Введение
Недержание мочи как у женщин, так и мужчин - это не подвергая волевому усилию непроизвольное выделение мочи. Обычно это состояние сопровождается психоэмоциональными нарушениями и ухудшением качества жизни за постоянно присутствующего неприятного запаха. Более двухсот миллионов женщин в мире страдают от этой патологии. Существует множество причин, по которым у женщин возникает недержание мочи.
Климакс и происходит в этот период гормональная перестройка. Происходит старение тканей, истончение и атрофия как оболочек мочеполовых органов, так и связок и мышц тазового дна, что способствует недержанию мочи.
Вторая по распространенности причина - заболевания периферической или центральной нервных систем, которые сопровождаются нарушением основных функций органов таза. Это могут быть пороки развития, сахарный диабет, рассеянный склероз, воспалительные заболевания, нарушения кровообращения или травмы спинного мозга, опухоли и т.д.
Также возможны нарушения чувствительности нервных рецепторов тазовых органов или сбои в анатомических взаимоотношениях между мочевым пузырем, мочеиспускательным и другими органами тазового дна.
Рецепторы, которые находятся в стенках мочевого пузыря по мере его наполнения и растяжения возбуждаются, создавая позыв к мочеиспусканию. Здоровый человек контролирует его, сжимая сфинктер мочевого пузыря и тазовые мышцы. В норме детрузор (мышца мочевого пузыря) при наполнении пузыря остается расслабленным и сокращается только во время его опорожнения. Если же он сокращается уже во время наполнения, давление в мочевом пузыре становится более высоким, чем в мочеиспускательном канале и происходит резкий позыв и недержание мочи.
При недостаточности сфинктера и патологической подвижности шейки мочевого пузыря происходит стрессовое недержание мочи, связанное с изъятием тазовых органов и стенок влагалища. Шейка мочевого пузыря при этом находится в смещенном или растянутом положении, поэтому мышца сфинктера не может полноценно сокращаться и обеспечивать необходимое сопротивление давлению мочи.
Чаще недержание возникает при повышении внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, чиханье, смехе.
Возникает недостаточность сфинктера
мочевого пузыря, как в результате возрастных дегенеративных изменений, так и
после некоторых операций или лучевой терапии.
1. Понятие недержания мочи.
Классификация
Недержанием мочи называется состояние, при котором происходит непроизвольное протекание мочи.
Недержание мочи влияет практически на все стороны жизни больных, существенно ухудшая их социальную, бытовую, профессиональную и семейную адаптацию, то есть то, что принято обозначать термином «качество жизни».
Проблема недержания мочи находится на стыке нескольких областей медицины.
Больными занимаются как урологи, так и гинекологи и неврологи. Кроме того, недержание мочи - не самостоятельное заболевание, а проявлением различных патологических процессов, подходы, к лечению которых существенно различаются.
Существует несколько типов недержания мочи:
Стрессовое недержание мочи - непроизвольное подтекание мочи во время кашля, смеха, бега и других физических действиях, приводящих к повышению внутрибрюшного и, следовательно, внутрипузырного давления. Характерной особенностью стрессового недержания мочи является отсутствие позыва на мочеиспускание.[19]
Ургентное недержание мочи характеризуется непроизвольным подтеканием мочи, связанным с непреодолимым сильным позывом на мочеиспускание. Такой позыв называют «повелительным» или «императивным».
Больные жалуются, что не успевают добежать до
туалета при возникновении позыва. Иногда подтекание мочи происходит практически
внезапно, с очень коротким или даже отсутствием предшествующего позыва.
1.1 Причины недержания мочи
Чтобы назвать причины недержания мочи, рассмотрим как осуществляется нормальное мочеиспускание.
При мочеиспускании происходит выведение из организма жидкости вместе с ненужными продуктами обмена веществ. Моча образуется в почках, которые фильтруют жидкость сосудистого русла и «захватывают» эти ненужные вещества. Затем моча поступает по мочеточникам в мочевой пузырь.
Именно он является тем центральным органом, от которого в значительной степени зависит нормальное мочеиспускание. Вместе с мочеиспускательным каналом мочевой пузырь образует так называемые нижние мочевые пути.
Весь цикл мочеиспускания можно разделить на две составляющие: фазу наполнения мочевого пузыря и фазу выделения мочи. В фазе наполнения мочевой пузырь действует как резервуар и в нем собирается моча. Во время наполнения сфинктер мочевого пузыря находится в сокращенном состоянии, обеспечивая высокое давление в мочеиспускательном канале и препятствуя истечению мочи.
При мочеиспускании происходит сокращение мышечного слоя мочевого пузыря, и одновременно наступает расслабление сфинктера, уменьшение сопротивления току мочи в мочеиспускательном канале. Это обеспечивает достаточно легкое и свободное мочеиспускание, которое может быть произвольно начато и также произвольно прервано. Таким образом, недержание мочи наступает в результате нарушения функции сфинктеров мочевого пузыря, в которых происходят анатомические гормональные изменения. По мнению многих исследователей, одним из факторов развития стрессового недержания мочи является уменьшение анатомической длины уретры (3 сантиметра - критическая длина мочеиспускательного канала, позволяющая женщине удерживать мочу).[4,8]
Наполнение и опорожнение мочевого пузыря регулируется нервными клетками головного и спинного мозга. У человека имеется несколько отделов нервной системы, играющих ведущую роль в регуляции мочеиспускания - так называемые центры мочеиспускания. Обычно здоровый человек мочится пять - шесть раз в сутки. Ночью не должно возникать позывов на мочеиспускание. Почему днем человек мочится, а ночью нет? Ночью почки образуют меньшее количество мочи, чем днем, выделяется больше гормонов, уменьшающих выделение жидкости через почки. Если у человека возникают ночные позывы на мочеиспускание, то это можно рассматривать как отклонение от нормы.
Причин недержания мочи несколько:
Заболевание позвоночника и спинного мозга;
Травмы позвоночника;
Нейрогенный мочевой пузырь;
Опухоли мочевого пузыря;
Тяжелые хронические воспаления мочевого пузыря (например, его туберкулез);
Недержание мочи возникает также при нарушении анатомического строения женских половых органов:
опущение стенок влагалища;
опущение и выпадение матки;
Тяжелые, затяжные или стремительные роды;
гинекологические вмешательства (экстирпация матки, удаление межсвязочных опухолей);
Эндоуретральные операции;
Непосильный физический труд;
Травма промежности;
Тяжелые воспалительные заболевания женских половых органов;
Заболевания предстательной железы у мужчин (простатит, аденома).
Причины недержания мочи у взрослых
Стрессовое недержание мочи
Ослабление мышц тазового дна является основной причиной развития стрессового недержания мочи у женщин. Функция тазового дна может нарушаться вследствие одной или сочетания нескольких причин: ослабления тазовых мышц, повреждения соединительно-тканных структур тазового дна, нарушения координации различных мышечных групп.[17]
У здоровых людей любые значимые физические нагрузки, например, подъем тяжести, бег, кашель, могут привести к увеличению внутрибрюшного давления, повышенное давление передается на мочевой пузырь и приводит к повышению внутрипузырного давления. Давление в мочеиспускательном канале значительно превышает внутрипузырное давление и моча удерживается в мочевом пузыре. При резких и сильных подъемах внутрибрюшного давления, например, при очень сильном кашле, мышечные элементы тазового дна могут рефлекторно сокращаться, тем самым еще дополнительно увеличивая давление в мочеиспускательном канале. Именно этот активный механизм удержания является ведущим у здоровых. Снижение тонуса тазового дна приводит к опущению тазовых органов: матки, влагалища, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки. При повышении внутрибрюшного давления внутрипузырное давление будет повышаться в большей степени, и может превысить давление в мочеиспускательном канале. Это обстоятельство является причиной истечения мочи из мочевого пузыря, то есть стрессового недержания мочи.[10]
У женщин со стрессовым недержанием мочи содержание коллагена в тазовых связках и в коже на 40% меньше, чем у здоровых женщин такого же возраста. Следствием уменьшения количества коллагена является ослабление тазового дна и возникновение опущения тазовых органов. Низкое содержание коллагена может быть врожденной, индивидуальной особенностью организма. Поэтому недержание мочи может развиваться у молодых нерожавших женщин, у которых все другие причины ослабления тазового дна практически исключены.[5]
Другим объяснением нарушений коллагенового баланса могут быть гормональные изменения, наблюдаемые у женщин в менопаузе. Некоторые исследователи большое значение придают недостатку в организме витамина С (аскорбиновой кислоты). Это приводит к снижению прочности любых структур, в состав которых входит коллаген. Установлено, что курение приводит к снижению содержания в организме витамина С. Этот факт может объяснить большую частоту стрессового недержания мочи у курящих женщин по сравнению с некурящими соответствующего возраста.
Одной из причин недержания может быть непосредственное повреждение структуры сфинктера. Чаще наружный сфинктер повреждается при тяжелых сочетанных травмах, сопровождающихся переломами тазовых костей. К недостаточности сфинктера могут привести травмы спинного мозга.
Ослабление замыкательной функции сфинктеров мочевого пузыря и уретры возникает обычно в результате родовой травмы (сопровождающейся разрывами мышц и рубцами в области сфинктера мочевого пузыря), тяжелой физической работы, гинекологических операций и гормональных нарушений. Основным звеном патогенеза этого заболевания является ослабление мышечно-связочного аппарата тазового дна и нарушение трофики тканей уретровезикального сегмента. Причиной функционального недержания мочи у женщин может быть и опущение передней стенки влагалища, низкое стояние дна мочевого пузыря.[15]
Полное, или абсолютное, недержание мочи является
одним из наиболее тяжелых психологических страданий. Больные, имеющие
недержание мочи, угнетены своим состоянием, скованы в движениях, заторможены,
часто теряют надежду на выздоровление.[12]
1.2 Лечение больных с недержанием
мочи
В настоящее время имеется три основных методы лечения недержания мочи: немедикаментозный, медикаментозный и хирургический. Дня каждого из них есть определенные показания, и выбор оптимального подхода к лечению конкретного больного с недержанием мочи производит врач после тщательного обследования пациента. Хирургическое лечение применяется только при безуспешности консервативной терапии.[15]
Немедикаментозное лечение недержания мочи
К немедикаментозному лечению недержания мочи относятся проведение тренировки мочевого пузыря, выполнение упражнений для тазовых мышц.
Тренировка мочевого пузыря
Методика тренировки мочевого пузыря включает три основных компонента: обучение, создание плана мочеиспусканий и его выполнение.
Основной смысл тренировки заключается в соблюдении больным заранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, то есть пациент должен мочиться через определенные интервалы времени. У пациентов в течение нескольких лет заболевания формируется своеобразный стереотип мочеиспускания, заключающийся в стремлении опорожнить мочевой пузырь при возникновении даже незначительного позыва. Это стремление обусловлено страхом перед возможным неудержанием мочи, которое может произойти в неподходящей обстановке.
Программа тренировки мочевого пузыря направлена на прогрессивное повышение интервала между мочеиспусканиями. При этом больной должен стараться мочиться не когда возникает позыв на мочеиспускание, а в соответствии со своим индивидуальным планом на день. Дня этого пациенты должны сдерживать возникающие позывы на мочеиспускание посредством сильного сокращения анального сфинктера.[2]
Лечение по программе тренировки мочевого пузыря обычно продолжается несколько месяцев. Рекомендуется повышать интервал между мочеиспусканиями на полчаса каждые 2-3 недели до достижения периода времени в 3-3,5 часа.
Тренировка мочевого пузыря чаще всего проводится в сочетании с медикаментозным лечением. Ко времени окончания курса медикаментозной терапии, обычно продолжающейся 3 месяца, должен быть сформирован новый психологический стереотип мочеиспусканий. Прекращение приема препаратов вследствие этого не должно приводить к возобновлению учащения мочеиспускания и недержанию мочи.
Тренировка мочевого пузыря назначается всем больным с расстройствами мочеиспускания.
У больных с тяжелыми интеллектуальными нарушениями и отсутствием контроля за нижними мочевыми путями и недержанием мочи рекомендуется использовать специально адаптированную методику «мочеиспускания по подсказке». Она состоит из трех основных этапов:
На первом этапе необходимо научить умственно отсталого больного отмечать состояния, когда он мокрый из-за мочеиспускания в постель, а когда сухой. При успешном выполнении целей первого этапа можно приступать ко второму этапу лечения.
Важнейшей задачей второго этапа является научить больного воспринимать позыв на мочеиспускание и давать знать об этом окружающим.
Целью третьего этапа тренировки является достижение больным полного контроля над мочеиспусканием.
Отмечено, что весьма эффективно при проведении лечения такой категории больных поощрять их каким-либо образом на каждом этапе лечения.
Так же рекомендуется выполнять упражнения для
тренировки тазовых мышц. В последние годы упражнения для тазовых мышц
достаточно широко применяются в целях профилактики недержания мочи, еще до
возникновения первых симптомов.[9]
1.3 Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение применяется при всех формах недержания мочи, однако наибольшая эффективность отмечается у больных с ургентным недержанием.
Задачами медикаментозного лечения у таких пациентов являются снижение сократительной активности мочевого пузыря и увеличение его функциональной емкости.
Препаратами, рекомендуемыми для лечения ургентного недержания мочи в качестве «первой линии» терапии, являются спазмолитические препараты и антидепрессанты.
Одним из наиболее эффективных препаратов является дриптан. Его эффект обусловлен прямым расслабляющим действием на мышцу мочевого пузыря, кроме того, дриптан прерывает раздражающие нерегулярные импульсы со стороны центральной нервной системы. Под действием дриптана мочевой пузырь «успокаивается», «расслабляется», увеличивается его объем, он начинает накапливать мочу, благодаря чему исчезают настоятельные позывы. Вы будете реже ходить в туалет.
Дриптан после принятия необходимой дозы начинает действовать в течение от 30 минут до 1 часа. Исчезновение или ослабление болезненных симптомов наступает через 1 месяц от начала лечения. Для каждого из вас необходим индивидуальный подбор дозы дриптана. Для одних это будет 0,5 таблетки 1-2 раза в день, для других немного больше. В каждом конкретном случае эффективную дозировку подбирает только врач. Не пытайтесь принимать дриптан самостоятельно.