Согласно современным клиническим рекомендациям, терапия ЭСА, как правило, проводится в два этапа: фаза коррекции - достижение нижней границы показателя целевого уровня гемоглобина не более чем за 4 месяца, и фаза поддерживающей терапии. Стандартная начальная доза препарата ЭСА увеличивается постепенно до 50-100 МЕ/кг в/в 3 р/нед. с коррекцией каждые 2-6 недель при условии устойчивого увеличения уровня гематокрита, но не более 1-2% в неделю. Объективный уровень гемоглобина (или гематокрита) обычно достигает до 10-12 недели лечения ЭСА-терапией пациентов диализом [16, 21]. Рекомендована наименьшая эффективная доза, так как использование более высоких доз ассоциировано с большей летальностью и большей частотой сердечно-сосудистых осложнений (артериальной гипертензией) независимо от уровня гемоглобина. На практике при достижении Hb >115 г/л следует снизить дозу ЭСА с учетом темпов повышения Hb и намеренно не стремиться к его значениям >120 г/л [16, 18]. Это подтверждается и данными Кокрановского обзора, в котором обобщены результаты 22 клинических исследований с участием 3707 пациентов, который показал, что уровень НЬ более 13,3 г/дл не приводил к достоверному снижению смертности по сравнению со значением 12,0 г/дл у пациентов на разных стадиях ХБП [5]. Начальная дозировка ЭСА у больных на перитонеальном диализе значительно ниже, чем при гемодиализе, а способ введения препарата - подкожный [15, 16].
Больные ХБП III--IV стадии нуждаются в клиническом и лабораторном мониторинге в начальный период индукции и в период назначения поддерживающей терапии. Помимо контроля уровня гемоглобина и гематокрита, каждую неделю необходимо контролировать и АД, 1 раз в 2-3 недели - количество ретикулоцитов, 1 раз в 3-6 недель - уровень креатинина, мочевины, ферритина и электролитов крови. При достижении устойчивой дозы ЭСА, позволяющей поддерживать уровень гематокрита на уровне 30-35% (дозировка может составлять 25-200 МЕ/кг), лабораторный анализ должен проводиться 1 раз в 4-6 недель [22].
Переливания эритроцитарной массы возможны только при тяжелой анемии, сопровождающейся неэффективностью лечения препаратами ЭСА и железа из-за костномозговой недостаточности, при необходимости быстрой коррекции анемии в жизненно угрожающих ситуациях (при острых коронарных синдромам, кровотечениях, сердечнолегочной недостаточности и пр.), необходимости коррекции анемии перед проведением операции, трансплантации почки, а также при поздней диагностике ХБП и пропуске оптимальных сроков начала лечения НГА [23-25].
В настоящее время продолжается работа ученых над созданием наиболее новых, удобных форм введения ЭСА с минимальными побочными явлениями, которые будут эффективны при минимальных дозах и обеспечат лучшую приверженность пациентов к проводимому лечению анемии [10].
Таким образом, своевременная коррекция анемии позволяет снизить риск развития ССО у больных с ХБП, повысить качество их жизни и улучшить прогноз.
Заключение
Сравнительный анализ результатов российских и зарубежных исследований, посвященный изучению связи НГА с риском развития ССО, а также корреляции проводимого лечения препаратами ЭПО и оценке прогностического значения НГА, доказывает наличие взаимосвязи между тяжестью анемии и ухудшением прогноза вследствие ССО, уменьшение частоты осложнений при лечении ЭСА. В настоящее время существуют препараты ЭПО, которые позволяют улучшить качество и продолжительность жизни у пациентов с ХБП и НГА. Продолжаются исследования по созданию новых ЭСА, которые минимизируют побочные эффекты от терапии и повысят ее эффективность.
Статья позволяет сориентировать врача в особенностях диагностики нефрогенной анемии, ее прогностическом значении и конкретных путях коррекции данного состояния, что позволит улучшить качество жизни и прогноз у больных с ХБП.
Список литературы
1. Андреичев Н.А., Балеева Л.В. Анемия хронических заболеваний // Российский медицинский журнал. 2014. № 2. С. 50-55.
2. Хруцкая М.С. Анемия хронического заболевания // Лечебное дело: научно-практический терапевтический журнал. 2013. № 4 (32). С. 71-77.
3. Домбровский Я.С., Иванова М.Д. Коррекция анемии и интоксикации препаратами церулоплазмина у пациентов с хронической болезнью почек // Почки. 2014. № 1 (07). С. 7173.
4. Hampl H., Hennig L., Rosenberger C., Amirkhalily M., Gogoll L., Riedel E., Scherhag A. Effects of optimized heart failure therapy and anemia correction with epoetin beta on left ventricular mass in hemodialysis patients. Am J. Nephrol. 2005. № 25 (3). Р. 211-220.
5. Strippoli G.F., Navaneethan S.D., Craig J.C. Haemoglobin and haematocrit targets for the anaemia of chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006. № 18 (4). DOI: 10.1002/14651858.CD003967.pub2.
6. Ayus J.C., Go A.S., Valderrabano F., Verde E., De Vinuesa S.G., Achinger S.G., Lorenzo V., Arieff A.I., Luno J., on behalf of the Spanish Group for the Study of the Anemia and Left Ventricular Hypertrophy in Pre-dialysis Patients. Effects of erythropoietin on left ventricular hypertrophy in adults with severe chronic renal failure and hemoglobin <10 g/dL. Kidney Int. 2005. № 68 (2). Р. 788-795.
7. Foley R.N., Parfrey P.S., Morgan J., Barre P. Effect of hemoglobin levels in hemodialysis patients with asymptomatic cardiomyopathy. Kidney Int. 2000. № 58 (3). Р. 1325-1335.
8. Айтбаев К.А., Муркамилов И.Т., Фомин В.В. Нефрогенная анемия: новые физиологические подходы к терапии на основе имитации гипоксических ответов // Альманах клинической медицины. 2017. № 7. С. 565-574.
9. Обухова О.А., Курмуков И.А., Кашия Ш.Р. Диагностика и лечение железодефицитной анемии в онкологии // Онкогинекология. 2014. № 2. С. 67-76.
10. Шило В.Ю., Хасабов Н.Н., Ермоленко В.М. Анемия при хронической болезни почек: патогенез, диагностика и лечение // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2008. № 2. С. 28-35.
11. Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек // Нефрология и диализ. 2016. С. 19-34.
12. Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек // Ассоциация нефрологов России. 2020. С. 233.
13. Айтбаев К.А., Муркамилов И.Т., Фомин В.В., Райимжанов З.Р., Реджапова Н.А., Юсупов Ф.А., Айдаров З.А. Нефрогенная анемия: прогресс в понимании патофизиологии и потенциал новых подходов к безопасной терапии // Клиническая лабораторная диагностика. 2017. № 12. С. 735-741.
14. Балашова Е.А. Содержание гемоглобина в ретикулоцитах в диагностике абсолютного дефицита железа при хронической болезни почек у детей // Современные проблемы науки и образования. 2020. № 1. [Электронный ресурс]. ЦКЪ: ИйрУ/'^^^всшпсе-education.ru/ru/article/view?id=29486 (дата обращения: 22.04.2021).
15. Айтбаев К.А., Муркамилов В.В., Фомин В.В. Лечение нефрогенной анемии: от гемотрансфузий и экзогенных стимуляторов эритропоэза - к новым физиологическим подходам // Сеченовский вестник. 2018. № 1 (31). С. 28-33.
16. Клинические практические рекомендации KDIGO по острому почечному повреждению // Нефрология и диализ. 2014. № 4. С. 1-155.
17. Домбровский Я.С., Иванова М.Д. Препараты альфа-эритропоэтина в лечении и профилактике анемии у пациентов с хронической болезнью почек // Почки. 2014. № 1 (07). С. 65-68.
18. Шило В.Ю., Козлова Т.В. Актуальные вопросы лечения нефрогенной анемии // Клинический опыт Двадцатки. 2012. № 1. С. 4-13.
19. Шило В.Ю. Активатор рецепторов эритропоэтина длительного действия - новый подход к оптимизации лечения нефрогенной анемии // Клиническая фармакология и терапия. 2009. № 5. С. 58-62.
20. Панахова Д.З. Анемия хронических заболеваний // Вестник гематологии. 2017. № 1. С. 33-39.
21. Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Ефремовцева М.А. Хроническая болезнь почек: определение, классификация, принципы диагностики и лечения // Российский кардиологический журнал. 2013. № 4. С. 95-103.
22. Лялюев А.М., Николаев А.Ю., Беков Р.Р. Основные принципы коррекции анемии при хронической почечной недостаточности // Лекарственный вестник. 2011. № 4 (44). С. 7-14.
23. Милованов Ю.С., Милованова Л.Ю., Козловская Л.В. Нефрогенная анемия: патогенез, прогностическое значение, принципы лечения // Клиническая нефрология. 2010. № 6. С. 7-18.
24. Шило В. Ю. Мирцера - новая эра в лечении ЭПО-дефицитной анемии // Нефрология и диализ. 2008. № 3-4. С. 192-198.
25. Климова Е.А. Методы коррекции анемии у больных с хронической почечной недостаточностью // Русский медицинский журнал. 2011. № 29. С. 1808.