Статья: Опыт применения растворов для тумесцентной анестезии при эндовенозной радиочастотной облитерации: сравнительное исследование

3. Результаты

В зависимости от клинической формы варикозной болезни распределение пациентов представлено следующим образом: С2 - 21; С3 - 87; С4 - 63; С5 - 13; С6 - 8. Возраст пациентов составил 19-89 лет. Всего проведено операций на одной нижней конечности - 82, из них прооперированы оба ствола (БПВ и МПВ) - у 30 пациентов. Двухсторонняя эндовенозная радиочастотная облитерация вен проведена в 35, 3% случаев (у 48 больных) Следует отметить, что в пяти случаях имело место удвоение ствола БПВ на бедре, которое при выявленной клапанной недостаточности также подвергалось термической облитерации

Средний возраст пациентов в общей когорте составил 37 [25, 48] лет, при этом при относительно одинаковой медиане во всех группах (37,5-36,0-37,0 соответственно) статистически значимое межгрупповое различие было установлено между I и II группами (р < 0,01). В то же время во всех группах зафиксировано крайне неоднородное распределение значений возрастов (коэффициент вариации в I группе 41,58%, во II группе 38,45%, в III группе - 45,44%). Соотношение женщин и мужчин в первой группе было 42:8, во второй - 47:7, в третьей - 73:15. При распределении по клиническому классу статистических различий не установлено (табл. 2). По данным ультразвукового исследования вен диаметр большой подкожной вены (БПВ) максимально составил 25 мм, наименьший - 2,6 мм, малой подкожной вены соответственно - 10 мм и 1,8 мм.

Таблица 2 Характеристика пациентов по группам

Примечание: - р<0,01 при сравнении с 1 группой, непарный двухвыборочный-критерий Манна-Уитни. При анализе боли по ВОШ 50% пациентов во II группе отметили полное отсутствие болевых ощущений при выполнении паравазальной анестезии, в III группе - 54,5% (табл. 3). Очень сильная боль (8 баллов) выявлена у 4 пациентов из I группы, анестезия у них осуществлялась введением смеси Кляйна, составили 8%; нестерпимую боль (10 баллов) отметили также из этой группы два пациента (4%). По ВАШ среднее значение боли в первой группе составило 3,02±1,07, во второй - 1,13±0,23, в третьей - 0,93 ± 0,27 (р = 0,05). Болевой синдром более выражен в I группе, статистически значимое различие установлено между I и II группами (р <0,05), также между II и III группами (р<0,001), В первой группе 12 пациентов (24%) отмечали уровень боли в интервале от 3,1 до 4 см и такая же часть пациентов - в интервале от 5,1 до 6 см. Подавляющее большинство пациентов во второй группе (42 - 77,8%) и в третьей группе (37 - 42%) отмечали уровень боли в интервале от 1,1 до 2 см (рис. 2). Интерквартильный размах по ВАШ в первой группе составил 4, во второй - 1, в третьей - 1.

Таблица 3 Распределение пациентов по характеру болевых ощущений по ВОШОБ Оценка боли по вербальной описательной шкале, баллы/абс. ч. (%)

Примечание: * - р<0,01; в сравнении с аналогичным параметром 1 группы, двусторонний точный критерий Фишера; ** -р< 0,001; в сравнении с аналогичным параметром 1 группы, двусторонний точный критерий Фишера.

Таблица 4 Показатели болевых ощущений в группах

Примечание: * - р<0,05, в сравнении с 1 группой, двусторонний точный критерий Фишера; ** - р< 0,001, в сравнении с 2 группой, двусторонний точный критерий Фишера;

Рис. 2 Распределение пациентов по характеру болевых ощущений по ВАШ

В I группе двенадцать пациентов (24%) сообщили о полном отсутствии болевых ощущений при выполнении анестезии, во второй - 4 пациента (7,4%), в третьей - 32 пациента (36,4%) Болевые ощущения (более 5 см по ВАШ) отмечены только в первой группе у 12 пациентов (24%) (рис 2)

4. Обсуждение

Наличие боли, болевых ощущений у пациента во время выполнения тумесцентного паравазального обезболивания при эндовенозной радиочастотной облитерации вен зависит от нескольких факторов. Наиболее важным, на наш взгляд, является - это составляющие компоненты используемого раствора, которые в целом определяют его pH. Известно, что гидрокарбонатная система - основной буфер крови и межклеточной жидкости; pH венозной составляет в норме 7,34-7,43, капиллярной - 7,35-7,45. При применении раствора для анестезии, в частности, смеси Кляйна, pH которого опытным путём в нашей работе составила 6,6, значительно ниже pH крови (< 7,34). Вследствие этого в тканях возникает форма нарушения кислотно-щелочного равновесия (КЩР), характеризующаяся увеличением в организме кислот. В данном случае пациенты чувствуют себя крайне некомфортно, испытывают болевые ощущения различной интенсивности во время введения анестетика.

У пациентов II и III групп использовался раствор с pH, приближённой к pH крови, и пациенты в большинстве случаев отмечали полное отсутствие болевого фактора или боль слабой степени выраженности. Нестерпимой и сильной боли в данных группах не выявлено.

Другой фактор, который следует учитывать при планировании оперативного вмешательства под местной анестезией, это индивидуальный порог болевой чувствительности пациента. Низкий болевой порог объясняется неоднозначно: наследственным фактором, особым строением кожи и расположением нервных окончаний, на уровне головного мозга - большим содержанием серого вещества.

Люди, имеющие низкий болевой порог, более интенсивно ощущают малейшие воздействия, как уколы, порезы и др. В настоящее время существуют следующие способы определения степени болевой чувствительности: с помощью специального аппарата - алгезиметра, метод количественной оценки болевых порогов индивидуально. Техническая проблема измерения болевых ощущений, уровня боли в клинической практике весьма актуальна, поскольку болевые пороги используются для экспертной оценки болевых синдромов различного происхождения и эффективности обезболивающих препаратов, а также могут быть использованы для оценки течения депрессивных расстройств и риска развития привыкания от психоактивных веществ.

В последующей работе мы планируем использовать количественный метод оценки индивидуальных болевых порогов и, определив его, оценить уровень боли во время проведения паравазального тумесцентного обезболивания при эндовенозной посегментной радиочастотной облитерации вен.

Ограничения. Нашему исследованию свойственен ряд ограничений, которые необходимо учитывать при оценке полученных данных. Это разный процент лидокаина для приготовления раствора, и другое ограничение исследования - это то, что характер болевых ощущений по ВАШ оценивали ни после введения анестетика, а непосредственно после операции, поэтому сама операция могла отразиться в какой-то мере на оценке боли

Заключение

Ни один из исследуемых растворов, включая классический раствор для тумесцентной анестезии - смесь Кляйна, не удаляют полностью болевые ощущения во время проведения тумесцентной паравазальной анестезии. Применение раствора с PH 7,3-7,4 является менее болезненным при введении и существенно снижает болевые ощущения при проведении паравазальной анестезии. У пациентов второй и третьей групп использовался раствор с кислотно-щелочной средой, приближённой к pH крови, и пациенты в большинстве случаев отмечали полное отсутствие болевого фактора или боль слабой степени выраженности. Так, во второй группе, где использовался для тумесцентного паравазального обезболивания раствор, pH которого составил 7,3, 50% пациентов (27 - 50%) отметили полное отсутствие боли при проведении местной анестезии, в третьей группе, где использовался раствор с pH 7,4 - 48 пациентов (54,5%). Нестерпимой и сильной боли в данных группах не выявлено. Очень сильную боль (8 баллов) отметили 4 пациента (8%) из первой группы, которым для местной тумесцентной анестезии была использована смесь Кляйна, pH данного раствора опытным путём в нашей работе равен 6,6. Нестерпимую боль, равную 10 баллов, отметили также два пациента (4%) из этой группы.

Литература

1 . Al Shahwan M. A. Prospective comparison between buffered 1% lidocaine-epinephrine and skin cooling in reducing the pain of local anesthetic infiltration //Dermatologic surgery. 2012. Т 38. № 10. P. 1654-1659.

2 . Bancroft J. W. , Benenati J. F. , Becker G. J. , Katzen B. T Neutralized lidocaine: use in pain reduction in local anesthesia // Journal of Vascular and Interventional Radiology. 1992. Т 3. № 1. P. 107109

3 . Brar R. , Nordon I. M. , Hinchliffe R. J. , Loftus I. M. Surgical management of varicose veins: meta-analysis // Vascular. 2010. Т 18. № 4. P. 205-220.

4 . Burns C. A. , Ferris G. , Feng C. , CooperJ. Z. et al. Decreasing the pain of local anesthesia: a prospective, double-blind comparison of buffered, premixed 1% lidocaine with epinephrine versus 1% lidocaine freshly mixed with epinephrine // Journal of the American Academy of Dermatology. 2006. Т 54. № 1. P. 128-131.

5 . Carradice D. , Mekako A.I, Mazari F A. Samuel N.et al. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins // British journal of surgery. 2011. T. 98. № 4. P 501-510.

6 . Carradice D. , Mekako A. I. , Samuel N. , Mazari F. A.et al.Clinical and technical outcomes from a randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins // British journal of surgery. 2011.T. 98. № 8. P 1117-1123.

7 . ChristensonJ.T, GueddiS. , Gemayel G. , Bounameaux H. Prospective randomized trial comparing endovenous laser ablation and surgery for treatment of primary great saphenous varicose veins with a 2-year follow-up // Journal of vascular surgery. 2010. T. 52. № 5. P 1234-1241.

8 . Christoph, R. A., Buchanan, L , Begalla, K. Pain reduction in local anesthetic administration through pH buffering // Annals of emergency medicine. 1988. T. 17. № 2. P 117-120.

9 . Gaston-Johansson F, Albert, M., Fagan, E. Zimmerman L Similarities in pain descriptions of four different ethnic-culture groups // Journal of Pain and Symptom Management. 1990. T. 5. №. 2. C. 94-100.

10 . KrasznaiA. G., SigtermanT A. , Willems, C. E., Dekkers, P et al. Prospective study of a single treatment strategy for local tumescent anesthesia in Muller phlebectomy // Annals of Vascular Surgery. 2015 T 29 № 3 P 586-593

11 . Moro L., Serino F. M., Abbruzzese G. , Ricci S. et al. Dilution of a mepivacaine-adrenaline solution in isotonic sodium bicarbonate for reducing subcutaneous infiltration pain in ambulatory phlebectomy procedures: a randomized, double-blind, controlled trial // Journal of the American Academy of Dermatology. 2014.T. 71. № 5. P 960963

12 . Samuel N. , Carradice D. , Wallace T, Mekako A. et al. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation versus conventional surgery for small saphenous varicose veins // Annals of surgery. 2013.Т. 257. № 3. P 419-426.

13 . Subramonia S. , Lees T Randomized clinical trial of radiofrequency ablation or conventional high ligation and stripping for great saphenous varicose veins // British journal of surgery. 2010.Т. 97. № 3. P 328-336.

14 . Zaiac M., Aguilera S. B., Zaulyanov-Scanlan L., Caperton C. et al. Virtually painless local anesthesia: diluted lidocaine proves to be superior to buffered lidocaine for subcutaneous infiltration // Journal of drugs in dermatology: JDD. 2012. Т. 11. № 10. P 39-42.

15 . Букина О. В. , Баранов А. В. Снижение выраженности болевого синдрома при проведении тумесцентной анестезии: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование // Флебология. 2017. Т. 11. № 1. С. 4-9.

16 . КомароваЛ. Н. Острый варикотромбофлебит у железнодорожников станции Тюмень // Материалы XI научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. Новосибирск. Флебология 2016 Т 10 № 2 С 59

17 . Комарова Л. Н. , Ряхин Р Н., Алиев Ф. Ш. , Соколова В. В. и др. Результаты лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей за 10 лет // Архивъ внутренней медицины. 2018. Т. 8. № 3 С. 41.

18 . СавельевВ.С. , Кириенко, А. И. , Золотухин, И. А. , Селиверстов Е. И. Проспективное обсервационное исследование СПЕКТР: регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей // Флебология. 2012.Т. 6. № 1. С. 4-9.