Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Медицинский колледж №7. Филиал №2»
Департамента здравоохранения города Москвы
Реферат
На тему: «Паллиативная помощь умирающим как выражение гуманных целей биоэтики»
г. Москва2016
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность данного реферата заключается в том, что в современном мире паллиативная помощь инкурабельным пациентам переживает «эпоху расцвета» и именно в этом разделе медицины биомедицинская этика может раскрыть свои принципы во всей полноте, так как правильное оказание медицинских услуг и общение с пациентом в терминальной стадии и его родными является важной составляющей паллиативной медицины.
В данном реферате, опираясь на литературные источники, мы рассмотрим становление паллиативной медицины как отдельной отрасли и изучим ее взаимодействие с основными принципами биоэтики.
Исследования в области паллиативной медицины были осуществлены многими учеными и специалистами в данной сфере: С. Сандерс, Элизабет Кюблер-Росс, А. В. Гнездилов, В. В. Миллионщикова, Р. Поллети, Д. Кесли, Питер Даридорф, С. Рейтер, М. Граусман, Е. С. Введенская и многие другие.
Объектом настоящего исследования является паллиативная медицина, предметом - существующее на данный момент состояние паллиативной медицины в контексте ее этических принципов.
Цель исследования заключается в выявлении сущности паллиативной медицины в ее связи с биомедицинской этикой, их ключевых особенностей и характеристик.
В число задач, решение которых необходимо для достижения вышеназванной цели, входит раскрытие понятия «паллиативная помощь» в ключе биомедицинской этики.
Структура настоящей работы обусловлена целью и задачами, поставленными и решенными в ходе исследования. Работа состоит из введения, двух глав, заключения и списка использованной литературы. Во введении обосновывается выбор темы, раскрывается степень её разработанности в научной литературе, конкретизируется цель исследования, определяются задачи, описывается объект, предмет и информационная база исследования.
В первой главе дается краткая историческая справка по становлению данной отрасли медицины, раскрывается понятие «паллиативная помощь» и выявляются, задачи, этические принципы паллиативной медицины. Во второй главе рассматривается понятие «биомедицинская этика» и ее основные принципы в контексте их реализации при оказании помощи инкурабельным и умирающим пациентам - паллиативной и хосписной помощи; обращается внимание на необходимость уважения прав пациента на самом завершающем этапе его жизни, а также неотъемлемых прав умирающего пациента. Заключение содержит основные выводы, полученные в ходе исследования.
Основой источниковой базы данной работы стали нормативно правовые акты, кроме того была привлечена научная литература по рассматриваемой теме.
Данная работа способна оказать помощь в изучении предмета и дать целостное представление о паллиативной медицине и ее взаимодействии с биомедицинской этикой.
ГЛАВА 1. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ
.1 История паллиативной медицины. Краткий экскурс
Излагая кратко историю паллиативной помощи, прежде всего хочется сказать о том, что данная отрасль медицины, хотя и является сравнительно молодой (паллиативная медицина возникла в 1967 году с организацией доктором Сесилией Сандерс в Лондоне первого хосписа современного типа на базе приюта св. Христофора), однако корни зарождающейся паллиативной медицины уходят в позднюю античность, когда на окраинах уже практически разделенной Римской империи произошел мультикультурный синтез довольно молодой религии - христианства - и эллинской философии, и римского права. Примером тому может служить учреждение святой диакониссойФабиолой ученицей святого Иеронима Стридонского, первого прототипа хосписа для паломников и больных людей. В основу девиза госпиталя были взяты стихи из книги Евангелия: «Esurivi enim et dedistis mihi manducare sitivi et dedistis mihi bibere hospes eram et collexistis me, nudus et operuistis me infirmus et visitastis me in carcere eram et venistis ad me».[19]
Эти принципы были основой благотворительной деятельности, распространившейся по всей христианской Европе.
Под влиянием христианского мировоззрения создаются монашеские ордена созерцательного и социального характера, в первую очередь стоит отметить Ordo Sancti Benedicti, OSB (VI век). В дальнейшем созданный св. Франциском АссизскимOrdo Fratrum Minorum и женская ветвь ордена, созданная Кларой Ассизской, а также их реформированные нищенствующие ордена O.F.M.Conv. и O.F.M.Cap - основа их деятельности помимо соблюдения трех основных постулатов монашества -любовь к ближнему и служение людям, в том числе создание богаделен и уход за нуждающимися.
Отметим, что слово хоспис, которое сейчас неразрывно связано с паллиативной помощью имеет латинское происхождение. «Hospes» -первоначально означало «чужестранец», «гость». Но в позднеклассические времена значение его изменилось, и оно стало обозначать также хозяина, а слово «hospitalis», прилагательное от «hospes», означало «гостеприимный, дружелюбный к странникам», которое по данным Большого англо-русского словаря (1989) означает «приют», «богадельня», «странноприимный дом».
В позднее средневековье «hospes» трансформировалось в английское слово «hospice», которое означает «приют», «богадельня», «странноприимный дом».
Р. Поллетти отмечает, что хосписом называлась ночлежка или богадельня, где останавливались паломники на пути в Святую землю. [14, с.28-32.]
Первое употребление слова хоспис в применении к уходу за умирающими появилось лишь в XIX веке. К этому времени часть средневековых хосписов закрылось из-за Реформации. Другие стали домами призрения для престарелых больных. Большая часть работы, которую они выполняли раньше, перешла к «больницам», врачи которых, переняв идеи Гиппократа и Галена, занимались только больными, имеющими шансы на выздоровление, потому что безнадежно больные пациенты могли уронить авторитет врача.
В 1842 году Жанна Гарнье, молодая женщина, потерявшая мужа и детей, открыла первый из приютов для умирающих в Лионе. Он назывался хоспис, а также «Голгофа». Еще несколько были открыты позже в других местах Франции. Некоторые из них действуют и сейчас, и, по крайней мере, один из этих хосписов участвует в подъеме движения паллиативного ухода в этой стране.Тридцать лет спустя, в 1879 году ирландские Сестры Милосердия независимо от хосписов ЖанныГарнье основали в Дублине Хоспис Богоматери для умирающих. Орден Матери Mary Aikenhead был основан значительно раньше, еще в начале века, этот орден всегда заботился о бедных, больных и умирающих, но хоспис Богоматери был первым местом, созданным специально для ухода за умирающими.
К тому времени, когда орден открыл еще один хоспис, хоспис Святого Иосифа в лондонском Ист-Энде в 1905 году, в городе уже действовали, по меньшей мере, три протестантских хосписа, которые назывались «Дом отдохновения» (открылся в 1885 году), «Гостиница Божия», позднее «Хоспис Святой Троицы» (открылся в 1891 году) и «Дом святого Луки для бедных умирающих» (открылся в 1893 году). Последний был основан Говардом Барретом и Методисткой церковной миссией в Восточном Лондоне. Говард Баррет публиковал подробные и живые отчеты. Он размещал в них захватывающие истории об отдельных пациентах, их личности. Доктор писал очень мало о симптоматическом лечении, но живо описывал их характер, а также навещавших их родственников, восхищался мужеством безнадежно больных перед лицом смерти. Доктор Баррет глубоко сочувствовал семьям умерших. Он писал в 1909 году: «Мы не хотим говорить о наших больных как о простых случаях из практики. Каждый из них - это целый мир со своими особенностями, печалями и радостями, страхами и надеждами».[13, с. 14]
Именно в этот хоспис пришла в 1948 году Сесилия Сандерс, основательница современного хоспис-движения. На своем первом обходе она встретила пациента лет сорока - его звали Давид Тасма. В прошлом боевой летчик, он приехал в Великобританию из Польши. У Тасма был неоперабельный рак, и через несколько месяцев его перевели в другую больницу, где доктор Сандерс навещала его еще в течение двух месяцев - вплоть да самой кончины пациента. Они много беседовали о том, что могло бы помочь ему прожить остаток дней достойно. А также о том, как, освободив умирающего от боли, дать ему возможность примириться с собой и перед лицом смерти понять смысл прожитой жизни.
Кстати, регулярный режим выдачи обезболивающего ''коктейля'', в котором преобладал и преобладает морфин, явился в свое время огромным шагом вперед в уходе за больными на последних стадиях раковых, туберкулезных и прочих смертельных заболеваний. Беседы Сесилии с Давидом стали основами философии современного хосписного движения. Усилиями доктора Сандерс в 1967 году в Лондоне открылся первый хоспис нового типа, по форме и методам работы с пациентами напоминающий те, что повсеместно открываются в наши дни.
В 1969 году выходит в свет книга «О смерти и умирании», написанная Элизабет Кюблер-Росс. Эта книга произвела революцию в общественном сознании того времени. Доктор Кюблер-Росс в своей книге утверждает, что смерть - это не «недоработка медицины», а естественный процесс, заключительная стадия роста человека. Проработав много лет с неизлечимо больными в медицинском центре университета Колорадо, она имела возможность наблюдать и описывать процесс умирания от паники, отрицания и депрессии до примирения и принятия. Именно Элизабет Кюблер-Росс положила начало обсуждению темы смерти в медицинском сообществе, доказывая врачам, что высокотехнологичная медицина не способна решить всех проблем человеческого существования. Также мисс Кюблер-Росс пишет очень важные строки: «Чему нас учат нас умирающие люди? Они учат нас жить. Смерть - это ключ к жизни».[11]
С начала 1980-х годов идеи хосписного движения начинают распространяться по всему миру. С 1977 года в хосписе Святого Христофора начинает действовать Информационный центр, который пропагандирует идеологию хосписного движения, помогает только что созданным хосписам и группам добровольцев литературой и практическими рекомендациями по организации дневных стационаров и выездных служб. Хосписы появляются по всему миру, в 1990 году появляется первый хоспис в СССР при участии Виктора Зорза и профессора Гнездилова, позже в 1992 году в Москве появляется группа добровольцев под руководством Веры Васильевны Миллионщиковой и Виктора Зорза, которые осуществляют помощь на дому, в 1994 году начинает свою рабочую деятельность первая московская выездная бригада, а в 1997 году открывается первый московский хоспис на улице Доватора.[13, с.16.]
1.2 Понятие и основные характеристики паллиативной помощи
Термин «паллиативный» этимологически связан с латинским словом palliare - сглаживать, прикрывать, скрашивать. В самом термине, таким образом, уже выражена суть понятия: паллиативная помощь как бы сглаживает, скрывает проявления неизлечимого заболевания, скрашивает последние дни жизни пациента и время переживания утраты его близкими.
В соответствии с определением, предложенным Всемирной организацией здравоохранения (далее ВОЗ) в 1982 году, паллиативной помощью называлась «активная всесторонняя помощь пациентам в том случае, когда лечение оказывается уже неэффективным». В 2002 году, однако, в связи с распространением СПИДа, стремительным старением населения и увеличением числа пациентов больных хроническими прогрессирующими заболеваниями, это определение было скорректировано и сформулировано в следующем виде:
«Паллиативная помощь - направление медико-социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни пациентов и их семей, оказавшихся перед лицом угрожающего жизни заболевания. Эта цель достигается благодаря предупреждению и облегчению страданий путем раннего выявления, тщательной оценки и купирования боли и других симптомов - физических, психологических и духовных».
То есть в прежнем определении ВОЗ (1982) паллиативная помощь трактовалась как помощь пациентам, радикальное лечение которым уже не показано. Введенская Е. С. Комментирует новые изменения так: «Сегодня, однако, общепризнано, что принципы паллиативной помощи должны быть применены как можно раньше в случае любого неизлечимого заболевания. Это изменение появилось благодаря новому понимаю того, что проблемы, возникающее в конце жизни пациента, зарождаются уже на ранних стадиях заболевания. Кроме того, в новом определении период оказания помощи выходит за рамки периода болезни и включает в себя необходимость поддержки близких и после смерти пациента, которые переживают тяжелую утрату». [4, с. 15]
Более наглядно вышесказанное можно представить в виде следующих этапов, из которых видно, что:
Оказание паллиативной помощи начинается с момента постановки диагноза и, в случае неблагоприятного развития заболевания, не заканчивается смертью пациента, а продолжается в виде предоставления поддержки близким умершего;
При неблагоприятном течении болезни роль паллиативной помощи постепенно увеличивается по сравнению с радикальным лечением и в терминальной стадии (почти) вытесняет его;
С момента перехода болезни в терминальную стадию всестороння помощь и поддержка, по желанию пациента и его семьи, предоставляется хосписной службой.
Стоит отметить то, что методы и принципы паллиативной помощи реализуются в хосписе. В предыдущей подглаве мы рассмотрели значение слова «хоспис», которое неоднократно видоизменялось в процессе исторического временного континуума. В настоящее время понятие «хоспис» используется, как правило, в двух значениях.
В первом и основном значении хоспис - это тип медико-социального учреждения, где пациенты в терминальной стадии заболевания получают достойный уход, где проводится симптоматико-паллиативное лечение и оказывается духовная, психологическая и социально-юридическая поддержка как самому пациенту, так и его близким.
В то же время развитие хосписного движения и открытие огромного числа этих учреждений в различных странах постепенно привело к тому, что слово «хоспис» (хосписная служба) стало использоваться и как обозначение части системы паллиативной помощи, включающее в себя концепцию ухода за умирающими пациентами[13,с.10] и всесторонней поддержки, оказываемой как самому пациенту, так и его близким в период заботы о нем после утраты.
Идея создания хосписов родилась исходя из общечеловеческих потребностей. Создание условий, при которых не было бы унижения личности болью, страхом, обреченностью, позволила бы в последние дни сохранить ему мир с его любовью и ценностями и, в конечном счете, уйти из него спокойно и с достоинством. По образному выражению А.В. Гнездилова, это будет «нравственная смерть», и возможно, только такая смерть будет давать право судить о нравственности общества.
Работа хосписов предполагает изучение ряда вопросов.
К ним относятся:
Характер заболевания поступающих больных;
Формы медицинской помощи;
Характеристика первичного объекта обслуживания;
Вопросы сообщения пациентам их диагноза и прогноза;
Особенности лечения болевого синдрома;
Формы обеспечения психологического комфорта.
По данным многих авторов, основной контингент пациентов хосписа -онкологические пациенты с признаками генерализации опухолевого процесса (IV стадия заболевания), когда возможно лишь применение паллиативного или симптоматического лечения. А. В. Гнездилов пишет, что: «Важным моментом является медицинская документация, в которой должны быть представлены результаты биопсии и других лабораторно-инструментальных исследований, подтверждающих диагноз».[7, с. 64]
Кроме злокачественных новообразований, ряд авторов говорят и о других болезнях, являющихся причиной госпитализации в хоспис. Так, Джим Кесли упоминает о хосписах для больных СПИДом в терминальной стадии. [10] Сачнер, описывая хоспис в Сан-Франциско, сообщает, что на 30 его койках госпитализируются как онкологические пациенты (15 коек), так и пациенты с СПИДом (15 коек). Лигнер упоминает о пациентах с параличами и другими неврологическими заболеваниями, которые, являясь «долгожителями», оказывают положительное эмоциональное воздействие на онкологических пациентов в части их ухода от сознания мрачных прогнозов. Браун сообщает, что программа хосписов рассчитана не только на онкологических пациентов, но и на больных с прогностически неблагоприятными диагнозами (3-6 месяцев до смерти), которые также требуют аналогичного медицинского ухода. [13, с. 20]