циклоидных, демонстративных, ригидных) по К. Леонгарду; регистр психических расстройств по шкале SCL-90 определялся депрессивным, тревожным, тревожно-фобическим и соматизированным синдромами. Спектр психических расстройств пациентов с ДЖП представлен на рисунке 1.
Значительное количество выявляемых личностных и психических расстройств при рассматриваемой патологии может быть причиной недопонимания. Мы предполагаем следующие опасности, подстерегающие терапевта (в отсутствии психиатра):
· Отнести СРК и ДЖП к чисто нервным (или психическим) заболеваниям;