Материал: Лекция 03 (Топографическая перкуссия легких методика и техника. Границы легких в норме и патологии)

Техника перкуссии (техника нанесения перкуторных ударов по Герхарду, Образцову и по Яновскому)

Цели лекции:

1.     Овладеть вариантами техники и правилами топографической перкуссии легких.

2.     Уметь определить:

·     нижний край легкого;

·     его подвижность;

·     ширину верхушек легких (ширину полей Кренига);

·     высоту стояния верхушек легких.

3.     Сравнить полученные данные, сопоставив их с нормой, выявить отклонения от нормы. 

4.     Оценить полученные данные для последующего использования в диагностике.

План лекции:

1.     Техника перкуссии (техника нанесения перкуторных ударов по Герхарду, Образцову и по Яновскому)

2.     Границы легких в норме

3.     Границы легких в патологии

Техника перкуссии

Перкуссия, как метод исследования был введен в медицинскую практику Л. Ауэнбругером в 1761 году, но широкое распространение получил приблизительно полвека спустя, когда книга Ауэнбругера была переведена Корвизаром на французский язык. За время, прошедшее с тех пор, была значительно усовершенствована техника перкуссии и выявлены ее возможности в диагностике различных патологических состояний (в том числе и заболеваний дыхательной системы).

В настоящее время наибольшее распространение получили два варианта перкуссии:

1.     опосредованная или пальце-пальцевая перкуссия (перкуссия с помощью пальца-плессиметра) или перкуссия по Герхарду;

2.     непосредственная перкуссия (перкуссия без использования плессиметра) или перкуссия по В.П.Образцову;

3.     реже используется перкуссия по Ф.Г. Яновскому.

Опосредованная перкуссия. Этот метод перкуссии (еще одно называние – перкуссия по Герхарду) предполагает использование двух рук врача. Кисть одной руки (для правши – левая кисть) расположена на теле обследуемого и один из пальцев этой кисти (чаще 3-й, реже 2-й) выполняет роль плессиметра. 3-й (реже 2-й) палец правой руки выполняет роль молоточка. Палец-молоточек ударяет по пальцу-плессиметру, который расположен на каком-либо участке тела обследуемого. Благодаря этому, энергия удара передается с пальца-молоточка на палец-плессиметр, а далее на тело обследуемого, вызывая колебания. Палец-молоточек наносит удары по дистальному межфаланговому суставу 3-го пальца левой кисти. При этом дистальная фаланга пальца-молоточка в момент удара находится перпендикулярно к пальцу-плессиметру. Палец-молоточек во время перкуссии все время согнут (в большей степени в проксимальном межфаланговом суставе, в меньшей степени в дистальном) и остается почти неподвижным (рис. 1). Удар же наносится за счет движения правой кисти в лучезапястном суставе (но не за счет движения предплечья!). Обычно, в каждую перкутируемую точку наносится короткая серия ударов (2 или 3 удара). Удары должны быть одинаковой силы и наносится через равные промежутки времени, т.е. ни один удар в серии не должен ничем отличаться от другого. Стандартизация перкуторного удара достигается с помощью:

·       одинаковой амплитуды замаха кисти перед ударом;

·       попадания пальца-молоточка в одно и тоже место на пальце-плессиметре;

·       отрыва пальца-молоточка от пальца-плессиметра после нанесения последнего удара в серии.

Не забывайте, что между сериями перкуторных ударов, наносимых в разные точки, должен быть минимальный промежуток времени. Всего этого можно добиться, хорошо овладев техникой перкуссии, и при условии удобного положения врача во время проведения перкуссии.

Перед началом перкуссии врач всегда должен выбрать:

·       положение пальца-плессиметра во время перкуссии (см. ниже);

·       силу перкуторного удара.

На основании силы перкуторного удара выделяют: тихую перкуссию, среднюю и громкую.

Опосредованная перкуссия имеет ряд преимуществ перед непосредственной:

• небольшое количество дополнительных звуков (т.е. удар пальца о поверхность тела обследуемого), возникающих во время перкуссии;

• использование пальца-плессиметра позволяет значительно уменьшить потери силы удара при прохождении его через жировую клетчатку (это способствует определению глубоко расположенных патологических очагов).

У опосредованной перкуссии есть и один недостаток: использование этого метода в течение большого промежутка времени приводит к микротравматизации пальца-плессиметра.

Непосредственная перкуссия (перкуссия по В. П. Образцову) проводится одной рукой, т.е. без пальца плессиметра. В исходном положении 2-й палец правой кисти лежит на 3-м пальце. В момент перкуторного удара 2-й палец соскальзывает с 3-го и ударяет плашмя дистальной фалангой о поверхность тела обследуемого (рис. 2). Сила удара во многом зависит от амплитуды движения кисти. Этот вариант перкуссии позволяет хорошо контролировать силу перкуторного удара, т.е. хорошо стандартизировать его. Однако, отсутствие пальца-плессиметра приводит к тому, что значительная часть энергии удара гасится кожей и жировой клетчаткой. Определенные неудобства (особенно для начинающих) создает звук удара пальца о кожу (своеобразный «шлепок»), который несколько искажает звук, идущий, например, от легочной ткани. По мере приобретения опыта врач начинает без труда разделять звуки, обусловленные ударом пальца о кожу, и звуки, идущие от легкого.

Перкуссия по Ф.Г. Яновскому по технике ее выполнения предельно проста. Дистальная фаланга 2-го или 3-го пальца правой кисти ударяет плашмя по месту нанесения перкуторного удара (рис. 3). Естественно, удар получается небольшой силы, что ограничивает применение этого варианта перкуссии.

Перкуссия станет реальным методом обследования больного только при хорошем овладении ее техникой, что в свою очередь станет возможным, благодаря длительной тренировке (отработке перкуторного удара различной силы, точности попадания пальца-молоточка по пальцу-плессиметру и т.д.). В этом случае врач во время проведения перкуссии будет обращать внимание не на правильность ее проведения, а сосредоточит свое внимание на особенностях перкуторного звука.

Границы легких в норме

Топографическая перкуссия легких в норме

Топографическая перкуссия предполагает определение границ какого-либо органа, его размеры и положение относительно соседних органов.

Перед проведением перкуссии необходимо выбрать силу перкуторного удара. Выбор силы перкуторного удара зависит от того, что необходимо определить с помощью перкуссии. Если границу, например, легкого, то сила удара должна быть достаточной для преодоления толщины грудной стенки и проникновения на определенную глубину в легочную ткань. Поэтому сила удара должна выбираться, исходя из толщины грудной стенки. Сила удара должна быть большей при выраженном развитии мускулатуры или жировой клетчатки. При тонкой грудной стенке (например, у астеников или детей) сила удара должна быть небольшой. Вместе с тем, для обнаружения каких-либо патологических очагов в легочной ткани сила перкуторного удара должна зависеть от глубины залегания патологического очага.

При проведении топографической перкуссии необходимо придерживаться двух правил:

·       палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе органа;

·       перкуссия проводится от ясного (легочного) звука к притупленному.

Расположение пальца-плессиметра параллельно определяемой границе не случайно. Колебания распространяются от всего участка пальца-плессиметра, который прижат к телу. Поэтому зона колебаний по форме напоминает эллипс. На рисунке хорошо видно, что перпендикулярное расположение пальца-плессиметра относительно определяемой границы делает ошибку большей, чем его расположение параллельно границе органа.

Перкуссия проводится от более ясного звука к притупленному, т.к. субъективно изменение перкуторного звука в данном случае воспринимается лучше, чем при обратном направлении перкуссии (т.е. от тупого к легочному). 

Перкуссия легких проводится в вертикальном положении обследуемого (сидя или стоя). Если во время перкуссии в сферу колебаний попадает грудная стенка и легочная ткань, то звук считается легочным. Если в перкуторную сферу вовлекается грудная стенка, легкое и безвоздушный орган (например, печень), то звук становится притупленным (укороченным). При попадании в перкуторную сферу только грудной стенки и безвоздушного органа (например, печени) определяется абсолютно тупой звук (абсолютная тупость). Следовательно, наиболее точно границе легкого соответствует место притупления перкуторного звука. Оно отмечается по краю пальца плессиметра, который обращен в сторону легочного звука.

Топографическая перкуссия легких позволяет определить:

• высоту стояния верхушек;

• ширину верхушек (ширину полей Кренига);

• нижние границы легких;

• подвижность нижних краев легких.

Высота стояния верхушек.

Высота стояния верхушек может быть определена двумя способами:

1.     Высота стояния верхушек легких спереди определяется в надключичной области. Палец-плессиметр располагается параллельно ключице и непосредственно над ней. Проксимальный межфаланговый сустав (место, по которому будут наноситься удары) расположен над серединой ключицы. В большинстве случаев ключица располагается несколько косо (ее дистальный край выше проксимального). Поэтому, во время перкуссии палец-плессиметр постепенно приближается к шее, но остается параллельным ключице. Перкутируем, перемещаясь вверх от ключицы до изменения перкуторного звука, т.е. его укорочения (притупления). Высотой стояния верхушки считается расстояние от ключицы до нижнего края пальца-плессиметра. В норме высота стояния верхушек спереди составляет 3-4 см, причем верхний край левого легкого расположен несколько выше верхушки правого легкого.

2.     Высота стояния верхушек сзади определяется в надостной ямке. Палец-плессиметр располагается над лопаткой (точнее над остью лопатки). Перкутируем, перемещая палец-плессиметр вверх. Палец-плессиметр постепенно смещается медиально, т.к. ость лопатки наклонена (по аналогии с ключицей). В норме высота стояния верхушек при использовании этого метода соответствует уровню VII-го шейного позвонка.

Ширина верхушек легких (ширина полей Кренига).

Палец-плессиметр располагается перпендикулярно верхнему краю трапециевидной мышцы, деля ее пополам. После этого перкутируем в медиальном и латеральном направлении. Шириной полей Кренига считается расстояние между точками, в которых появляется притупление перкуторного звука. При определении ширины полей Кренига желательно использовать более тихую перкуссию (но достаточную для выявления изменения звука). Выбор силы удара зависит от степени развития мышц и жировой клетчатки в зоне перкуссии. В норме ширина полей Кренига составляет 3-8 см.

Нижние границы легких.

Перкуссия может проводиться по следующим линиям (табл. 1): правая окологрудинная, правая срединноключичная, подмышечные (передняя, средняя и задняя), лопаточные, околопозвоночные.

Первые две линии не используются слева, т.к. в этой области расположено сердце. В остальном отличий в технике определения границ правого и левого легкого нет:

• палец-плессиметр располагается в межреберье;

• перкуссия проводится сверху вниз (т.е. от ясного легочного звука к притупленному).

Перкуссия начинается с участков грудной клетки, под которыми точно находится легочная ткань. Спереди перкуссию, обычно, начинают с уровня II-го межреберья (уровень II-го ребра легко определить по расположению угла Людовика на грудине) и прекращают при укорочении перкуторного звука. Это место соответствует окончанию легкого и началу печени.

Таблица 1

По боковой поверхности перкуссия начинают из подмышечной области. Отличия в перкуссии правого и левого легкого заключаются в характере изменении звука. Справа легкое граничит с печенью, т.е. звук становится притупленным. Нижний край левого легкого по передней и средней подмышечным линиям отграничен диафрагмой от пространства Траубе. Это пространство представляет собой участок тимпанического звука из-за близкого расположения дна желудка, содержащего воздух. Пространство Траубе расположено на переднебоковой стенке левой половины грудной стенки. Поэтому нижняя граница левого легкого по этим двум линиям определяется по переходу ясного легочного звука в тимпанический. В этом случае силу перкуторных ударов необходимо уменьшить. Место изменения звука в этом случае определить сложнее, чем при переходе легочного звука в притупленный.

Со стороны спины техника перкуссии правого и левого легкого ничем не отличается. Перкуторной границей легких считается место укорочения перкуторного звука. В некоторых случаях (например, при выраженном гидротораксе) начинать перкуссию необходимо с более высоких участков грудной клетки.

Таблица 2

Нормальные нижние границы легких представлены в таблице 2. При анализе нижних границ легких необходимо учитывать тип телосложения обследуемого. Так, у астеников нижние границы на одно ребро ниже, чем у нормостеников, а у гиперстеников – на одно выше.

Подвижность нижнего края легкого.

Под подвижностью нижнего края легкого следует понимать амплитуду колебаний нижнего края легкого после глубокого вдоха и выдоха. Обычно, подвижность нижнего края легких определяют по трем линиям:

• срединноключичной (только справа);

• средней подмышечной;

• лопаточной.

Фактически, техника определения подвижности нижнего края легкого заключается в троекратном определении нижнего края легкого: