Оренбургский государственный медицинский университет
Режимы инсулинотерапии
Муллагалеева А.Р.
Основное содержание работы
Инсулимнотерапимя представляет собой комплекс мер, направленных на достижение компенсации нарушений углеводного обмена с помощью введения в организм пациента препаратов инсулина.
Инсулинотерапия порой становится жизненно необходимой составляющей для некоторых больных диабетом. Разумеется, сказанное относится, в первую очередь, к пациентам с 1 типом болезни, ведь для них инсулинотерапия с первого дня установки диагноза нужна как вода или воздух. Необходимо понимать, что инсулинотерапия при диабете носит заместительных характер, и преследует основную цель: смоделировать у пациента максимально близкие к физиологическим уровни гликемии и инсулинемии.
При назначении инсулина могут применяться разные режимы. В настоящее время принято выделять обычную или традиционную и физиологичную или интенсифицированную инсулинотерапию.
Традиционная инсулинотерапия.
При традиционной инсулинотерапии 1 или 2 раза в сутки вводятся препараты, содержащие одновременно инсулины короткого действия и пролонгированные инсулины. Также ранее допускалось смешивание инсулинов короткого и продленного действия в одном шприце; в настоящее время подобное делать не рекомендуется. При этом на долю ИСД приходится 2/3 ССД, а ИКД - 1/3 ССД.
Преимущества:
• простота введения
• легкость понимания сути лечения больными, их родственниками, медицинским персоналом
• отсутствие необходимости частого контроля гликемии. Достаточно контролировать гликемию 2-3 раза в неделю, а при невозможности самоконтроля - 1 раз в неделю
• лечение можно проводить под контролем глюкозурического профиля
Недостатки
• необходимость жесткого соблюдения диеты в соответствии с подобранной дозой инсулина необходимость жесткого соблюдения распорядка режима дня, сна, отдыха, физических нагрузок
• обязательный 5-6разовый прием пищи, в строго определенное время привязанный к введению инсулина
• невозможность поддержания гликемии в пределах физиологических колебаний
• постоянная гиперинсулинемия, сопровождающая традиционную инсулинотерапию, повышает риск развития гипокалиемий, артериальной гипертонии, атеросклероза.
Традиционная инсулинотерапия показана
Пожилым людям, если они не могут усвоить требования интенсифицированной инсулинотерапии, лицам с психическими расстройствами, низким образовательным уровнем, больным, нуждающимся в постороннем уходе, недисциплинированным больным. Расчет доз инсулина при традиционной инсулинотерапии
1. Предварительно определяют среднесуточную дозу инсулина
2. Распределяют среднесуточную дозу инсулина по времени суток: 2/3 перед завтраком и 1/3 перед ужином. Из них на долю инсулинов короткого действия должно приходиться 30-40 %, инсулинов длительного действия - 60-70 % от среднесуточной дозы.
Интенсифицированная инсулинотерапии.
При отсутствии ожирения и сильных эмоциональных нагрузок инсулин назначается в дозе 0,5-1 единица на 1 килограмм массы тела в сутки. Введение инсулина призвано имитировать физиологическую секрецию в связи с этим выдвигаются следующие требования: [1] [2]
• Доза инсулина должна быть достаточна для утилизации поступающей в организм глюкозы.
• Введённые инсулины должны имитировать базальную секрецию поджелудочной железы.
• Введённые инсулины должны имитировать послеедовые пики секреции инсулина.
В связи с этим существует так называемая интенсифицированная инсулинотерапия. Суточная доза инсулина делится между инсулинами продлённого и короткого действия. Продлённые инсулины вводятся, как правило, утром и вечером и имитируют базальную секрецию поджелудочной железы. Инсулины короткого действия вводятся после каждого приёма пищи, содержащей углеводы, доза может меняться в зависимости от хлебных единиц, съеденных в данный приём пищи. [1]
Основные принципы ИИТ: Потребность в базальном инсулине обеспечивается 2 инъекциями ИСД, который вводят утром и вечером. Суммарная доза ИСД составляет не > 40-50 % от среднесуточной дозы инсулина, 2/3 от суммарной дозы пролонгированного инсулина вводится перед завтраком, 1/3 - перед ужином. пищевая - болюсная секреция инсулина имитируется введением инсулинов короткого действия. Необходимые дозы инсулинов короткого действия рассчитываются с учетом планируемого для приема на завтрак, обед и ужин количества ХЕ и уровня гликемии перед приемом пищи ИИТ предусматривает обязательный контроль гликемии перед каждым приемом пищи, через 2 часа после приема пищи и на ночь. То есть больной должен проводить контроль гликемии 7 раз в день.
Преимущества
• Имитация физиологической секреции инсулина (базальной стимулированной)
возможность более свободного режима жизни и распорядка дня у больного больной может использовать "либерализованную" диету изменяя время приемов пищи, набор продуктов по своему желанию.
• более высокое качество жизни больного
• эффективный контроль метаболических расстройств, обеспечивающий предупреждение развития поздних осложнений
• необходимость обучения больных по проблеме СД, вопросам его компенсации, подсчету ХЕ, умению подбора доз И вырабатывает мотивацию, понимание необходимости хорошей компенсации, профилактики осложнений СД.
Недостатки
• необходимость постоянного самоконтроля гликемии, до 7 раз в сутки
• необходимость обучения больных в школах больных СД, изменения ими образа жизни.
• дополнительные затраты на обучение и средства самоконтроля
• склонность к гипогликемиям, особенно в первые месяцы ИИТ
Обязательными условиями возможности применения ИИТ являются: достаточный интеллект больного способность обучиться и реализовать приобретенные навыки на практике возможность приобретения средств самоконтроля
ИИТ показана:
• при СД1 желательна практически всем больным, а при впервые выявленном СД обязательна
• при беременности - перевод на ИИТ на весь период беременности, если до беременности больная велась на ТИТ
• при гестационном СД, в случае неэффективности диеты и ДИФН
Схема ведения больного при применении ИИТ
• Расчет суточного калоража
• Расчет планируемого для употребления на день количества углеводов в ХЕ, белков и жиров - в граммах. Хотя больной находится на "либерализованной" диете, он не должен съедать за сутки углеводов больше расчетной дозы в ХЕ. Не рекомендуется на 1 прием более 8 ХЕ
Вычисление среднесуточной дозы инсулина
Расчет дозы инсулина
• Расчет суммарной дозы базального И проводится любым из вышеуказанных способов
• расчет суммарного пищевого (стимулированного) И проводится исходя из количества ХЕ, которое больной планирует для употребления в течение дня
Распределение доз вводимого И в течение суток. Самоконтроль гликемии, коррекция доз пищевого инсулина.
Более простые модифицированные методики ИИТ:
• 25 % среднесуточной дозы инсулина вводят перед ужином или в 22 часа в виде пролонгированных инсулинов. инсулины короткого действия (составляет 75 % среднесуточной дозы) распределяют следующим образом:
инсулинотерапия инсулин среднесуточная доза
1. П.Н. Боднар, Г.П. Михальчишин Эндокринология: учебник для студ. высших мед. учеб. Заведений
2. Э. Питерс-Хармел. Сахарный диабет. Диагностика и лечение