Дипломная работа: Применение медицинской техники при функциональной диагностике в гастроэнтерологии

В клинической практике в качестве измерительных применяются в основном сурьмяные и стеклянные электроды. Наиболее точными считаются стеклянные электроды. Их основным преимуществами являются: линейная зависимость показаний от активности ионов водорода в диапазоне от 0 до 12 рН, меньшие время ответа и дрейф. Сурьмяные электроды более дешевы, не столь хрупкие как стеклянные, имеют меньшие размеры.

Зонды для рН-метрии обычно имеют от 1 до 5 электродов, что позволяет измерять рН в различных отделах пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Введение и установку зонда облегчает наличие на нем меток, которые наносятся через 5 или 10 см. Перед проведением исследования необходимо выполнить калибровку системы, для чего используются стандартные буферные растворы.

При исследовании пищевода наиболее информативен суточный мониторинг рН в дистальной части пищевода. Для этого в нашей стране наиболее широко используется отечественный прибор "Гастроскана-24" (рис. 3.2).

Внутрипищеводный мониторинг рН является одним из основных методов диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Данный метод позволяет:

· выявить наличие, особенности возникновения гастроэзофагеальных рефлюксов;

· оценить эффективность пищеводного клиренса;

· сопоставить возникновение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с гастроэзофагеальными рефлюксами;

· оценить скорость наступления, продолжительность эффекта антисекреторных и прокинетических средств.

Для проведения исследования используется аппаратура для длительного мониторинга кислотности, состоящая из компактного носимого блока регистрации рН, к которому присоединяется рН-метрический зонд, трансназально вводимый в желудок пациента, и компьютера с программным обеспечением. Панель носимого блока имеет специальные кнопки, нажимая на которые пациент регистрирует в памяти прибора время возникновения и длительность боли, диспептических явлений, прием пищи и другие события. На рисунке 3.4b представлен результат регистрации 24-часового исследования внутриполостного рН с использованием прибора "Гастроскан-24".

Для диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов один из электродов устанавливается на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Его местоположение можно определить с помощью манометрии, по показаниям рН (переход от кислой среды к нейтральной) или рентгенологически. Под гастроэзофагеальными рефлюксами подразумевают эпизоды снижения рН ниже 4.

Забросы желудочного содержимого в пищевод могут возникать и у здоровых людей. Это физиологические рефлюксы. Они появляются преимущественно после еды, имеют небольшую продолжительность (за сутки не более 50 рефлюксов, а суммарное время, в течение которого рН менее 4,0 составляет не более 1 часа) и обычно проявляются отрыжкой.

В таблице 3.1 представлены основные показатели, определяемые при внутрипищеводном мониторинге рН.

Рисунок 3.4b. Результат регистрации 24-часового исследования внутриполостного рН у больного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с использованием прибора "Гастроскан-24"

Таблица 3.1 Нормальные значения показателей внутрипищеводного суточного мониторинга рН

3.2.2 Особенности обследования детей

Вначале о планируемом обследовании сообщают родителям и после получения их согласия на процедуру проводят беседу с ребенком, в ходе которой объясняют значение обследования для успешного лечения ребенка, предупреждают об особенностях проведения процедуры. Детям, планируемым на обследование, показывают других детей во время проведения мониторирования.

Обследование проводят, когда ребенок находится на диете (стол №5). Заблаговременно (за 1 сутки) отменяют прием препаратов, которые могли бы повлиять на характер желудочной секреции, если в ходе обследования не стоит задачи оценки эффективности антисекреторной терапии. Установку зонда проводят обычно натощак или не ранее чем через 40-50 минут после приема пищи. Выбирают для введения тот носовой ход, через который дыхание у ребенка свободнее. При необходимости, о пригодности носового хода для введения зонда (в случаях особенностей строения носа, искривлений носовой перегородки, выраженной гипертрофии аденоидной ткани) необходимо проконсультироваться с ЛОР-врачом. Перед введением зонда проводят местную анестезию носового хода путем орошения его 1% раствором дикаина (1 мл) или лидокаина.

Ребенку лейкопластырем фиксируют на коже в области ключицы электрод сравнения. Обследуемый усаживается на стул с запрокинутой головой, и в таком положении подготовленный и подключенный к вторичному преобразователю зонд вводят в носовой ход до момента прохождения носоглоточного угла. Затем ребенок медленно наклоняет голову вниз, к груди и в момент глотательного движения зонд вводится в пищевод. Глубина введения зонда определяется целями исследования и может быть определена в соответствии с возрастом ребенка по таблице 3.2 или по показателям рН с разных электродов рН-зонда.Учитывая наличие на рН-зонде трех электродов, возможно исследование ритма кислотообразования одновременно в трех смежных зонах пищевода. Вид исследования зависит от расположения зонда в пищеводе. Кроме расстояния, на которое зонд вводится, о месте его расположения можно судить по показаниям рН с каждого электрода. После установления зонда в необходимом положении устанавливают прибор в режим "Обследование" и проводят фиксацию зонда к коже лица полосками лейкопластыря.

Таблица 3.2. Возрастные анатомические особенности строения верхних отделов ЖКТ у детей

В детской практике возможны случаи, когда исследование возможно прекратить до окончания 24-часового периода при плохой переносимости процедуры или после того как получена информация о кислотообразовании в наиболее интересный для лечащего врача временной интервал (ночной период, дневной период, период после приема лекарственного препарата). Это улучшает переносимость ребенком процедуры без снижения ее информативности. Для оценки влияния тех или иных внешних факторов на ритм кислотообразования ребенку или окружающим взрослым поручается кроме фиксации с помощью кнопок на вторичном преобразователе стандартных ситуаций (прием пищи, лекарств, ощущений боли, изжоги, тошноты, голода, вертикального и горизонтального положения тела, периода сна) вести дневник, где отмечается вид и количество съеденной пищи, другие нестандартные ситуации (просмотр телепередач, чтение книг, прогулки, эмоциональные перепады, общение с родителями и др.). Это позволяет более детально изучить воздействие таких факторов на моторные дисфункции в верхних отделах ЖКТ, и помогает врачу дать необходимые рекомендации в ходе лечения.

Иногда возникает необходимость в повторном мониторинговом исследовании. При первом исследовании проводится анализ ритма интрагастральной кислотности на фоне приема пищи, исключая прием препаратов и пищевых продуктов, влияющих на интрагастральную рН. В данном случае мы можем оценить уровень базальной секреции и суточный ритм кислотности, буферное действие пищи, период наиболее высокой секреции кислоты, наличие рефлюксов. В ходе второго исследования контролируется эффективность применяемых лекарственных препаратов, подбирается индивидуальная доза и оптимальное время применения препарата. При оценке антисекреторного эффекта препарата используют показатели латентного периода препарата, периода действия препарата и устойчивости поддержания постоянных значений рН выше 4,0 в период действия (процент времени с рН выше 4.0).

Возможно использование для обследования ребенка зонда, рассчитанного на более старший возраст обследуемого. При такой методике электроды зонда располагаются в желудочно-кишечном тракте по схеме "пищевод - тело - антрум". Это позволяет одновременно достоверно оценить наличие гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) при параллельной регистрации суточного ритма кислотообразования в теле желудка. Исследование, проведенное по такой методике, может избавить ребенка от повторного мониторирования, что в детской практике весьма немаловажно.

После завершения исследования полученную информацию передают на ПЭВМ, где ее можно обработать, визуально и статистически оценить, занести в базу данных. Для объективизации полученной информации пользуются предусмотренными в программном обеспечении к прибору показателями.

3.3 Проведение внутрижелудочной рН-метрии

Основные положения, касающиеся методики проведения внутриполостной рН-метрии, изложены в предыдущем разделе. Тем не менее, существуют некоторые особенности внутрижелудочной рН-метрии. Для оценки внутрижелудочной кислотности используются следующие виды рН-метрий:

· топографическая экспресс рН-метрия;

· интрагастральный мониторинг рН;

· топографическая трансэндоскопическая рН-метрия.

3.3.1 Топографическая внутрижелудочная экспресс рН-метрия

Больному натощак в пищевод до нижнего пищеводного сфинктера вводится зонд. Длина введения зонда ориентировочно определяется расстоянием от мочки уха пациента до мечевидного отростка или от верхней губы до пупка. Затем, по мере дальнейшего введения зонда, через каждый сантиметр проводят замеры показателей рН. Всего производится 20 замеров рН в течение не более 3 мин. Зонд фиксируется и оставляется в желудке на 10 минут. Через 10 мин зонд извлекается, при этом также замеряется рН через каждый сантиметр. Для исследования может использоваться отечественное оборудование типа ацидогастрометров АГМ-03 и "Гастроскан-5М" (рис. 3.1).

Значения рН при введении зонда определяют уровень натощакового кислотообразования. Значения рН при извлечении зонда позволяют оценить уровень базального кислотообразования. При рН-метрии важно учитывать в каком отделе желудка находится датчик. В таблице 3.3 представлены функциональные интервалы рН для тела желудка. Анализ результатов проводится по минимальным значениям рН с выбором максимального функционального интервала.

В антральном отделе желудка в большинстве случаев рН выше за счет нейтрализации хлористоводородной кислоты щелочным секретом желез. При этом по разности рН антрального отдела и тела желудка определяют степень выраженности кислотонейтрализующей функции желудка. В случае если разность рН составляет 2,1 и более, диагностируют компенсированное ощелачивание, 1,0-2,0 - субкомпенсированное, 1,0 и менее - декомпенсированное ощелачивание в антральном отделе.

Таблица 3.3. Функциональные интервалы рН в теле желудка

Существуют схемы исследования, когда рН регистрируется в течение 45 мин в базальных условиях, а затем в течение следующих 45 мин после стимуляции секреции. Для стимуляции желудочного кислотообразования используют те же медикаментозные средства, что и для многомоментного желудочного зондирования (гистамин дигидрохлорид, гистамин фосфат, гастрин (2 мкг/кг), пентагастрин (пентавлон) в дозе 6 мкг/кг и др).Главным недостатком метода является невозможность оценить объем желудочного содержимого и, вследствие этого, кислотной продукции. Тем не менее, косвенно оценить кислотопродукцию помогает щелочной тест Неллера. Щелочной тест заключается во введении в желудок раствора 0,5 г питьевой соды (NaHCO3) в 30 мл кипяченой воды. Он проводится через 20 мин после стабилизации рН в базальных условиях или через 45 мин после введения стимуляторов.

Данная методика позволяет получить представление не только о концентрации (вернее активности) водородных ионов в просвете желудка, но и о количестве желудочного сока, т.е. продукции соляной кислоты. Показателем этого теста является щелочное время - интервал между повышением рН после введения раствора до возвращения его к исходному уровню. В норме в теле желудка оно составляет от 15 до 30 мин. Снижение щелочного времени менее 15 мин свидетельствует о повышении дебита хлористоводородной кислоты, повышение более 30 мин - о подавлении кислотообразования. Тест проводится в базальных и стимулированных условиях.