Материал: ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Эхокардиограммы, полученные в различных режимах и проекциях, позволяют оценить величину камер сердца и сосудов, толщину миокарда, состояние створок клапанов. Так, у практически здоровых людей конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка составляет 4,0-5,5 см, конечный систолический размер (КСР) – 2,5-3,8 см, диастолический размер правого желудочка – 1,5-2,0 см, передне-задний размер левого предсердия – 2,3-3,7 см, диаметр аорты  2,0-3,7 см.

Рис.19. Эхокардиограмма в одномерном режиме – 2 стандартная позиция. На приведенной вверху эхограмме пунктиром указан срез исследования.

Диастолическая толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки у здоровых лиц находится в пределах от 0,7 до 1,1 см. Во время систолы оба эти показателя возрастают до 1,2-1,5 см.

В кардиологии указанные ультразвуковые методы исследования применяют и для изучения функции сердца и сосудов.

С помощью одномерной эхокардиографии получают кривые, каждая из которых соответствует определённой структуре сердца. Амплитуда кривой на эхокардиограмме указывает на размах систолодиастолических движений регистрируемой анатомической структуры.

Эхография даёт возможность на экране монитора наблюдать движения стенок сердца и клапанов в реальном масштабе времени.

Ультразвуковое исследование, проведенное в различных режимах и проекциях, позволяет оценить деятельность клапанного аппарата, степень смыкания створок, экскурсию и изменение толщины стенок, изменение размеров полостей сердца в разные фазы сердечного цикла, регионарную и общую сократимость миокарда левого желудочка и его диастолическую функцию. Так, систолическая экскурсия задней стенки левого желудочка у практически здоровых лиц колеблется от 0,8 до 1,2 см, межжелудочковой перегородки – от 0,5 до 0,6 см.

При исследовании в одномерном режиме во второй позиции в полости левого желудочка хорошо видно движение обеих створок митрального клапана (рис.19). В норме во время диастолы они движутся в противофазе, что и обусловливает М-образный вид кривой.

На основании конечного систолического и диастолического размеров левого желудочка по специальным формулам рассчитываются соответствующие объёмы полости. В норме конечный диастолический объём (КДО) колеблется от 110 до 145 мл, а конечный систолический объём (КСО) – от 45 до 75 мл. Исходя из величин КДО и КСО, рассчитывают величину ударного объёма (УО):

УО = КДО-КСО

В норме УО в пределах от 60 до 80 мл, а ударный индекс (отношение УО к общей поверхности тела исследуемого) - от 25 до 34 мл/м². Минутный объём (МО) крови выражается произведением УО на частоту сердечных сокращений. У здоровых лиц его величина составляет в среднем 3,5-4,5 л/мин, минутный индекс соответственно – 1,9-2,4 л/мин/м².

Для оценки общей сократимости мышцы левого желудочка вычисляют 2 индекса: степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу (ΔS) и скорость циркулярного сокращения  волокон миокарда (Vcf). Они определяются  по специальным формулам. У здоровых лиц ΔS составляет 28-43%, а Vcf – 0,8-1,2 окружность/с. Важным показателем сократительной функции является фракция изгнания, или выброса (ФВ) – отношение ударного объёма к КДО. Этот показатель в норме колеблется  от 50 до 65%.

Регионарная сократимость миокарда левого желудочка изучается при двумерной эхокардиографии с учётом характера движения различных участков миокарда.

С помощью допплерэхокардиографии оценивают направление, характер и скорость кровотока. В норме скорость кровотока через митральное отверстие составляет 0,6-1,3 м/с, через трикуспидальное – 0,3-0,7 м/с, на лёгочной артерии – 0,6-0,9 м/с, в устье аорты – 1,0-1,7 м/с, в выходном отделе левого желудочка – 0,7-1,1 м/с.

В норме при ламинарном течении крови допплеркардиограммы имеют вид остроконечных пиков с узким основанием. На митральном и трикуспидальном отверстиях потоки крови направлены к датчику, поэтому пики расположены выше изолинии (рис.21). На аорте поток крови движется от датчика – пики расположены ниже изолинии (рис.22).

Рис.21. Допплерограмма митрального кровотока.

Рис.22. Допплерограмма аортального кровотока.

Диастолическая функция левого желудочка характеризуется способностью миокарда к расслаблению и к последующему наполнению его полости. Эта функция может оцениваться по допплерэхокардиограмме митрального кровотока, т.к. скорость и структура наполнения зависят от растяжимости стенок желудочка, величины градиента давления между левыми желудочком и предсердием и силы сокращения предсердия.

В последнее время для оценки функции сердца стали широко применяться дуплексное и триплексное сканирование, включающее сочетание эхографии в В-режиме и цветной допплерографии (рис.23).

Рис.23.

3. Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов, магнитно-резонансно-томографическая анатомия и физиология сердца и сосудов

Новые перспективы в изучении сердца и сосудов раскрывает магнитно-резонансная томография (МРТ). Она не связана с ионизирующим излучением, позволяет получать срезы в различных плоскостях и в отличие от КТ обеспечивает чёткую дифференциацию кардиоваскулярных структур и крови в полостях сердца и сосудов.

Вы должны научиться различать на МРТ-изображениях камеры сердца и сосуды.

На МРТ в различных плоскостях и на различных уровнях хорошо визуализируются: камеры сердца - левый желудочек, правый желудочек, левое предсердие, правое предсердие; все части грудной аорты - восходящая, дуга, нисходящая; лёгочный ствол, правая и левая легочные артерии и их ветви, легочные вены; верхняя и нижняя полые вены; митральный клапан.

На рисунках 25-26 представлены МР-томограммы грудной полости во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Рис.25. Магнитно-резонансная томограмма органов грудной полости во фронтальной плоскости: 1 – левый желудочек, 2 – правое предсердие, 3 – восходящая часть грудной аорты, 4 – легочной ствол.

Рис.26. Магнитно-резонансная томограмма органов грудной полости в сагиттальной плоскости: 1 – правый желудочек, 2 – левое предсердие, 3 – восходящая часть грудной аорты, 4 – правая легочная артерия.

МРТ, как и электронно-лучевая и мультиспиральная КТ, обеспечивает динамическую информацию о потоке крови и сердечной функции. Анализ функционирования сердца при МРТ включает: 1) определение величины камер сердца, в частности левого желудочка (КДР, КСР, продольного размера в систолу – ДСР  и диастолу – ДДР, КДО, КСО и УО); 2) вычисление минутного объёма; 3) расчёт фракции выброса; 4) измерение толщины перегородок и стенок камер; 5) расчёт степени утолщения стенки левого желудочка (в %).

Для изучения регионарной сократимости левый желудочек разбивают на сегменты и для каждого определяют степень утолщения на основании соотношения длины сегмента в систолу и диастолу.

С помощью использования различных интраваскулярных контрастных веществ (парамагнетиков) МРТ так же, как и электронно-лучевая и мультиспиральная компьютерная томография, позволяет изучать миокардиальную перфузию (по времени и степени изменения изображения).

Кроме того, при МРТ с искусственным контрастированием хорошо визуализируются потоки крови и можно оценить их направление, характер и скорость (рис.29).

Рис.29. Магнитно-резонансные томограммы грудной полости с искусственным контрастированием во фронтальной плоскости.

4. Радионуклидные методы исследования сердца, радионуклидная физиология сердца

В настоящее время для оценки функционального состояния сердца применяются радионуклидная вентрикулография и миокардиосцинтиграфия.

Радионуклидная вентрикулография. Использование быстродействующих гамма-камер, укомплектованных компьютерами, позволяет проследить прохождение радиоиндикатора через камеры сердца, по крупным сосудам и лёгким, что даёт возможность получить ряд последовательных изображений: заполнение верхней полой вены и правых отделов сердца; выброс в лёгочную артерию; заполнение лёгких; заполнение левого желудочка и выброс в аорту.

Данные, полученные при обработке записи первого прохождения болюса, дают возможность оценить:

- параметры центральной гемодинамики, включая фракцию выброса левого и правого желудочков;

- наличие внутрисердечных шунтов слева-направо;

- подвижность стенок камер.

Для оценки регионарной сократимости область левого желудочка разбивают на зоны.

Как и ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография, радионуклидная вентрикулография даёт возможность определить комплекс показателей, характеризующих систолическую и диастолическую функции левого желудочка: общую и регионарные фракции выброса, КДО, КСО, УО и др. Однако МРТ имеет ряд значительных преимуществ, т.к. позволяет одновременно видеть все анатомические структуры сердца в их взаимоотношении с органами средостения и лёгкими.

Миокардиосцинтиграфия применяется главным образом для исследования миокардиального кровотока. Радиофармпрепарат (обычно хлорид таллия 201) накапливается в клетках миокарда и распределяется пропорционально миокардиальному кровотоку и активности обменных процессов. Преимущественно визуализируется левый желудочек ввиду его большей массы и лучшего кровотока.

Нормальная миокардиосцинтиграмма левого желудочка в передней, левой косой и левой боковой проекциях характеризуется изображением подково- или бубликообразной формы (рис.30). 

Рис.30. Миокардиосцинтиграмма левого желудочка в левой косой проекции.