- при заболеваниях кожи (воспалительные дерматозы, экзема, псориаз и др. ).
3. Как средство противоаллергической терапии :
- при бронхиальной астме;
- при аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении.
4. С целью снижения проницаемости сосудистой стенки, мембран вообще :
- при остром отеке мозга и легких;
- при токсических и токсикосептических формах пневмоний (особенно у детей);
- токсичекие, токсикосептические поражения ЖКТ стафилококковой и вирусной этиологии;
- при комплексной терапии шока (любого).
5. С целью влияния на систему крови :
- при анемиях, тромбоцитопениях;
- при лимфоидных лейкозах, лимфоме;
- для подавления реакции отторжения трансплантата при пересадке органов и тканей.
При всех показаниях следует помнить о том, что глюкокортикоиды не действуют на основные пусковые механизмы развития перечисленных патологий, а только подавляют симптоматику. В этой связи глюкокортикоиды - средства паллиативной (поддерживающей) терапии.
Глюкокортикостероидная терапия различается в зависимости от клинических задач, способов введения препаратов, величины применяемых доз, длительности и схем лечения. Оптимальные режимы дозирования и выбор пути введения направлены на повышение эффективности терапии и на снижение риска развития нежелательных эффектов.
Среди способов введения препаратов наиболее частый - пероральный. При ургентной терапии применяется внутривенное введение препаратов. Внутримышечно применяются специальные формы пролонгированных препаратов, однако, необходимо учитывать нежелательные эффекты, часто возникающие при данном виде введения препаратов :
1) атрофия мышечной ткани;
2) атрофия жировой ткани в месте инъекции.
Кроме того, данный вид введения не позволяет модулировать циркадные ритмы организма, что повышает риск супрессии гипоталамо-гипофизарной системы.
При лечении больных бронхиальной астмой используется ингаляционный вид введения аэрозольных препаратов (бекотид, ингакорт). В этом случае препараты оказывают мощный местный эффект при незначительном системном влиянии. Отсутствие системного действия обусловлено тем, что всасывания практически не происходит. Таким образом появляется возможность избежать многих побочных эффектов, свойственных системной кортикостероидной терапии.
Таким образом, использование гормональных препаратов в случае острой необходимости позволяет рассматривать их как обычные препараты. Использование лекарственных форм глюкокортикоидов для местного применения (мази, кремы, аэрозоли) также практически не опасно. Длительное же использование глюкокортикоидов оправдано лишь в случае тяжелой патологии. При назначении таблетированных лекарствнных форм необходимо учитывать хронобиологические особенности и закономерности. Нужно стремиться к назначению препаратов через день, что уменьшает опасность угнетения коры надпочечников и неспецифической резистентности организма к инфекции. В случае неприемлемости такого метода введения, лучше всего суточную дозу вводить однократно утром.
По срокам лечения различают два вида терапии глюкокортикоидами :
1. Кратковременная (интенсивная) глюкокортикостероидая терапия. Препараты вводятся однократно или в течение нескольких суток.
Этот вид терапии применяется по жизненным показаниям (шок любой этиологии, системные аллергические реакции, интоксикации). При этом необходимы максимальные дозировки. Синдрома отмены в этом случае не отмечается.
2. Длительная (поддерживающая) глюкокортикостероидная терапия.
Данный вид терапии применяется при лечении больных с подострым или хроническим течением заболевания, при обострении хронической патологии.
Применение преднизолона в дозе более 10 мг уже через одну неделю вызывает функциональную недостаточность коры надпочечников, продолжающуюся 1-2 дня, а многомесячная терапия в дозах более 5 мг у половины больных ведет к структурной атрофии коры надпочечников.
При снижении суточной дозы глюкокортикоидов необходимо учитывать, что полным заместительным эффектом эндогенных гормонов обладают дозы препаратов (например, преднизолона), превышающие 10 мг. Поэтому снижение дозы преднизолона до 10-15 мг/сут с более высокой можно проводить быстро. Однако в дальнейшем все необходимо делать медленно, обычно не быстрее, чем на 2, 5-5 мг в течение 5-7 дней.
В течение полугода с момента отмены длительной глюкокортикостероидной терапии в случаях стрессов, присоединения инфекционных заболеваний следует вновь назначать гормональные препараты.
Перед хиругической операцией (даже при экстракции зуба, эндоскопических исследованиях) больному нужно дать 25-30 мг преднизолона, повторить за час до операции и далее через каждые шесть часов в течение суток.
Количество осложнений и побочных эффектов очень велико, около 20-100%, в том числе :
1. Явления гипергликемии ("стероидный диабет").
В этой связи необходима диета, с ограничением углеводов, при необходимости применяют инсулин.
2. Снижение белкового синтеза, что реализуется в виде
- мышечных болей, повышенной мышечной утомляемости;
- остеопороза;
- задержки заживления ран;
- тератогенного действия;
- отставания детей в развитии и росте (при применении глюкокортикоидов в течении шести месяцев и более);
- снижения всасываемости (страдает слизистая желудка) ионов кальция и фосфора, что у детей приводит к рахиту;
- обострения или даже появления новых изъязвлений
слизистой кишечника (торможение процессов пролиферации);
- помутнения хрусталика и развития катаракты. Особенно при длительном использовании глюкокортикоидов у детей;
- повышенной раздражительности у детей;
- повышения АД, задержки соли и жидкости, особенно у подростков;
- перераспределения жира ("лунообразное лицо", "горб буйвола");
- снижения иммунитета, иммунодепрессивного эффекта, что реализуется учащением простудных заболеваний.
3. Возможно развитие синдрома отмены, особенно при резкой отмене препаратов (надпочечниковая недостаточность). Поэтому, после длительного приема глюкокортикоидов, дозировки следует снижать крайне медленно. Можно провести стимуляцию коры надпочечников с помощью введения АКТГ или его синтетического аналога - кортикотропина.
Противопоказания к назначению глюкокортикоидов :
1. Сахарный диабет.
2. Остеопороз.
3. Беременность.
4. Язвенная болезнь.
5. Наличие раневого процесса.
6. Гипертоническая болезнь.
7. Эпилепсия.
Все перечисленные противопоказания являются относительными.
В настоящее время с целью предупреждения осложнений, связанных с резорбтивным действиемглюкокортикоидов, создано большое количество их лекарственных форм для местного применения. Например, выпускаемые фирмой "Гедеон Рихтер" (Венгрия) мази : апулеин (будесонид), ауробин, дермозолон, деперзолон (мазипредон), гидрокортизон, преднизолон, фторокорт (триамцинолон), микозолон; глазные капли : преднизолон; глазная мазь : гидрокортизон и др.
Большое распространение получают комбинированные мази, содержащие не только глюкокортикоиды, но и вещества, оказывающие антисептическое действие (например, "Ауробин"); антифунгальное и антимикробное действие ("Микозолон" и "Дермозолон") и др.
Под влиянием тиреотропного гормона аденогипофиза фолликулярными клетками щитовидной железы вырабатываются и поступают в кровь два основных йодсодержащих гормона :
1) тироксин (Т4);
2) трийодтиронин (Т3).
В интерстициальных клетках щитовидной железы вырабатывается гормон тирокальцитонин (кальцитонин). В молекуле тироксина содержится четыре атома йода, а в молекуле трийодтиронина - три. Т4 и Т3 находятся в плазме, частично, в связанном с белками и частично, в свободном состояниях. Содержание в плазме крови Т4 отражается количеством связанного с белками плазмы йода. Свободные гормоны являются физиологически активными, в то время как связанная фракция служит в качестве резерва. Несмотря на то, что в щитовидной железе тироксин синтезируется в большем количестве, чем трийодтиронин, последний обладает большей (в пять раз) активностью в отношении большинства тканей организма. В периферических тканях около 30% Т4 переходит в Т3.
В жизни этих гормонов выделяют три основных этапа, которые контролируются ТТГ аденогипофиза :
1. Захват железой йодидов.
2. Соединение йода с аминокислотой тирозином, которая содержится в молекуле тиреоглобулина, с образованием последовательно моно- и дийодтирозина.
3. При соединении двух молекул дийодтирозина образуется тироксин (Т4), а при соединении монойодтирозина и дийодтирозина образуется трийодтиронин (Т3).
На последнем этапе происходит освобождение гормонов в кровь.
1. Влияние на терморегуляцию :
- повышение потребления кислорода и продукции тепла всеми тканями, за исключением головного мозга, половых органов и лимфоидной ткани.
2. Влияние на рост и дифференцировку тканей.
3. Влияние на процессы метаболизма :
- помимо того, что данные гормоны способствуют росту, они также способствуют синтезу белков (анаболический эффект);
- в высоких дозах катаболический эффект;
- увеличивается скорость катаболизма холестерина;
- оказывается влияние на водно-электролитный обмен
(например, при гипофункции щитовидной железы - задержка воды и электролитов).
4. Влияние на сердечно-сосудистую систему:
- происходит стимуляция скорости и силы сокращений миокарда, усиление сердечного выброса.
5. Влияние на ЦНС :
- повышается миелинизация нервных волокон.
6. Влияние на кровь :
- при гипофункции щитовидной железы развивается анемия.
В клинике могут встречаться состояния гипо- и гиперфункции щитовидной железы. При гипофункции щитовидной железы (гипотиреоидизм) отмечаются три формы патологии:
1) микседема (у взрослых);
2) кретинизм (у детей);
3) эндемический простой зоб (первичный гипотиреоз).
Для лечения всех трех форм гипотиреоидизма используют следующие препараты :
I. ТИРЕОИДИН (Thyreoidinum; вып. в порошках и таблетках по 0, 05 и в таблетках, покрытых оболочкой по 0, 1 и 0, 2).
Препарат доступен, дешев. Порошок получают из высушенных, обезжиренных щитовидных желез убойного скота. Действие этого препарата связано с наличием в нем двух гормонов : тироксина и трийодтиронина. Тиреоидин наиболее эффективен при микседеме, когда, благодаря использованию этого препарата, удаётся годами добиваться хорошего клинического эффекта.
Показания к применению :
1. Кретинизм (желательно, чтобы лечение было начато как можно раньше, так как развитие мозга, в основном, заканчивается к третьему году жизни человека).
2. При лечении больных раком щитовидной железы перед удалением опухоли.
3. С большой осторожностью препарат используют у больных с атеросклерозом.
Побочные эффекты :
- аллергические реакции;
- явления тиреотоксикоза (при передозировке): тахикардия, потливость, слабость, ухудшение течения ишемической болезни сердца, ухудшение течения СД и др.
II. ТРИЙОДТИРОНИНА ГИДРОХЛОРИД (выпускается в таб. по 0, 02 и 0, 05).
Этот препарат является синтетическим средством, соответствующим по строению и действию естественному гормону щитовидной железы. Препарат быстрее всасывается, оказывает более быстрый эффект и действует в целом быстро, но коротко. Начало действия - через 4-8 часов, максимальный эффект развивается через 24 часа. Действие препарата постепенно снижается в течение недели (период полуэлиминации - два дня).
Препарат используется по тем же показаниям, что и тиреоидин, но в основном, при подострых состояниях.
Показания к применению :
1. Первичный гипотиреоз и микседема, кретинизм (более целесообразным является использование препарата в первой стадии лечения).
2. При частичной аденоэктомии щитовидной железы при ее гиперфункции.
3. При резистентности к тиреоидину.
4. При микседематозной коме и психозе (наиболее эффективен).
Побочные эффекты те же, что у тиреоидина.
III. ЛЕВОТИРОКСИН (L-тироксин) - синтетический аналог тироксина. Выпускается в таблетках по 25, 50, 75, 100, 125, 150, 200 мкг.
Отличается от предыдущих препаратов тем, что медленно всасывается, медленно выводится, терапевтический эффект наблюдается через 7-12 дней. Назначают препарат один раз в сутки.