Материал: Лекция 14 (Ревматические болезни)

1.     Полнокровие синовиальной оболочки, в полости сустава мутноватый экссудат (нейтрофилы, в них ревматоидный фактор). Микро: ворсины набухшие, в строме мукоид, но преобладает фибриноид, ткань ворсинок инфильтрирована плазматическими клетками и лимфоцитами, цитоплазма которых богата рибонуклеопротеидами (образование Ig). Некоторые ворсинки могут подвергаться некрозу и отторгаться в полость сустава, образуя плотные белесоватые слепки – «рисовые тельца». В стенках сосудов ворсин дезорганизация и клеточная реакция: макрофаги, нейтрофилы, плазматические клетки. Возможна пролиферация синовиоцитов. Хрящ сохранён до нескольких лет.

2.     Следующая стадия характеризуется разрастанием грануляционной ткани в субсиновиальном слое, богатом сосудами, лимфоидными и плазматическими клетками. Отмечается очаговое, чаще периваскулярное, расположение лимфоцитов, формирующих лимфоидные фолликулы со светлыми центрами и плазмоклеточной реакцией по периферии. Грануляционная ткань, растущая со стороны краев синовиальной оболочки, наползает на хрящ в виде паннуса. Хрящ разрушается с образованием узур, трещин и секвестров, погружающихся в субхондральную кость. Хрящ истончается, в нём появляются бесклеточные участки, метахромазия, врастают сосуды. Макроскопически отмечается сухость, зернистость хрящевой поверхности, желтизна, иногда полное разрушение суставных поверхностей, в мелких суставах подвывих в ульнарную сторону («плавники моржа»), в крупных – ограничение подвижности, сужение суставной щели, остеопороз эпифизов.

3.     В конечной стадии созревание грануляционной ткани приводит к тому, что поврежденные суставные поверхности покрываются фиброзной тканью (созревший паннус), сближаются, суставная щель суживается, образуются фиброзные спайки. Одновременное разрастание костных балок с переходом их с одного конца сустава на другой приводит к образованию фиброзно-костного анкилоза.

Внесуставные поражения. Характерные для РА ревматоидные узелки представляют собой ограниченные или сливающиеся очаги фибриноидного некроза, окруженные крупными гистиоцитами с пиронинофильной цитоплазмой; иногда наблюдается примесь гигантских многоядерных клеток. Далее к периферии узелка располагаются лимфоидные и плазматические клетки, фибробласты, нейтрофилы. Вокруг узелка формируется фиброзная капсула с новообразованными сосудами. Формирование узелка заканчивается склерозом, часто с отложением солей кальция.

Васкулиты при РА, как и при других РБ, имеют генерализованный характер и полиморфны: от умеренной пролиферации эндотелия и инфильтрации наружной оболочки до некроза средней оболочки сосуда. Поражаются сосуды всех калибров, но чаще мелкие сосуды кожи, скелетной мускулатуры, внутренних органов. Наиболее часты продуктивные васкулиты и тромбоваскулиты.

Поражение сердца (ревматоидный кардит) с развитием в соединительной ткани очагов фибриноида, неспецифических экссудативно-пролиферативных реакций, характерных ревматоидных узелков, поражения мышечных волокон дистрофического характера, изменений сосудов и склероза как возможного исхода всех процессов. По частоте поражения на первом месте стоит перикард, затем миокард и эндокард.

Поражение легких и плевры чаще всего проявляется сухим плевритом с незначительным фибринозным выпотом. Организация фибрина ведет к образованию спаек. В легочной ткани процесс развивается по типу хронической межуточной пневмонии, очагового или диффузного пневмосклероза, сопровождается наличием ревматоидных узелков.

Почки при РА поражаются в 60% случаев. Поражения разнообразны: амилоидоз, гломерулонефрит (мембранозный или мембранозно-пролиферативный), нефроангиосклероз, хронический интерстициальный нефрит, острый и подострый пиелит, ангиит. Наиболее частое проявление – амилоидоз, развитие которого обусловлено появлением клона амилоидобластов под действием длительной антигенной стимуляции в условиях угнетения клеточного иммунитета.

Амилоидоз может поражать также печень, желудочно-кишечный тракт и другие внутренние органы.

Осложнения. Подвывихи и вывихи мелких суставов, ограничение подвижности, фиброзные и костные анкилозы, остеопороз, амилоидоз почек.

Смерть часто наступает от почечной недостаточности в связи с амилоидозом или от сопутствующих заболеваний – пневмонии, туберкулеза и др.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ – это системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространёнными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распространенного синдрома Рейно.

Заболеваемость – 12-27 случаев на 1 млн. населения в год (2е место после СКВ), женщины болеют в 3-7 раз чаще, возрастной пик – 30-60 лет.

Этиология: неизвестна. В развитии ССД играют роль:

1.     Работа, связанная с длительным охлаждением, вибрацией, контактом с Si, хлорвинилом, парафином, силиконом, органически растворимыми лекарственными препаратами.

2.     Наследственная предрасположенность (ассоциируется с известными иммуногенетическими маркерами: А9, В8 и В27, В40, DR5 (подострое течение) и DR3 (хроническое течение)).

3.     Не исключена роль вирусной инфекции (ретровирусы, герпес, гепатит В, вирус Эпштейн-Барра), генетических факторов.

Отмечается снижение Т-лимфоцитов (ос. супрессоров)при нормальном количестве В-лимфоцитов, гиперGглобулинемия, антинуклеарные антитела, ЦИК.

Патогенез: нарушение синтеза коллагена (аномальный фибриллогенез). Избыточная продукция неполноценного коллагена ведёт к его распаду и развитию фиброза.

Центральным звеном фиброзирующего процесса являются фибробласт и другие коллагенообразующие клетки (гладкомышечные клетки сосудистой стенки) с повышением продукции ими коллагена І и ІІІ типа, фибронектина, биополимеров соединительной ткани (протеогликанов и гликопротеинов). Важным фактором патогенеза ССД является нарушение микроциркуляции, обусловленное поражением сосудистой стенки и изменением внутрисосудистых, плазменных и клеточных свойств крови. В результате отмечается избыточный синтез растворимых форм коллагена, повреждение эндотелия и замещение его гладкомышечными коллагенсинтезирующими клетками, повышение способности к спазму и гиперплазия внутренней оболочки сосудов. Повреждение эндотелия ведет к адгезии и агрегации клеточных элементов крови – лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, стазу, внутрисосудистой коагуляции, микротромбозу. Все это реализуется в клинической картине генерализованным синдромом Рейно (трехфазная вазоспастическая реакция после охлаждения, волнений, переутомления – бледность цианоз, гиперемия). Основу патогенеза составляют безудержное коллагенообразование и сосудистые процессы в сочетании со своеобразным, почти бесклеточным, воспалением.

В коже и внутренних органах происходит дезорганизация соединительной ткани со слабыми клеточными реакциями, заканчивающаяся грубым склерозом и гиалинозом.

Синдром Рейно (трехфазная вазоспастическая реакция после охлаждения, волнений, переутомления – бледность цианоз, гиперемия) – до гангрены пальцев.

Патоморфология.

Поражение кожи: является частыми, но необязательными для ССД (м.б. поражение внутренних органов без поражения кожи). Макро: кожа плотная, малоподвижная (амимическое лицо, «муляжные» пальцы). Обычно протекает стадийно:

1.     Стадия плотного отека микроскопически характеризуется периваскулярной кругло клеточной и плазмоклеточной инфильтрацией, вокруг сальных и потовых желез набухание и гомогенизация коллагеновых волокон, утолщение дермы с признаками мукоидного (слабо) и фибриноидного набухания.

2.     Стадия индурации (склероза), в которой меняется окраска кожи (чередование депигментации и гиперпигментации), становится отчетливым сосудистый рисунок, появляются телеангиоэктазии на лице и груди. Микро: атрофия сосочкового слоя, вакуолизация ядер эпидермиса, обеднение их хроматином, сглаженность сосочков, атрофия придатков кожи, склероз и гиалиноз сетчатого слоя дермы, редукция сосудистого русла со склерозом и облитерацией просвета сосуда за счёт склероза интимы, концентрического, луковицеобразного.

3.     Стадия атрофии сопровождается характерным натяжением кожи, ее блеском, заострением носа, появлением кисетообразных складок вокруг рта с затруднением его полного открывания. На пальцах и кистях рук развиваются сгибательные контрактуры, в дальнейшем склеродактилия и акросклероз, а также укорочение пальцев за счет остеолиза отдельных фаланг. Микро: атрофия эпидермиса, сосочкового слоя дермы, выраженный прогрессирующий склероз кожи за счёт слияния и гомогенизации коллагеновых пучков без участия клеток, своеобразные сосудистые изменения.

Суставной синдром – один из наиболее частых и ранних признаков ССД. Макро: отмечается уменьшение количества синовиальной жидкости, синовиальная оболочка плотная, с бледной блестящей поверхностью. На ранних стадиях отмечается васкулиты и множественный тромбоз поверхностной капиллярной сети. Диагностически информативный признак – полоса фибрина на поверхности синовии, под ней – плотная гиалинизированная соединительная ткань, среди которой очаги фибриноида. В сосудах – набухание внутренней оболочки сосудов с концентрическим сужением просвета. Околосуставной остеопороз.

Поражение сердца – основной признак висцеральной патологии при ССД, отмечается у 2/3 больных.

«Склеродермическое сердце»: Макро: отмечается та или иная степень гипертрофии, расширение полостей (иногда с формированием аневризмы), утолщение и белесоватость пристеночного эндокарда, краевой склероз клапанов, преимущественно митрального, в миокарде: кардиосклероз разнообразного характера: мелкоочаговый, в виде крупных белесоватых тяжей, субэндокардиальных рубчиков; на эпикарде встречаются белесоватые очажки уплотнения, напоминающие глазурь (соединительная ткань из области фиброзного кольца проникает в миокард). Микро: мукоидное и фибриноидное набухание преимущественно в эндокарде, слабая клеточная реакция. Коронарные артерии не изменены! Клиническую симптоматику обусловливают атрофия, дистрофия, мелкие очаги некроза кардиомиоцитов и склеротические процессы (периваскулярный, диффузный интерстициальный, очаговый кардиосклероз).

Поражение сосудов: поражаются капилляры, артериолы и мелкие артерии. Микро: мукоидное набухание в интиме, склероз.

Поражение легких – основное проявление – пневмосклероз, занимающий обычно базальные отделы легких и сопровождающийся развитием бронхоэктазов и участков эмфиземы. Макро: легкие плотны на ощупь, тяжелы, с хорошо заметным тяжистым рисунком. Два вида склероза: кистовидный (с образованием субплевральных полостей) и компактный (обширные поля склероза и гиалиноза).

Поражение почек. Имеются два типа изменений:

1.     Малосимптомная (бессимптомная) форма: морфологически определяют склероз и гиалиноз стенок сосудов, разрастание соединительной ткани, гиалиноз клубочков, утолщение базальной мембраны капилляров.

2.     Быстро прогрессирующая форма (истинно склеродермическая почка): морфологически в корковом веществе отмечаются изменения атрофического и некротического характера, вплоть до образования массивных участков некроза, в междольковых артериях – мукоидное набухание, разволокнение стенки, пролиферация с резким утолщением интимы и слущивание в просвет клеток эндотелия, внутрисосудистая коагуляция. Приносящие артериолы, как правило, в состоянии фибриноидного некроза. В клубочках: гомогенизация и набухание отдельных петель, фибриноидные изменения, частичный склероз и гиалиноз. Может протекать по типу мембранозного ГН («проволочные петли»).

При обоих вариантах отмечаются дистрофические и атрофические изменения канальцев, белок в просвете канальцев, утолщение и склероз стромы мозгового слоя.

Аналогичные морфологические изменения обнаруживаются в желудочно-кишечном тракте: склеродермическое поражение пищевода (сужение и склероз в нижних отделах), кишечника с синдромом нарушения всасывания.

Неврологическая симптоматика связана с развитием склеродермической ангиопатии, фиброзированием и дистрофическими изменениями.

Осложнения. Недостаточность тех органов или систем, в которых наиболее развиты склеротические изменения.

НОДОЗНЫЙ (УЗЕЛКОВЫЙ) ПЕРИАРТЕРИИТ – системный некротизирующий васкулит по типу сегментарного поражения артерий мелкого и среднего калибра с образованием аневризматических выпячиваний. Болеют преимущественно мужчины молодого возраста, заболеваемость составляет 2-3 случая на 1 млн. населения в год.

Этиология. УП развивается после перенесенных острых респираторных (включая стрептококковые) инфекций, введения вакцин и сывороток, лекарственной непереносимости и др. Придают значение вирусу гепатита В, поскольку у 30% больных обнаруживается высокий титр HBs-антиген и антитела к нему. Сочетание УП с волосатоклеточным лейкозом позволило считать, что в развитии УП могут играть роль опухолевые антигены в составе ЦИК.

В патогенезе УП основную роль играют процессы иммунокомплексного воспаления, выраженные гемореологические нарушения с развитием ДВС-синдрома.

УП большей частью начинается остро, реже постепенно с симптомов общего характера – повышение температуры, тахикардия, мышечные боли и быстро нарастающее похудание, отсутствие аппетита, потливость.

Патоморфология. Наиболее характерным морфологическим признаком УП является поражение артерий мышечного типа мелкого и среднего калибров в области их разветвления. Особенность УП – одновременное поражение эндотелия сосудов (отложение иммунных комплексов), внутренней эластической мембраны (полиморфно-клеточное воспаление – лимфоидные клетки, макрофаги, эпителиоидные клетки, нейтрофилы, фибробласты) и периваскулярной ткани (клеточная инфильтрация и рубцевание). Чаще – альтеративно-экссудативный васкулит. Эти изменения в конечном итоге приводят к облитерации сосуда и развитию инфарктов. Характерной морфологической особенностью УП являются четкообразные утолщения пораженных артерий (они обусловили название болезни), обнаруживаемые чаще всего в сосудах почек, сердца, ЦНС, органов брюшной полости.

Поражение сосудов различных внутренних органов определяет клинику.

Наиболее частым признаком УП является поражение почек (80-90% больных). В почках часто наблюдается гломерулонефрит (острый и хронический мезангиальный, под острый экстракапиллярный), а также инфаркты почек, разрывы аневризм. Поражение почек является наиболее частой причиной смерти больных УП.

Поражение нервной системы у 50% больных проявляется множественными несимметричными чувствительными и двигательными невритами. Это связано с наличием патологических процессов в сосудах, питающих тот или иной нерв. Вовлечение в процесс ЦНС наблюдается у 25% больных УП. Клинически проявляется симптомами менингоэнцефалита, а также очаговыми поражениями мозга в связи с тромбозами внутричерепных сосудов, разрывами аневризм. Поражение глаз (аневризмы артерий глазного дна, периваскулярные инфильтраты, тромбоз центральной артерии сетчатки) может быть одним из ранних симптомов болезни.

Абдоминальный синдром наблюдается примерно у 50% больных УП. Характерны остро возникающие боли в животе, связанные с патологией брыжеечных артерий, обусловливающей развитие ишемии или некрозов кишечника. Может развиться картина острого аппендицита, холецистита, панкреатита. Перфорация того или иного отдела кишки приводит к развитию перитонита.

Поражение сердца наблюдается у 30-40% больных. Наиболее часто поражаются коронарные сосуды, что сопровождается приступами стенокардии, инфарктом миокарда. Изредка развивается гемоперикард вследствие разрыва аневризмы или экссудативный перикардит при поражении мелких сосудов.

Узелковый периартериит: а) артерия среднего калибра, б) артерия мелкого калибра. а) ×30, б) ×150

ДЕРМАТОМИОЗИТ – системное заболевание, ведущим проявлением которого является системное поражение поперечно полосатой, реже – гладкой, мускулатуры и кожи. Чаще у женщин, в любом возрасте.

Этиология и патогенез: вирусы (предположительно, как пусковой механизм), генетическая предрасположенность (описаны семейные случаи). Развитие связывают с нарушением иммунологического статуса и аутоиммунизацией. Связь с опухолями (опухолевые антигены могут перекрёстно реагировать с мышечными, состояние улучшается после удаления опухоли).

Морфологические изменения развиваются в скелетной мускулатуре, мышцах глотки, гортани, глаз, диафрагме. В ПЖК и мышцах появляются очаги кальциноза. Микро: дистрофические и некротические изменения мышечных волокон с очагами кальциноза; в строме отёк и воспалительная инфильтрация (лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки). Накопление лимфоцитов и макрофагов находят, в основном, в сосудах МГЦР, пролиферация и десквамация эндотелия капилляров.

Со стороны внутренних органов – воспаление, дистрофические и склеротические процессы в сердце, лёгких, ЖКТ. Опасна пневмония, которая в детском возрасте может быть причиной смерти.