задних рентгенограммах отмечается расширение сосудистого пучка вправо и выбухание правой стенки восходящей аорты (лучше выявляется во второй косой проекции). б) Ультразвуковое сканирование сердца и аорты, которое позволяет установить размеры и обнаружить аневризму. в) Аортографию, считающуюся одним из достоверных методов выявления аневризмы аорты
(определяет увеличение диаметра аорты).
Ситуационная задача 3
В поликлинику обратился мужчина 42 лет с впервые возникшим приступом интенсивной сжимающей загрудинной боли без отчетливой иррадиации, сопровождающейся тошнотой, профузным потоотделением, одышкой. К моменту обращения поступления длительность приступа около 3 часов. Курит много лет, 10-15 сигарет в день. Артериальной гипертензии и других заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, неврологических заболеваний, травм головы, коагулопатий и значительных кровотечений в анамнезе нет. Сознание ясное.
Кожные покровы бледные, гипергидроз. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту.
Тоны сердца ритмичны. ЧСС - 90 ударов в минуту, АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена.
Экстренно снята ЭКГ:
Вопросы:
1. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и сформулируйте ЭКГ-
заключение.
Ответ к задаче №3
1. QS в отведениях V1-V3, выраженная горизонтальная элевация ST и высокий островершинный Т в отведениях V1-V6. Реципрокная депрессия ST и отрицательный Т в отведениях III, aVF.
Заключение: признаки переднего распространенного инфаркта миокарда с зубцом Q, острейший период.
Ситуационная задача 4
Мужчина 55 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли сжимающего характера за грудиной, возникающие при ходьбе на расстояние 200 метров или при подъёме на один пролёт лестницы, иррадиирующие в левое плечо, проходящие через 3-5 минут после остановки. Нитроглицерином не пользовался. Беспокоит также одышка при обычной физической нагрузке, утомляемость, которая появилась несколько недель назад. Из анамнеза известно, что аналогичные боли беспокоят в течение полутора лет. В начале они возникали на большую, чем сейчас нагрузку, но последние несколько месяцев носят описанный выше характер.
На этом фоне приступы сохраняются. Курил в течение 20 лет по ½ пачки в день. Бросил курить
5 лет назад. Семейный анамнез: отец внезапно умер в возрасте 59 лет.
При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 24 кг/м2. Окружность талии –96 см.
Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД –130/85 мм рт. ст.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Периферических отеков нет. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 82 удара в минуту, нормальное положение ЭОС, соотношение зубцов R и S в грудных отведениях не нарушено. Выполнена ВЭМ – проба прекращена на нагрузке 75 Вт из-за появления дискомфорта в грудной клетке и депрессии ST на 2 мм в отведениях V4, V5, V6. «Двойное произведение» составило 195.
Вопросы:
Выделите ведущий синдром (объясните патофизиологические механизмы их возникновения).
.Ответ к задаче №4
1.Синдром стенокардии (типичный болевой синдром);
2.Данный синдром установлен на основании жалоб больного на сжимающие боли за грудиной, которые возникают при ходьбе на расстояние 200 метров или при подъёме на один пролёт лестницы, иррадиирущие в левое плечо, проходящие после остановки. За данный диагноз говорят также данные ВЭМ – на нагрузке 75 Вт проба остановлена из-за возникшего дискомфорта в грудной клетке и изменений на ЭКГ: депрессии ST на 2 мм в отведениях V4,V5,V6.
Ситуационная задача 5
Больная 50 лет обратился в поликлинику. Из анамнеза: в последний год отмечает по ночам боли в области верхней трети грудины, которые продолжаются около 15 минут, проходят самостоятельно или после приема Нитроглицерина. АД - 120/80 мм рт. ст., пульс - 62 удара в минуту. ЭКГ в покое без патологических изменений. Проба с физической нагрузкой отрицательная при высокой толерантности к нагрузке. Во время приступа болей на ЭКГ, снятой врачом скорой помощи, были зарегистрированы подъём сегмента ST в отведениях II, III и AVF с дискордантным снижением этого сегмента в отведениях V1 и V2 и атриовентрикулярная блокада II степени. Из анамнеза известно, что в течение 10 лет у больной отмечается повышение артериального давления до 170/100 мм рт. ст. при оптимальном АД для больной 130/80 мм рт. ст. Отец умер внезапно в возрасте 57 лет, мать страдает артериальной гипертензией и ИБС. Больная курит до 20 сигарет в день в течение 25 лет.
Вопросы:
1. Выделите ведущие синдромы (объясните патофизиологические механизмы их возникновения).
2. Обоснуйте свои заключения.
Ответ к задаче №5
1.Синдром стенокардии (типичный болевой синдром);.
2. Данный синдром поставлен на основании жалоб на боли по ночам в области верхней трети грудины, которые продолжаются около 15 минут, проходят самостоятельно или после приёма Нитроглицерина; данных анамнеза: во время приступа болей на ЭКГ, снятой врачом
«скорой помощи», были зарегистрированы подъём сегмента ST в отведениях II, III и AVF с дискордантным снижением этого сегмента в отведениях V1 и V2 и атриовентрикулярная блокада
II степени.
Ситуационная задача 6
Больной Н. 50 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на приступы сжимающих болей за грудиной, иррадиирущих в левую руку, возникающих при обычной ходьбе через 200-300 м и подъѐме на 2-й этаж, купируются они после приема Нитроглицерина через 1-2 мин и в покое через 3-5 мин., сопровождаются общей слабостью.
Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые стал отмечать появление этого характера болей за грудиной вначале при быстрой ходьбе или при психоэмоциональных ситуациях. Врачом было назначено лечение, однако лекарства принимал нерегулярно. Со временем боли стали появляться при обычной физической нагрузке до 2-4 раза в неделю. Настоящее ухудшение отмечает в течение последних 2 недель: вышеописанные боли в грудной клетке стали появляться ежедневно до 2-3 раза в день и более длительные, купируются приёмом Нитроглицерина через 3-5 мин. Из анамнеза жизни: внезапная смерть отца в возрасте 60 лет. Курит по 1 пачке в день, физически мало активен, злоупотребляет спиртными напитками.
Объективно: состояние удовлетворительное. Вес - 95 кг, рост - 170 см. Объём талии - 110 см.
Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета, чистые, нормальной влажности.
Отѐков нет. Грудная клетка правильной формы, соответствует гиперстеническому типу конституции. Перкуторно над лёгкими ясный лёгочный звук.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.Пульс одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный,
80 в минуту, удовлетворительных качеств. АД - 150/95 мм рт. ст. Верхушечный толчок расположен в V межреберье по среднеключичной линии. Шумы в сердце не выслушиваются.
Живот правильной формы, участвует в дыхании, мягкий, безболезненный. Край печени не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются.
ЭКГ:
Вопросы.
1. Выделите ведущие синдромы (объясните
патофизиологические механизмы их возникновения).
2. Дайте заключение по ЭКГ.
Ответ к задаче №6
1. а. Синдром стенокардии (типичный болевой синдром); б. артериальной гипертензии (АД 150/95 мм рт. ст., признаки ГЛЖ – смещение верхушечного толчка влево и данные ЭХО-КГ); в. острый коронарный синдром (изменение характеристик болевого синдрома: настоящее ухудшение отмечает в течение последних 2 недель: вышеописанные боли в грудной клетке стали появляться ежедневно до 2–3 раз в день и более длительные, купируются приёмом Нитроглицерина через 3– 5 мин.).
2. ЭКГ: синусовый ритм, признаки ГЛЖ (гипертрофия левого желудочка), систолической перегрузки. ЭХО-КГ: признаки ГЛЖ.
Ситуационная задача 7.
Больной Г., 57 лет, поступил с жалобами на интенсивные загрудинные боли, сопровождающиеся чувством страха смерти, слабостью. Боли длятся более 1 часа, не купировались приемом нитроглицерина.
В анамнезе ИБС, в виде приступов стенокардии напряжения, гипертоническая болезнь.
При осмотре: повышенного питания, кожные покровы бледные, влажные, цианоз губ. Границы сердца увеличены за счет левой – в 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При аускультации сердца тоны глухие, ритмичные. ЧСС – 110 сокр./мин. Пульс частый, ритмичный, синхронный, малого наполнения. АД- 80/60 мм.рт.ст.
На ЭКГ ритм синусовый. Э.О.С. отклонена влево. В I, II, aVL отведениях дугообразный подъем сегмента ST над изолинией, в III, aVF отведениях депрессия сегмента ST.
Вопросы.
1.Какое осложнение инфаркта миокарда возникло у больного?
3.Механизм развития данного осложнения?
4.Ваши действия?
5. Какие факторы риска данного заболевания имеются у
данного пациента?
Ответ к задаче №7.
1.Острый инфаркт миокарда с локализацией на передней стенке левого желудочка.
2. Кардиогенный шок.
3. Острая левожелудочковая сердечная недостаточность.
4. Госпитализация в специализированное отделение, Неотложная помощь в остром периоде инфаркта миокарда включает прежде всего снятие болевого приступа, который способствует развитию кардиогенного шока. Наркотический анальгетик (морфин 1%- 1 мл; промедол 1-2% 1 мл); ИВЛ; медикаментозное лечение: инотропные (добутамин ), бета – блокаторы: (обзидан – в/венно 2-5 мг), гепарин - в/вено 10000 Ед (затем в/вено капельно или НМГ), тромболитическая терапия при отсутствии противопоказаний
5. Мужской пол, возраст старше 55 лет, ИБС и гипертоническая болезнь в анамнезе, избыточная масса тела.
Ситуационная задача 8
У мужчины 55 лет утром возникла очень сильная сжимающая боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, плечо, появился страх смерти, выраженная слабость. Боль не снялась после приема нескольких таблеток нитроглицерина и была купирована бригадой «Скорой помощи» наркотическими анальгетиками.
Вопросы.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Как называется такой вариант начала заболевания?
3. Какие критерии делают диагноз достоверным?
4.Повышение активности каких ферментов и в какой
последовательности характерно для данного заболевания?
5.Повышение уровня активности каких регуляторных белков
характерно для данного заболевания?
Ответ к задаче №8.
1. Острый инфаркт миокарда.
2. Ангинозный вариант.
3. Первый критерий – типичная клиническая картина, второй критерий – типичная динамика ЭКГ, третий критерий типичная динамика повышения ферментов и/или тропонинов.
4. Повышение активности КФК-МВ, затем повышение уровня
АСТ, затем ЛДГ.
5. Повышения уровня тропонинов I и T.
Ситуационная задача 9.
У курящего мужчины 52 лет, имеющего избыточный вес, нелеченную артериальную гипертонию и высокий уровень холестерина крови утром возникла очень сильная сжимающая боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, плечо, появился страх смерти, выраженная слабость. Боль не снялась после приема нитроглицерина
Вопросы.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие критерии делают диагноз достоверным?
3. Какие препараты используются для снятия подобных
болевых приступов?
4. Назовите другие клинические варианты начала данного
заболевания?
5. Какие изменения можно выявить при данном заболевании на
ЭКГ?
Ответ к задаче №9.
1. Острый инфаркт миокарда.
2. Первый критерий – типичная клиническая картина, второй критерий – типичная динамика ЭКГ, третий критерий типичная динамика повышения ферментов и/или тропонинов.
3. Наркотические анальгетики. 4. Абдоминальный, астматический, безболевой, церебральный.
5. Появление широкого и глубокого зубца Q или желудочкового комплекса QS, смещение сегмента ST, появление коронарного зубца T.
Ситуационная задача 10.
У больного развился передний, распространенный трансмуральный инфаркт миокарда.
Вопросы. 1. В каких отведениях от конечностей будут выявляться изменения ЭКГ? 2. В каких грудных отведениях будут выявляться изменения ЭКГ? 3. Как изменится сегмент ST в 1-ю стадию инфаркта миокарда? 4. Как изменится желудочковый комплекс во 2-ю стадию инфаркта миокарда? 5. В каких отведениях будут наблюдаться реципрокные изменения при данной локализации инфаркта? Ответ к задаче №10 1. В I стандартном и aVL.
2. Во всех грудных отведениях.
3. ST в первую стадию сместится вверх от изолинии дугой, обращенной выпуклостью вверх.
4. Во вторую стадию инфаркта сформируется желудочковый комплекс типа QS.
5. Реципрокные изменения будут выявляться в III стандартном и в aVF отведениях.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 14