Морфинизм и опийные наркомании
Морфиноподобное действие оказывает группа наркотиков, к которым относится опий и его препараты (омнопон, перегорик, лаудадонон, пектол, опионон), около 20 алкалоидов и дериватов опия (морфин, кодеин, героин, дионин, папаверин, наркотен и др.), синтетические препараты с морфиноподобным действием (фенодон, промедол и т.д.). Наркомания морфийного типа встречается в местностях, где растет и возделывается культура мака.
Опий (на жаргоне – «ширево») является сильнодействующим наркотическим веществом. Добывается опий из особых сортов мака, называемого снотворным, однако пищевой и декоративный мак тоже содержат опий, хотя и в меньших количествах. Из опия производятся морфин и другие активные вещества-алкалоиды опия, обладающие анальгезирующим действием. Привыкание к морфинным препаратам происходит очень быстро. Опий вводят внутрь, подкожно, внутривенно или в форме дыма – опиокурение. Кодеин применяют внутрь, морфин и промедол – подкожно, внутривенно. При отсутствии вещества в чистом виде используют различные лекарственные средства, содержащие опий. Вводят наркотик во все доступные части тела, часто нестерильными шприцами, разводя препарат в сырой воде. Смертельная доза чистого вещества составляет 0,3-0,5 грамма.
Морфин и морфиноподобные вещества по своей структуре близки к находящимся в организме естественным биоорганическим соединениям, так называемым опиоидным пептидам мозга – эндорфинам и энкефалинам, являющимся межклеточными и межтканевыми регуляторами нервных процессов. Эти вещества, так же как и морфин, могут притуплять чувство боли, однако количество их в организме очень незначительно, и при выходе из «депо» они быстро разрушаются специальными ферментами. При первых приемах морфина и морфиноподобных веществ они остаются в организме сравнительно долгое время, однако при повторных приемах значительно активизируются ферменты, разрушающие морфин, поэтому для получения такого же эффекта дозы его приходится повышать.
Определить наркомана можно уже по его внешнему виду. Больные, злоупотребляющие препаратами группы опия и его аналогов, как правило, выглядят старше своих лет. Волосы теряют блеск, становятся ломкими, кожа сухая, с обилием мелких морщин, лицо бледное. Бледность опиоманов настолько характерна, что уже при первом взгляде на больного можно предположить, что он злоупотребляет опиатами. При большой давности опиомании кожные покровы имеют желтоватый оттенок, как у послеоперационных больных или очень старых людей. С зубов сходит эмаль, они начинают обламываться и выпадают без боли; ногти ломкие, обламываются слоями; отмечается дефицит веса (до 7-15 кг). В области локтевых сгибов, на кистях рук, на ногах, венах шеи можно обнаружить следы инъекций различной давности. Вены уплотнены, прощупываются в виде плотных тяжей.
Наиболее достоверный признак опийного опьянения – миоз: зрачки размером со спичечную головку, реакция на свет отсутствует или крайне вялая. Другой признак, не наблюдающийся при приеме других наркотических средств, это зуд кожи лица (особенно кончика носа) и верхней половины туловища. Он больше свойственен «начинающим» наркоманам, а с течением болезни этот симптом исчезает. Третьим важным признаком является бледность кожных покровов. Опийному опьянению свойственна сухость кожи и слизистых (гипосаливация), а при многих других видах наркотического опьянения наблюдаются гипергидроз и гиперсаливация. Язык розовый, обложен белым налетом.
Важным признаком, отличающим опийное опьянение от других видов наркотической интоксикации, является отсутствие нарушений координации и артикуляции. Настроение повышено, речь быстрая, мышление ускорено. Больные охотно разговаривают и отвечают на вопросы, они больше оживлены, чем требует ситуация, не наблюдается раздражительности, злобности, грубости, как бывает при интоксикации лекарственными препаратами, при алкогольном опьянении. Опийная интоксикация в наименьшей степени, чем другие виды наркотического опьянения, напоминает алкогольное опьянение. У больных отмечается заметная заторможенность, сосредоточенность на физических ощущениях, сужение поля зрения. Затем наступает состояние общей умиротворенности, сопровождающееся чувством тепла, тяжести в ногах и во всем теле. Могут появляться иллюзии-"грезы": на стене, потолке, рисунках ковров, обоях видятся причудливые и приятные картины. Постепенно это состояние переходит в сон, который может продолжаться 3-4 часа. Привыкание к морфину формируется довольно быстро, в течение нескольких недель. Быстро вырабатывается синдром психической зависимости с желанием ощутить приятное чувство покоя, иллюзорности происходящего. Постепенно больной переходит на систематический, регулярный прием препарата. Доза резко возрастает, причем наркоман достаточно четко знает свои наивысшие разовые и суточные дозы и практически никогда их не превышает, поэтому отравлений не бывает.
В этой стадии наркотическое вещество становится постоянным атрибутом жизни наркомана, он уже не может без него обойтись. Меняется характер опьянения наркотиком: если вначале отмечается эйфория с последующим покоем, расслаблением и грезоподобными обманами восприятия, то теперь наступает вялость, заторможенность, и только после введения наркотика он становится энергичным, деятельным, подвижным. Чтобы вернуть себе подобное состояние, наркоман постоянно должен повышать дозу, т.е. по существу формируется физическая зависимость от препарата.
У опиоманов с ярко выраженной толерантностью к опиатам зависимость от наркотика формируется не ранее, чем через двадцать дней, то есть чуть позже, чем у основной массы наркоманов.
То, как быстро возникает физическая зависимость, зависит также от разновидности наркотика. Как уже отмечалось, героин может привести к полной физической зависимости уже через 1-2 инъекции.
Отражением сформировавшейся физической зависимости является состояние абстиненции, которое возникает через 6-12 часов после прекращения приема препарата. Абстиненция – это очень тяжелое состояние, протекающее с выраженными болевыми ощущениями. В абстиненции наркоман может совершить любой поступок, вплоть до криминального, чтобы достать требуемое средство. Это состояние представляет реальную угрозу для жизни больного из-за возможности развития коллапса, острой сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма, иногда и психоза или судорожных припадков.
Наиболее существенными признаками абстиненции являются расстройства настроения и поведения, соматовегетативные и неврологические нарушения. В случаях опийной абстиненции наблюдается зевота, обильное слюно- и слезотечение, насморк, приступы чихания, озноба, зубная боль, сведение жевательных мышц. Характерна мышечная гипертензия и интенсивные боли мышц рук, ног, поясницы, спины, из-за которых больные не находят себе места, постоянно потирают, разминают мышцы, пытаются двигаться, встают, садятся, пробуют прилечь, снова встают и т.д. Наблюдается потливость, дыхание и пульс учащены, артериальное давление повышено, может наблюдаться понос с болезненными тенезмами, учащенное мочеиспускание, полностью отсутствует аппетит, сон не более 2 часов за ночь. Больной теряет в весе. На высоте абстиненции отмечается гипергликемия с замедленной сахарной кривой, повышенная свертываемость крови, нейтрофилез, лимфопения. Характерен внешний вид пациентов: они выглядят измученными, лицо бледное, с землистым оттенком, глаза запавшие, с темными кругами, черты лица заострившиеся, зрачки расширены. Больные беспокойны, неусидчивы, раздражительны, капризны, настроение подавленное. Поведение и поступки непредсказуемы. При большой давности опиомании абстиненция сопровождается гипотонией и брадикардией, может развиться острая сердечная недостаточность, коллапс.
При постоянном употреблении опиатов в клинике довольно отчетливы характерологические личностные изменения: ослабление побуждений и активности. У больных падает интерес к творческой деятельности и общественной жизни. Они становятся грубыми, эгоистичными, пренебрегают семейными обязанностями, безразличны к близким. Если в начале развития пристрастия наркоман еще пытается как-то скрыть имеющееся у него влечение к наркотику, обманывает близких, знакомых, то потом употребление наркотиков становится открытым, больной игнорирует все этические нормы и правила приличия.
Гашишемания
Не менее коварным наркотическим веществом является тетрагидроканнабиол, содержащийся в цветущей конопле. Каннабиол, в отличие от опия, морфина и морфиноподобных веществ, лекарством не является, а употребляется исключительно наркоманами, которые используют пыльцу конопли (план, марихуана) и смолу конопли (гашиш, анаша, гаджа-на жаргоне наркоманов – «дурь») для курения в смеси с табаком (при курении смесь сгорает косо – отсюда жаргонное название «косяк»). Употребляют наркотик по-разному: жуют, курят, принимают внутрь в виде напитков, пилюль.
Среди различных видов наркомании применение гашиша занимает первое место. Дело в том, что он очень прост в употреблении. При однократном употреблении гашиш вызывает чувство легкого опьянения, сопровождающееся преходящей тревогой, быстро сменяющимся приливом сил, особой легкостью, свободой в движениях, разнообразными расстройствами восприятия. Иногда возникает расстройство сенсорного синтеза: у больных появляется искаженное восприятие пространства, освещенности, цветовой гаммы объектов, интенсивности характера звуков и шумов, времени, расстройство схемы тела. Отмечаются признаки гиперакузии, звуки кажутся чрезвычайно громкими, яркими, насыщенными. Возможны ощущения чуждости собственного тела, нереальности, измененности всего окружающего. Течение мысли по мере нарастания интоксикации ускоряется, теряется последовательность, решения принимаются с необычной легкостью, без всяких задержек. Внимание отвлекаемо, ассоциации возникают легко, долго не задерживаясь на одном предмете или явлении, выявляется речевой напор. Курильщик теряет контакт с окружающими, ему кажется странным, что они не разделяют его веселья, появляется раздражительность, злобность. Обращают на себя внимание резкие колебания эмоционального фона: то гневливость, злобность, то повышенное настроение с веселостью, доходящее до экзальтации, возникают безудержные фантазии.
Описанное состояние характеризует первую стадию интоксикации гашишем – стадию возбуждения. В этот период отчетливо звучит нереальная оценка окружающего, появляются обманы восприятия, что может привести к опасным для самого опьяневшего и окружающих действиям.
Вторая стадия интоксикации – стадия угнетения. Постепенно тускнеют краски окружающего мира, исчезают иллюзии, гаснут фантазии, темп мышления резко замедляется. На этом фоне может появиться чувство страха, отрывочные идеи преследования, резко падает настроение. Затем может наступить сон, продолжающийся в течение нескольких часов. В случаях гашишной интоксикации могут наблюдаться отчетливые соматовегетативные нарушения. В начальных стадиях это гиперемия кожи, реже бледность, покраснение склер, расширение зрачков, учащение пульса и дыхания, сухость во рту, жажда, повышенное чувство голода, головная боль, головокружение, шум, звон в ушах, неустойчивость, дрожание рук. Могут возникать ощущения «ползанья мурашек», чувство жара, озноб. В сравнении с производными морфина, гашиш реже вызывает физическую зависимость. Перерыв в приеме препарата часто сопровождается нерезко выраженными абстинентными явлениями в виде нарушения сна, некоторой раздражительности, пониженного настроения, снижения аппетита, дрожания пальцев рук, разнообразных болей.
Хронический гашишизм развивается медленно. Первые признаки формируются на протяжении шести месяцев-полутора лет. В этот период больной эпизодически употребляет гашиш, но количество и частота приемов вещества растет. Появляется некоторая система в употреблении препарата, растет толерантность. Большинство случаев употребления гашиша происходит в компаниях. Начальная стадия длится от 2 до 5 лет. Постепенно формируются явления хронической (второй) стадии, растет и держится на высоком уровне толерантность. Больной выкуривает до 10 сигарет в день, наблюдается переход на одиночное курение. В хронической стадии заболевания может формироваться и абстинентный синдром, который проявляется преимущественно соматовегетативными расстройствами: в виде расширения зрачков, зевоты, озноба, потливости, мышечной слабости, учащенного сердцебиения, дрожания пальцев рук, головокружения, головных болей и нарушения сна. В отдельных случаях могут появляться эмоциональные расстройства, чувство внутренней тревоги, беспокойство, неприятные мышечные ощущения, пониженный фон настроения. Указанные явления нередко сопровождаются навязчивым влечением к употреблению препарата.
Длительный прием гашиша ведет к заметным изменениям психики, которые проявляются в неустойчивости внимания, нарушении памяти, снижении критики своих поступков, резком сужении круга интересов (все сосредоточено на добывании наркотических средств). Человек черствеет, изменяются взаимоотношения с близкими, он становится эгоистичным, нетерпимым. В этот период больные нередко дезадаптируются, теряют работу. Происходит отчетливая деградация личности. При гашишизме нередко наблюдается полинаркомания, когда наряду с гашишем наркоманы пользуются и другими наркотическими веществами и, в частности, из группы опия.
Кокаиномания
Этот вид наркомании известен с древнейших времен. Наркотик получают из листьев кустарника-кока, произрастающего в Южной Америке. Последнее десятилетие эта наркомания стала широко распространяться. Хотя кокаин относится к группе местноанестезирующих средств, при приеме в большой дозе он заметно влияет на центральную нервную систему. Кокаинизм был широко распространен в Европе и Южной Америке во второй половине XIX – начале XX века. Однократный прием кокаина вызывает состояние выраженной эйфории, ускоренное течение мыслей, двигательную расторможенность. Подобное состояние может продолжаться 2-3 часа, а затем наступает упадок сил, апатия, пониженное настроение. На этом фоне могут развиться иллюзорные, галлюцинаторные восприятия, сопровождающиеся чувством внутреннего напряжения, тревогой, страхом, беспокойством.
Привыкание к кокаину развивается довольно быстро. Наркоманы вводят его подкожно, внутривенно, но чаще всего вдыхают порошок.
Изменения личности, которые наступают при систематическом приеме кокаина, выражены значительно глубже, чем у лиц, злоупотребляющих препаратами группы опия. Вначале наступает огрубение личности, значительное сужение круга интересов, эмоциональное снижение, блекнут внешние эмоции, слабеет память, нарушается интеллектуальная деятельность. Отмечаются грубые нарушения адаптации, больные чаще всего не работают. Среди них много антисоциальных элементов, которые по существу ведут паразитический образ жизни. Больные становятся истеричными, чрезмерно раздражительными. Внешне они выглядят значительно старше своего возраста, неряшливы, быстро дряхлеют. В хронической стадии заболевания наблюдаются психозы с бредовыми идеями ревности, преследования, с устрашающими зрительными обманами, явлениями тактильного галлюциноза (больным кажется, что под кожей ползают жучки, черви, насекомые). Значительные изменения происходят в соматической сфере. Характерен внешний вид наркоманов: землистая кожа, одутловатое лицо, общее истощение, глаза блестят, зрачки расширены, сухость в полости рта. У лиц, постоянно нюхающих кокаин, возможно прободение перегородки носа, на коже множественные рубцы, следы абсцессов, пигментация.
Стимуляторы
Стимулирующие средства используются для борьбы с утомлением, для улучшения работоспособности, настроения. Привыкание к ним развивается достаточно быстро, растет толерантность. Обычно под влиянием этих средств возникает чувство бодрости, подъем работоспособности, ускорение мыслительных процессов. В последние годы замечена тенденция к увеличению употребления психостимулирующих средств типа амфетамина, называемых в международном жаргоне наркоманов «спид» – от англ. speed – скорость, спешка. Это может быть любой препарат, который при введении в организм на короткое время улучшает интеллектуальные и физические возможности, устраняет чувство голода, ликвидирует усталость и сонливость. Наиболее известные препараты этого ряда: амфетамин, центедрин, метедрин, риталин, ромилар, фенамин, первитин, эфедрин и его наиболее известное производное – эфедрон (на языке наркоманов – «джеф»), который готовится кустарным способом из эфедрина.
В своем развитии эфедроновая наркомания проходит все стадии и характеризуется симптомами большого наркоманического синдрома, включающего явления измененной реактивности, психической и физической зависимости.
Употребляется эфедрон чаще всего внутривенно, реже – внутрь. Как правило, при первых инъекциях возникает защитная реакция: тошнота, рвота, головная боль, однако в дальнейшем эти симптомы проходят и развивается клиническая картина эфедронового опьянения, сопровождающаяся чрезмерной двигательной активностью, бессмысленной суетливостью, болтливостью. В состоянии опьянения токсикоман выглядит очень характерно: бледное лицо, расширенные зрачки, сухие губы, которые больной постоянно облизывает. При объективном исследовании можно отметить повышенное артериальное давление, выраженное сердцебиение, нистагм, порывистость движений, легкую дискоординацию, мелкое дрожание пальцев рук. Внутривенное введение большей, чем обычно, дозы эфедрина или его производного – метилкатинона вызывает сердцебиение (свыше 140 ударов в минуту), боли в области сердца, чувство перебоев (экстрасистолии). При передозировке препарата возможна внезапная смерть в результате нарушения сердечного ритма. Характерен внешний вид больных, длительное время злоупотребляющих эфедроном и его производными. Они крайне неопрятны, запущенны, истощены, выглядят старше своего возраста. Кожные покровы бледные, сухие, дряблые, на коже гнойничковая сыпь и пигментные пятна на месте сыпи. Отмечается замедленное заживление ран, ломкость ногтей и волос. По ходу вен предплечий, локтевых сгибов, нижней трети плеча, кистей, стоп, шеи видны многочисленные следы инъекций, вены как бы усыпаны десятками точечных следов. Частота введения высока, как ни при какой иной форме злоупотребления.
Наркоманическая зависимость (физическая и психическая) может развиваться очень быстро, в течение 1-2 месяцев употребления эфедрона. При развитии абстиненции в первые часы отмечается раздражительность, вспыльчивость. На любое обращение токсикоман отвечает грубостью, настроение снижено, он испытывает постоянную тревогу, чувство внутреннего напряжения. Иногда могут наблюдаться повышенная чувствительность к звукам, светобоязнь. В этот же период резко увеличивается тяга к приему препарата, которая принимает компульсивный характер. Через несколько часов эти проявления ослабевают и появляется апатия, вялость. Отмечается резкая физическая слабость, головная боль, фон настроения снижен. При обследовании выявляются нарушения координации, характерные подергивания отдельных мышечных групп лица, языка. Наблюдается сужение зрачков с вялой реакцией зрачков на свет и конвергенцию. Рефлексы резко повышены. Длительность абстинентного синдрома может продолжаться от 2-3 недель до 2 месяцев.
Экстази
Экстази – психостимулятор, галлюциноген. Этот наркотик известен в США с 60-х годов, но в Европе появился недавно и характеризуется постоянно возрастающим объемом потребления в молодежной среде в силу своего психостимулирующего и галлюциногенного действия. Экстази широко используется в различных дэнс-, рейв- и технопати, вызывает прилив энергии, повышение активности. Систематический прием вызывает расстройства сна и аппетита, способствует быстрому расходу ресурсов вследствие перенапряжения. В состоянии абстиненции после длительного употребления препарата наступает опустошенность, глубокая усталость, потребность в длительном сне.
Первоначальное ощущение бодрости, подъема сил и повышение продуктивности при регулярном приеме препарата постепенно пропадает.
Экстази (MDMA или 3,4- метилендиоксиметамфетамин) может провоцировать тяжелые лихорадочные состояния с температурой тела до 40-42С, сопровождающиеся сердечно-сосудистыми нарушениями (аритмия, повышение артериального давления, кровотечение), иногда приводящими к смертельному исходу. Среди осложнений при употреблении экстази наблюдаются такие, как поражения печени, судорожные состояния, кровоизлияния в мозг, отек мозга, нарушения свертываемости крови, грубые нарушения обмена веществ, расстройства сексуальной функции.
В последние годы чаще стали случаи употребления препаратов, содержащих и другие галлюциногены (психоделики). В частности, содержащийся в грибах, растущих в лесах, псилоцибин. Псилоцибин издавна пользовался в ходе религиозных ритуалов американских индейцев. Его применение всегда вызывает глубокие нарушения восприятия, эмоций и мышления, сопровождается паническими состояниями. Отмечаются необычные состояния, когда цвета могут восприниматься звучащими, звуки – зримыми. Нарушается восприятие пространства и времени. Человек как бы теряет собственное «Я», которое «растворяется» в окружающем мире, парит отдельно от тела (out of body). В памяти всплывают давно забытые события. Усиливается внушаемость. Нарушается координация движений. Теряется контакт с окружающим миром. Наиболее типичным осложнением является так называемое «скверное путешествие» (bad trip), по существу это психоз, который сопровождается бредом и галлюцинациями, тревогой, суицидальным поведением. В этот период наблюдается учащенное сердцебиение, чередование профузного пота и чувства холода, дрожь, помутнение зрения, нарушение координации. Подобное состояние может длиться до нескольких недель.
Злоупотребление снотворными средствами
Привыкание чаще возникает к производным барбитуровой кислоты (барбитал, барбитал-натрий, фенобарбитал, этаминал-натрий и др.). Кроме того, встречается злоупотребление снотворными веществами небарбитурового ряда. Все эти средства объединяет одинаковая клиническая картина, возникающая в результате постоянного или периодически возобновляемого приема этих снотворных средств. Доза принимаемых медикаментов, как правило, превышает терапевтические. Злоупотребление снотворными часто наблюдается у алкоголиков, морфинистов и других наркоманов. Однако пристрастие к снотворным может возникнуть и у лиц со стойким нарушением сна, вынужденных длительное время прибегать к снотворным средствам. Велика опасность привыкания при затяжных невротических состояниях, когда снотворные используются не только для улучшения сна, но и как успокаивающие средства. В ряде случаев больные принимают не одно, а несколько снотворных. Постепенно дозы принимаемых препаратов растут, превышая первоначальные в несколько раз.
Внешний вид больных, злоупотребляющих снотворными, характерен: лицо одутловатое, гипомимичное, маскообразное, бледное; кожные покровы имеют землистый оттенок с многочисленными гнойничковыми высыпаниями, сальным налетом на коже, особенно на лбу, спинке носа. Им свойственны черты общего преждевременного старения и различные трофические нарушения. У многих больных имеются шрамы после травм, самопорезов, трофических язв. Все повреждения заживают очень медленно; многие больные, даже молодого возраста, равнодушны к своему облику, выглядят неряшливыми, не заботятся о чистоте тела и одежды. При приеме наркотической дозы снотворного пациенты производят впечатление людей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения различной степени. На начальных этапах злоупотребления они беспричинно веселы, беззаботны, болтливы, многоречивы, назойливы, двигательно подвижны. Внимание их неустойчиво, они легко переходят с одной темы на другую, недостаточно критически оценивают происходящее вокруг них и собственное поведение. Их эмоциональные реакции, поведение не соответствуют ситуации, они испытывают жажду деятельности, но эта деятельность крайне непродуктивна; в опьянении настроение неустойчивое, благодушие может внезапно смениться недовольством или гневливостью. При объективном обследовании выявляются неврологические нарушения, выраженность которых зависит от степени опьянения: расстройство координации и речи, мышечная слабость. Движения становятся неточными, порывистыми, размашистыми. Мимика и жестикуляция утрированно экспрессивны. Нарушена координация движений. Характерны дрожание пальцев рук, неуверенность в походке, пошатывание при ходьбе, речь смазанная, невнятная, замедленная, иногда скандированная. Наблюдается опущение век, затруднение движения глазных яблок в сторону, расходящееся косоглазие. А при тяжелом опьянении – нарушение движения глазных яблок с полной неподвижностью взора и двустороннее опущение век. Зрачки широкие, фотореакции вялые или отсутствуют.