Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Министерства здравоохранения Российской Федерации
к клиническому практическому занятию
по дисциплине «Инфекционные болезни»
по дисциплине по выбору «Природно-очаговые и тропические инфекции»
ТЕМА: «Амебиаз. Лейшманиоз»
ЦЕЛЬ: способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков по теме «Амебиаз. Лейшманиоз», необходимых в последующей профессиональной деятельности, формированию общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-31 путем овладения знаниями и умениями по клинико-эпидемиологическим особенностям, специфической диагностике, дифференциальному диагнозу, принципам лечения, выявлению критериев тяжелого течения и диагностике осложнений, профилактическим мероприятиям при амебиазе и лейшманиозе.
ЗАДАЧИ:
Рассмотреть особенности этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клинической картины, течения и исходов амебиаза и лейшманиоза.
Изучить методы диагностики и лечения, противоэпидемические мероприятия.
Научиться работе с больными амебиазом и лейшманиозом в кишечном и диагностическом отделениях.
Овладеть навыками правильного оформления медицинской документации с использованием комплексной медицинской информационной системы, написания истории болезни курируемого больного.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
До изучения темы (базисные знания):
1. Микробиологическая характеристика возбудителей амебиаза и лейшманиоза, их свойства (микробиология).
2. Патофизиологические изменения в организме при данных инфекциях. Патоморфологическая характеристика изменений внутренних органов (патофизиология, клиническая патофизиология).
3. Лабораторные методы исследования для диагностики лейшманиоза, амебиаза (микробиология).
АМЕБИАЗ.
Достижения медицинской науки в изучении особенностей этиологии и патогенеза амебиаза.
Свойства возбудителя амебиаза.
Особенности эпидемиологического процесса на современном этапе при амебиазе, заболеваемость в России и мире, механизмы и пути передачи.
Факторы, предрасполагающие к развитию амебиаза.
Основные патогенетические механизмы развития симптомов и синдромов при амебиазе.
Клиническую картину, современную классификацию амебиаза.
Основные лабораторные исследования, необходимые для подтверждения диагноза.
Принципы этиотропной и патогенетической терапии амебиаза.
Правила выписки и диспансерное наблюдение за реконвалесцентами.
Профилактика амебиаза.
ЛЕЙШМАНИОЗ.
Современные эпидемиологические особенности, заболеваемость лейшманиозом.
Факторы, предрасполагающие к заражению и развитию заболевания.
Основные патогенетические механизмы развития заболевания.
Современная классификация лейшманиозов (формы, варианты).
Зависимость развития того или иного варианта лейшманиоза от состояния иммунной реактивности организма.
Основные лабораторные исследования, необходимые для подтверждения диагноза.
Принципы лечения больных лейшманиозом.
Профилактика лейшманиозов.
Прогноз при различных формах заболевания.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Соблюдать основные правила поведения у постели больных с амебиазом, лейшманиозами, правильно размещать больных в стационаре.
Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез.
Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам (схема обследования больного).
Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.
Наметить план обследования (серологическое, микробиологическое, лабораторные и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.
Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и обосновать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.
Провести дифференциальный диагноз.
Записать обоснование окончательного диагноза с учетом клинико-лабораторных данных.
Назначить адекватную терапию больному. Определить показания к госпитализации. Назначить этиотропную и патогенетическую терапию.
Курировать больных с амебиазом и лейшманиозами в кишечном и диагностическом отделении инфекционного стационара, правильно оформлять медицинскую документацию по больному.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:
1. Навыками профессионального поведения с соблюдением этических и деонтологических норм при общении с пациентами с амебиазом, лейшманиозом, коллегами, средним и младшим медицинским персоналом.
2. Методами общеклинического обследования пациентов с подозрением на амебиаз и лейшманиоз.
3. Навыком составления плана диагностических мероприятий при подозрении на амебиаз, лейшманиоз и выявления неотложных и угрожающих жизни состояний.
4. Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных и специфических методов диагностики амебиаза и лейшманиоза.
5. Алгоритмом постановки предварительного диагноза и развернутого клинического диагноза «Амебиаз», «Лейшманиоз» на основании современных классификаций.
6. Алгоритмами назначения адекватной этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии амебиаза, лейшманиоза.
7. Методами и средствами профилактических мероприятий при амебиазе и лейшманиозе.
8. Навыком проведения дифференциального диагноза амебиаза, лейшманиоза.
9. Правильной техникой ведения медицинской документации (в том числе с использованием комплексной медицинской информационной системы) пациентов с амебиазом и лейшманиозом.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
Вводный контроль. Проверяется исходный уровень знаний студентов по теме занятия с использованием тестовых заданий.
Беседа по теме занятия. Вопросы для собеседования:
Дайте характеристику возбудителя амебиаза. Жизненный цикл.
Эпидемиология амебиаза (источники, факторы и пути передачи). Эпидемиологические особенности на территории России и Кировской области.
Сущность патоморфологических изменений при амебиазе.
Патогенез и клинические проявления амебиаза.
Клинические варианты течения кишечного и внекишечного амебиаза. Специфические осложнения.
Методы диагностики амебиаза. Сроки забора материала для обследования больных.
Препараты, применяемые для лечения амебиаза.
Каковы правила выписки больных из стационара.
Средства профилактики амебиаза.
Прогноз, диспансерное наблюдение за реконвалесцентами.
Характеристика возбудителя лейшманиоза.
Современная эпидемиологическая ситуация в отношении заболеваемости лейшманиозом. Распространенность различных форм на определенных территориях.
Зависимость развития тех или иных форм от состояния иммунной реактивности организма.
Патогенез заболевания.
Какие специфические изменения можно обнаружить в тканях при лейшманиозе.
Классификация заболевания.
Клинические проявления кожного и висцерального лейшманиоза.
Дифференциальная диагностика с заболеваниями, имеющими сходную клиническую симптоматику.
Методы диагностики лейшманиоза.
Алгоритм лечебных мероприятий. Основные препараты, применяемые для лечения заболевания, побочные эффекты, противопоказания к применению.
Прогноз при различных формах лейшманиоза.
Профилактические мероприятия при лейшманиозе.
Практическая работа: Задания выполняются студентами самостоятельно под руководством преподавателя.
1) КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО С АМЕБИАЗОМ:
Цель работы: в результате опроса и осмотра пациента поставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику, назначить необходимое обследование и лечение, определить правила выписки, диспансеризации и профилактические мероприятия.
Методика проведения работы:
Провести опрос и осмотр больного с подозрением на амебиаз, выявить жалобы.
При сборе эпидемиологического анамнеза обратить внимание на сезонность, факт выезда в местности с более теплым климатом, пребывание на эндемичных территориях, употребление некипяченой воды, пищевой анамнез, соблюдение правил личной гигиены.
При осмотре определить характерные признаки заболевания: острое начало, наличие интоксикационно-воспалительного синдрома, наличие характерного поражения желудочно-кишечного тракта по типу колита (с кровью и слизью), поражение печени, легких.
При обосновании диагноза интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ), микроскопическое исследование фекалий, серологические реакции, инструментальные методы исследования.
При назначении режима, диеты, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии указать дозировки и длительность приема с учетом формы заболевания, возраста пациента, сопутствующей патологии.
Определение критериев выписки больного и правил диспансеризации, профилактические мероприятия в очаге.
С целью написания истории болезни пациенты осматриваются в течение 3-7 дней; при этом в динамике оценивается состояние больного: аппетит, наличие интоксикационно-воспалительного синдрома, динамика развития симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, печени, легких; прогнозируется развитие осложнений; интерпретируются результаты исследований, проводится коррекция лечения, определяются правила выписки, сроки диспансерного наблюдения.
Результаты: оформляются в виде истории болезни, защита которой осуществляется на последнем занятии цикла.
Выводы: в результате выполнения задания при беседе с пациентом формируются коммуникативные навыки, при объективном осмотре и интерпретации результатов исследования – практические навыки, при проведении диагностического поиска и обосновании диагноза – клиническое мышление, при определении тактики ведения пациента – умения и навыки назначения диагностических мероприятий и адекватной терапии, проведения диспансеризации и профилактики.
1) Алгоритм разбора задач:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.
3. Назначьте необходимую терапию в данном случае.
4. Профилактика.
2) Пример задачи с разбором по алгоритму:
Больной М., 45 лет, строитель, обратится за медицинской помощью 1 июля. Вернулся из рабочей командировки (работа по контракту) в Африку 3 недели назад. В командировке был неоднократно покусан москитами.
Anamnesis morbi: заболел подобным образом впервые. На предплечье 1 неделю назад отметил появление уплотнения и возвышения кожи розового цвета величиной 2-3 мм. Окруженное по периферии валом уплотненной кожи образование быстро увеличивалось в размерах, достигло примерно 5 см и было малоболезненным, напоминая фурункул с лимфангитом и воспалительной реакцией окружающих тканей. Через 1 неделю в центре патологического образования сформировалась малоболезненная язва с обильным сукровичным отделяемым.
Status localis: на коже предплечья отмечается язва размером 3х5 см с подрытыми краями, умеренно болезненная при пальпации. Дно язвы неровное, покрыто желтовато-серым налетом, содержимое язвы представлено обильными серозно-геморрагическими выделениями. Язва окружена мощным инфильтратом тестоватой консистенции, слабо чувствительным при пальпации.
Со стороны внутренних органов и систем – без особенностей.
ОАК: эритроциты 4,0х1012/л, гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 9,5х109/л, п/я 1%, с/я 60%, эозинофилы 3%, базофилы 0%, лимфоциты 30%, моноциты 6%, СОЭ 17 мм/час.
Биохимия крови: общий билирубин 18 мкмоль/л, непрямой билирубин 18 мкмоль/л, АЛТ 35 ЕД/л, АСТ 28 ЕД/л, тимоловая проба 4 ЕД/SH, ПИ 80%, общий белок 70 г/л, альбумины 55%, глобулины 45%, глюкоза 4,5 ммоль/л.
ОАМ без особенностей.
Микроскопическое исследование содержимого язвы и окружающего ее инфильтрата с окраской по Романовскому-Гимзе: обнаружены простейшие, в том числе с внутриклеточной локализацией.
Клинический диагноз «Зоонозный кожный лейшманиоз» поставлен на основании эпидемиологического анамнеза (связь начала заболевания с пребыванием в одной из эндемичных по зоонозному кожному лейшманиозу территорий – Африке; во время командировки имели место укусы москитов – специфических переносчиков лейшманий; сезонность – летняя, что характерно для первичных проявлений болезни); клиники – короткий инкубационный период 2 недели, начало болезни с быстро прогрессирующего первичного аффекта на коже; синдромы: поражения кожи в виде малоболезненного изъязвления кожи открытого участка тела, слабо выраженный интоксикационно-воспалительный, удовлетворительное самочувствие больного, отсутствие признаков поражения внутренних органов; результатов специфических паразитологических исследований – при микроскопии содержимого язвы и окружающего ее инфильтрата в макрофагах обнаружены простейшие вида Leishmania major, а именно их внутримакрофагальная форма существования в организме человека – амастиготы.
Дифференциальный диагноз проводится с лепрой, туберкулезом кожи, сифилисом, тропическими язвами, эпителиомой, антропонозным кожным лейшманиозом.
Заболевание не сильно беспокоит больного, поэтому этиотропную терапию лучше не проводить, а предоставить течению болезни естественное развитие; введение этиотропных препаратов (используемых для лечения висцерального лейшманиоза) в данном случае не показано еще и потому, что отсутствуют сильная воспалительная реакция в первичном аффекте и регионарный лимфаденит, а также потому, что лейшманиома располагается в месте, где образование рубцовой ткани не может стать причиной ограничения трудоспособности (например, в области суставов) или вызвать обезображивающий косметический дефект (на лице).
Основной мерой борьбы против зоонозного кожного лейшманиоза является уничтожение больших песчанок – резервуаров и хранителей патогенных простейших; наиболее эффективными являются меры уничтожения нор грызунов при плановом освоении территории под сельскохозяйственное производство; могут быть успешными, правда с меньшей эффективностью, локальные меры по затравке нор грызунов на ограниченных территориях (например, вокруг населенных пунктов); борьба с москитами, проводимая путем обработок инсектицидами домов, хозяйственных построек и нор грызунов, мало эффективна; применение индивидуальных средств защиты – пологи, репелленты не получили практического применения; высокоэффективной мерой профилактики является лейшманизация – искусственное заражение («прививка») вирулентным штаммом L. major; развивающийся после прививки процесс не отличается от естественного течения зоонозного кожного лейшманиоза; преимуществом такого метода является только одна лейшманиома, локализующаяся на выбранном прививаемом месте; после рубцевания у привитого развивается стойкая невосприимчивость к повторным заражениям; подобная профилактика в прошлом проводилась в СССР (десятки тысяч привитых), Иране (сотни тысяч привитых), Израиле (тысячи привитых).