Средства, применяемые для лечения и профилактики остеопороза

При остеопорозе происходит уменьшение массы и плотности костей, изменяется

также их микроархитектоника, что приводит к повышению их хрупкости и увеличению риска переломов (позвонков, шейки бедра и др.) и является нередкой причиной инвалидизации и преждевременной смерти пожилых людей. Лечение таких больных длительное и требует значительных финансовых затрат.

Большая распространенность остеопороза у людей среднего и старшего возраста

стимулировала поиск эффективных ЛС для лечения и профилактики этой патологии.

Костная ткань постоянно находится в процессе обновления. В течение всей жизни

происходят резорбция кости (за счет деятельности остеокластов) и образование новой костной ткани (остеобластами). Масса костной ткани достигает максимума к 30 годам и затем постепенно снижается; к 75 годам она может уменьшиться на 30-50%.

Остеопороз возникает при нарушении динамического равновесия между

резорбцией кости и ее образованием.

Регулируется этот баланс рядом эндогенных веществ: половыми гормонами,

гормоном паращитовидной железы, гормоном роста, кортикостероидами, кальцитонином, витамином D и его метаболитами, специальными протеинами, регулирующими активность остеокластов (остеопротегерин и др.), цитокинами, ионами Ca²⁺.

Кроме того, важную роль в поддержании нормальной массы и структуры костей

играют механическая нагрузка и генетические факторы.

Остеопороз подразделяют на:

• Первичный – сенильный (старческий)

• Постменопаузальный (климактерический)

• Вторичный (возникающий в результате применения глюкокортикоидов,

гепарина, тироксина и ряда других препаратов, а также при некоторых эндокрин. заболеваниях – тиреотоксикозе, гиперпаратиреозе, гипогонадизме).

Классификация:

I. Гормоны, их аналоги и производные

1. Половые гормоны (эстрогены, андрогены)

2. *Кальцитонин

II. Активные метаболиты и производные витамина D3 (альфакальцидол, кальцитриол)

*Эргокальциферол (D2) III. Комбинированный препарат животного происхождения (оссеин-гидроксиапатит) IV. Синтетические соединения

1. Бисфосфонаты (этидронат, памидронат, *алендронат и др.)

2. Фториды (натрия фторид, натрия монофторфосфат, *Витафтор)

3. Соли кальция (*кальция глицерофосфат, *хлорид и др.)

4. Соли стронция (стронция ранелат)

5. Соли магния (*магния сульфат)

5. Анаболические стероиды (ретаболил, феноболин)

Классификация по направленности действия препаратов:

1. Лп половых гормонов

Остеопороз обычно возникает у людей пожилого возраста и связан со снижением

продукции половых гормонов. Чаще остеопорозом страдают женщины 50-55 лет и старше. Обусловлено это дефицитом эстрогенов, наблюдаемым в менопаузе. При

развившемся остеопорозе возникают переломы. Основным средством профилактики в данном случае являются эстрогены, которые принимают в течение 5-10 лет.

Эстрогены оказывают угнетающее влияние на остеокласты (уменьшают

резорбцию костной ткани), а также оказывают стимулирующее действие на остеобласты (стимуляция образования костной ткани) – оба типа клеток имеют эстрогенные рецепторы.

Учитывая предполагаемую возможность повышения при этом частоты рака

грудной железы и матки, считаются целесообразным применять эстрогены совместно с гестагенами (они по механизму отрицательной обратной связи будут тормозить синтез гонадотропных гормонов) => такое сочетание гормонов снижает риск развития указанных опухолевых заболеваний.

2. Кальцитонин

*Кальцитонин – гормон, продуцируемый клетками щитовидной железы.

Его действие в основном направлено на костную ткань: он подавляет активность

остеокластов и таким путем снижает резорбцию кости.

Созданы различные препараты кальцитонина: синтетический кальцитонин

человека (сибакальцин), природный свиной кальцитонин (кальцитрин), синтетический кальцитонин лосося (миакальцик), кальцитонин угря (элкатонин).

В медицинской практике наиболее часто применяют миакальцик. Вводят его

подкожно, внутримышечно и интраназально (спрей).

Механизм действия: через специфические рецепторы (в костях, почках)

кальцитонин воздействует на цАМФ, в результате чего тормозится резорбция костей (под действием остеокластов и остеолитов), стимулируется минерализация костей (под действием остеобластов), что, в частности, проявляется понижением уровня кальция и фосфора сыворотки и экскреции с мочой гидроксипролина. Кальцитонин оказывает прямое влияние на почки, повышая экскрецию кальция, фосфора и натрия за счет подавления их канальцевой реабсорбции.

Помимо влияния на обмен кальция, кальцитонины обладают отчетливым

болеутоляющим эффектом. Поэтому особенно целесообразно использование препаратов

кальцитонина при остеопорозе, сопровождающемся болями.

• Поскольку кальцитонин понижает содержание ионов кальция в крови, необходимо

дополнительно вводить соли кальция.

Показания: при постменопаузальном, сенильном, кортикостероидном остеопорозе.

Побочные эффекты довольно часты: возможны тошнота, снижение аппетита,

покраснение кожных покровов и др. У ряда больных возникает резистентность к препарату, что объясняют образованием антител или уменьшением числа рецепторов, с которыми взаимодействует миакальцик. Перерывы в лечении уменьшают вероятность развития устойчивости к препарату. Можно чередовать препараты, получаемые из различных источников

3. Производные витамина d3 (и d2)

Важная роль в регуляции кальция принадлежит активным метаболитам и

производным витамина D3(кальцитриол, альфакальцидол). Они способствуют всасыванию в кишечнике кальция и фосфора, а также реабсорбции кальция в почечных канальцах, стимулируют мобилизацию кальция и фосфора из костей и поступление их в плазму крови. При насыщении крови происходит повышение минерализации костей. Указанные препараты применяют при гипокальциемии, а также при остеопорозе.

Кальцитриол хорошо всасывается из кишечника. Максимальное повышение

содержания ионов кальция в крови определяется примерно через 10 ч. Длительность действия 3-5 дней. Сходными свойствами обладает альфакальцидол, однако он реже, чем кальцитриол, вызывает чрезмерную гиперкальциемию.

*Эргокальциферол – витамин D2

Механизм действия: регулятор обмена кальция и фосфора. Повышает

проницаемость эпителия кишечника для кальция и фосфора, обеспечивает необходимые концентрации их в крови. Регулирует минерализацию костной ткани, а также процесс мобилизации кальция из костной ткани. Способствует реабсорбции фосфатов в почечных канальцах. Обладает кумулятивными свойствами.

Показания: системно (в/м или внутрь) профилактика и лечение рахита; нарушения

обмена кальция (в т.ч. при гипопаратиреозе, псевдогипопаратиреозе), остеопороз, остеомаляция.

Побочное действие: возможны – тошнота, рвота, головная боль, слабость,

раздражительность, учащение мочеиспускания, кальциноз тканей.

4. Комбинир. Препарат животного происхождения

Оссеин-гидроксиапатит (остеогенон) получается из костной ткани животных.

Назначают при остеопорозе.Считают, что он активирует остеобласты и,

следовательно, стимулирует костеобразование, а также ингибирует остеокласты, препятствуя резорбции кости. Однако механизм действия этого препарата требует уточнения.

Побочные эффекты практически отсутствуют. Обычно комбинируется с др. ЛП

5. Бисфосфонаты

Бисфосфонаты (этидронат, памидронат, алендронат и др.) –производные

пирофосфорной кислоты

Эти вещества прочно связываются с кристаллами гидроксиапатита кости и

благодаря химической и биологической стабильности сохраняются в костной ткани многие месяцы и годы. При резорбции кости происходит локальное высвобождение бисфосфонатов. При этом они понижают активность и число остеокластов и

соответственно уменьшают интенсивность резорбции кости. Бисфосфонаты влияют также на остеобласты, снижая их стимулирующее влияние на остеокласты.

Наибольший интерес вызывают бисфосфонаты, практически не подавляющие

кальцификацию костей и не вызывающие остеомаляцию (например, алендронат). Поэтому

такие препараты не только назначают курсами, но и дают непрерывно в течение длительного времени

Выделяют бисфосфонаты трех поколений:

I - этидронат, клодронат

II - алендронат, памидронат

III - ризедронат, ибандронат (бондронат).

Основное различие ЛП разных поколений – в степени угнетения кальцификации

костей и способности вызывать остеомаляцию (эффект уменьшается от I к III поколению)

Бисфосфонаты плохо всасываются из пищеварительного тракта (< 10%), поэтому

принимать их следует натощак. Около половины всосавшегося вещества депонируется в костях, остальная часть выводится в неизмененном виде почками. Вводят препараты и

парентерально (внутривенно путем инфузии)

Помимо остеопороза их применяют при костной болезни Педжета, кот.

характеризуется деформацией многих костей с выраженным гиперостозом, утолщением и искривлением костей, а также патологической перестройкой костной ткани.

*Алендронат (алендроновая кислота) – препарат 2 поколения бисфосфонатов

Механизм действия связан с подавлением активности остеокластов. Стимулирует

остеогенез, восстанавливает положительный баланс между резорбцией и восстановлением кости, прогрессивно увеличивает минеральную плотность костей (регулирует фосфорно-кальциевый обмен), способствует формированию костной ткани с нормальной гистологической структурой.

Показания: лечение и профилактика остеопороза у женщин в период

постменопаузы. Лечение остеопороза у мужчин с целью повышения костной массы. Лечение остеопороза, вызванного применением ГКС у мужчин и женщин. Болезнь Педжета (поражение костей) у мужчин и женщин.

Побочное действие: боли в эпигастральной области; редко - запор, диарея,

метеоризм, дисфагия, гипокальциемия, кожная сыпь, эритема.

6. Фториды

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ФТОРА (сут. потребность 1500мг)

• Пластическая: фтор необходим для построения костной ткани, особенно зубной. Ионы фтора стимулируют деление остеобластов и остеогенез.

• Метаболическая: в организме участвует во многих биохимических реакциях – активирует аденилатциклазу, ингибирует липазы, эстеразу и т.д

Натрия фторид – стимулирует минерализацию твердых тканей зубов, способствует

созреванию и отвердеванию зубной эмали, уменьшает продукцию кислоты микроорганизмами, вызывающими кариес, тормозит образование молочной кислоты из углеводов, восполняет дефицит фтора в организме. Влияние на костную ткань связано со способностью натрия фторида стимулировать остеобласты.

*Витафтор - комплексный препарат, содержащий натрия фторид, ретинол,

эргокальциферол и кислоту аскорбиновую.

Механизм действия:

• Натрия фторид восполняет дефицит фтора в организме, стимулирует остеобласты),

• Ретинол и эргокальциферол способствуют нормальному развитию тканей зуба

и костной ткани скелета

• Аскорбиновая кислота предупреждает побочное влияние фтора

Показания: профилактика и лечение кариеса; постменопаузальный, стероидный и

другие формы остеопороза.

Одним из лимитирующих факторов в применении фторидов является небольшая

терапевтическая широта. Кроме того, они вызывают многие побочные эффекты: поражения костной ткани (флюороз), пищеварительного тракта (тошнота, рвота, боли, кровотечения), остеомаляцию и др.

7. Препараты кальция

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ КАЛЬЦИЯ (сут. потребность 500 мг)

• Пластическая: образование минеральной основы скелета,

костной ткани и зубов;

• Физиологическая: регуляция возбудимости нервной ткани и

сократимости мышечных волокон, определяет связь возбудимости клетки с ответом регуляция межклеточного взаимодействия;

• Метаболическая: является активатором ряда ферментов, участвует в регуляции проницаемости клеточных мембран, важнейший компонент системы свертывания крови;

*Кальция хлорид (27%), *кальция глицерофосфат (16%), *кальция глюконат (9%)

процентное содержание кальция.

Хлорид и глюконат для в/в введения, глицерофосфат - внутрь

Механизм действия: улучшает сокращение мышц при мышечной дистрофии,

миастении, уменьшает проницаемость сосудов, оказывает противоаллергическое действие. При в/в введении кальций вызывает возбуждение симпатической нервной системы и усиление выделения надпочечниками адреналина; оказывает умеренное диуретическое действие. Депонируется в котной ткани используется для ее формирования

Показания: гипокальциемия, остеопороз, аллергические реакции

Побочные эффекты: возможно ощущение жара сначала в полости рта, а затем по

всему телу, привкус мела во рту, периферическая вазодилатация, снижение АД, аритмия (в т.ч. брадикардия), тошнота, обморок.

При попадании в подкожную клетчатку и в мышцу вызывает сильное раздражение

и некроз окружающих тканей. При быстром в/в введении возможны фибрилляция желудочков сердца, сердечно-сосудистая недостаточность, вплоть до остановки сердца.

8. Препараты магния

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ МАГНИЯ (сут. потребность 400 мг)

• Пластическая: участвует в формирование костей

• Метаболическая: поддержание электрической возбудимости нервных и мышечных

клеток; участие в биохимических реакциях образования энергии в клетке участие в обмене медиаторов нервных клеток; участие в обмене кальция, натрия, калия, фосфора, витаминов (B6, С)

*Магния сульфат – применяют в/в и в/м

Механизм действия:

• Противосудорожное действие связано с уменьшением высвобождения ацетилхолина из нервно-мышечных синапсов, при этом магний подавляет нервно-мышечную передачу, оказывает прямое угнетающее действие на ЦНС.

• Антиаритмическое действие магния обусловлено снижением возбудимости кардиомиоцитов, восстановлением ионного равновесия, стабилизацией клеточных мембран, нарушением натриевого тока, медленного входящего кальциевого тока и одностороннего калиевого тока.

• Кардиопротекторный эффект обусловлен расширением коронарных артерий, снижением ОПСС и агрегации тромбоцитов.

Показания: артериальная гипертензия, гипомагниемия (в т.ч. повышенная потребность в магнии (остеопороз) и острая гипомагниемия - тетания, нарушение функции миокарда), эпилептический синдром.

Побочные эффекты: гипермагниемия при в/в введении: замедление частоты дыхания, одышка; острая недостаточность кровообращения; ослабление рефлексов; гиперемия; выраженное снижение АД; гипотермия; ослабление мышечного тонуса; атония матки; гипергидроз; тревога; выраженная седация; полиурия; урежение ЧСС; изменения на ЭКГ. Магния сульфат понижает возбудимость дыхательного центра, высокие дозы при парентеральном введении могут вызвать паралич дыхательного центра