Далее по показаниям следует провести оценку уровня тиреотропного гормона, УЗИ брюшной полости и органов малого таза, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, консультации гинеколога, уролога-андролога, стоматолога, оториноларинголога и онколога.
При наличии сформированной диагностической гипотезы с целью дальнейшего уточнения причин проводится обследование в стационаре (2 этап). Оно включает проведение посева крови на стерильность, постановку серологических и полимеразноцепных реакций на инфекции, определение антител к стрептолизину-О, ревматоидного фактора, фиброгастродуоденоскопии. Для исключения паразитарных инфекций выполняются анализы крови на иерсиниоз, токсоплазмоз, боррелиоз, малярию. Затем назначают консультации узких врачей-специалистов (хирурга, онколога, кардиолога, невропатолога, инфекциониста, фтизиатра, эндокринолога, гематолога (этап 3).
По завершении проведенного дифференциально-диагностического поиска определяется тактика оказания медицинской помощи. В условиях амбулаторной сети возможно интенсивное обследование в течение одной недели, в ситуациях, когда диагноз не установлен - показана госпитализация.
На основании личного опыта мы считаем такие этапы оптимальными.
Если применение жаропонижающих препаратов оправданно, критериями выбора лекарственных препаратов следует считать: эффективность, безопасность, наличие удобной для применения формы (для детей) и дробной дозировки, отсутствие нежелательных лекарственных реакций [18]. В качестве одних из эффективных лекарственных препаратов с безопасным профилем в настоящее время назначают ибупрофен, парацетамол и комбинированный препарат (Ибуклин). Указанные средства отвечают критериям эффективности и безопасности, а также официально рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами [19-21].
Все терапевтические мероприятия по фармакологической коррекции ЛНГ должны базироваться на следующих рекомендациях [22]. При неустановленной причине лихорадки недопустимо длительное курсовое применение антипиретиков, что создает опасность возникновения диагностических ошибок, поскольку маскируются реальные возможности постановки диагноза и начала этиотропного лечения [23-25]. Важно помнить, что с клинических позиций назначение жаропонижающих средств больным, получающим антибактериальную терапию, маскирует эффективность антибактериального препарата и отсрочивает решение о необходимости его замены. Продолжительность применения жаропонижающих средств определяется в педиатрической практике прежде всего клинической ситуацией. Так, длительность непрерывного использования антипиретиков не должна быть более недели. Необходимость превышения указанного срока обусловлена следующими клиническими ситуациями: тяжесть сердечно-сосудистой и психоневрологической патологии пациентов, хорошая переносимость препарата, отсутствие риска развития нежелательных лекарственных реакций.
Заключение
Лихорадка один из наиболее частых симптомов заболевания как воспалительного, так и невоспалительного характера. В практической деятельности врач должен уделять особое внимание пациентам с длительным лихорадочным периодом, причины которого не всегда верифицированы. При этом необходим детальный сбор анамнестических данных, дифференцированный подход к оценке современных клинико-инструментальных исследований, с привлечением опытных специалистов, придерживаясь принципов этапности диагностического поиска. Это тем более важно, поскольку в ЛНГ в 70-80% случаев скрывается «большая тройка» заболеваний, среди которых следует выделить злокачественные опухоли (25% случаев), инфекционные процессы (35% случаев), диффузные заболевания соединительной ткани (10-15% случаев). Детальное обследование пациентов, позволяющее выявить причинно-значимые факторы ЛНГ, дают основание к проведению эффективной, адекватной терапии. В сложных случаях (до 10% случаев), когда не удается установить окончательный диагноз, пациентам назначается только лишь симптоматическая терапия. При наличии эффекта от назначения антибактериальных средств диагностический поиск должен быть направлен на выявление бактериальных инфекций, как генеза ЛНГ, если же фебриллитет снижается только в ответ на НПВС и у пациента не выявляется отчетливого ответа на антибиотики, необходимо исключить системные заболевания соединительной ткани. Короткий курс глюкокортикоидов показан при неэффективности вышеуказанной тактики (желательно провести пункцию костного мозга), кратковременный ответ зафиксирован при онкологических заболеваниях.
По мнению авторов, изложенное выше поэтапное обследование пациента позволяет провести дифференциальную диагностику ЛНГ, выявить инфекционный и неинфекционный генез ЛНГ и сократить число неустановленных этиологических факторов до минимума и, таким образом, оптимизировать оказание медицинской помощи детям.
Список литературы
1. Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Лихорадочные синдромы у детей: рекомендации по диагностике и лечению. М: Союз педиатров России, 2011. 228 с.
2. Баранов А.А. Клинические рекомендации. Педиатрия. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2-е изд. 2009 Том 2. 1024 с.
3. Ключников С.О., Барсукова М.В., Дубович Е.Г., Суюндукова А.С. Рациональные подходы к применению жаропонижающих препаратов у детей // РМЖ. 2010. №5. С. 243-247.
4. Дворецкий Л.И. Лихорадка неясного генеза. Всегда ли возможна расшифровка? // Трудный пациент. 2015. Т. 13. № 3. С. 5-10.
5. Гордеев И.Г., Соболева В.Н., Волов Н.А., Машукова Ю.М., Лучинкина Е.Е., Мамедгусейнова С.С., Лапочкина Н.Д. Лихорадка неясного генеза - мультидисциплинарная проблема // Терапия. 2018. № 3. С. 78-84.
6. Поляк Е.С., Жук Е.Н. Лихорадки неясного генеза как проблема в педиатрии // Молодежь, наука, медицина: материалы 62-ой Всероссийской межвузовской студенческой научной конференции с международным участием с проведением открытого конкурса на лучшую студенческую научную работу (Тверь, 20-21 апреля 2017г.). Тверь: Редакционноиздательский центр Тверского государственного медицинского университета, 2016. С. 406-407.
7. Рык П.В., Царькова С.А. Проблемы выбора антипиретика в педиатрии // Consilium medicum. Педиатрия. 2010. №2. С. 72-77.
8. Petersdorf R., Beeson Р. Fever of unknown origin. Medicine (Baltimore). 1961.vol. 40. Р.130.
9. Durack D.T., Street A.C.: Fever of unknown origin-reexamined and redefined, in Current Clinical Topics in Infections Diseases. JS Remington, MN Swartz (eds). Cambridge, MA, Blackwell. 1991. Р.35.
10. Заплатников А.Л. Современные жаропонижающие средства в практике врача-педиатра: вопросы эффективности и безопасности // Русский медицинский журнал. 2011. №3. С. 156158.
11. Ключников С.О. Лихорадка и применение жаропонижающих препаратов у детей // Педиатрия. 2012. Т.91. №4. С. 121-125.
12. Пикуза О.И., Закирова А.М., Сулейманова З.Я., Самороднова Е.А. Воспалительные и невоспалительные причины лихорадки неясного генеза у детей // Практическая медицина. 2017. № 10 (111). С. 22-25.
13. Полякова А.Р., Пальянова О.В. Лихорадка неясного генеза у детей // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. 2017. Т. 2. № 1 (37). С. 79-80.
14. Постников С.С., Костылева М.Н., Грацианская А.Н. Лекарственная лихорадка // Педиатрия. 2011. Т. 90. №6. С. 125-129.
15. El-Radhi A.S., Carroll J., Klein N (ed.) Clinical management of fever in children. Springer Berlin-Hedelberg. 2009. Р. 1-24.
16. Исакова О.А. Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза // Справочник врача общей практики. 2017. № 3. С. 23-26
17. Брязгунов И.П., Стерлигов Л.А. Лихорадка неясного происхождения у детей раннего и старшего возраста. // Педиатрия. 1981. № 8. С. 534.
18. Кешишян Е.С., Семина Г.Ю. Жаропонижающая терапия у детей до 1 года // Педиатрическая фармакология. 2008. №6. С. 75-78.
19. Aranda J.V., Salomone F., Valencia G.B., Beharry K.D. Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs in Newborns and Infants. Pediatr Clin North Am. 2017. vol. 64 (6). P. 1327-1340.
20. Irvine J., Afrose A., Islam N. Formulation and delivery strategies of ibuprofen: challenges and opportunities. Drug Dev Ind Pharm. 2018. vol. 44 (2). P. 173-183.
21. Жерносек В.Ф. Эффективная и безопасная терапия лихорадочного синдрома у детей комбинированным лекарственным препаратом "Ибуклин" // Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. 2016. № 2 (20). С. 70-77.
22. Котлуков В.К., Блохин Б.М., Антипова Н.В. Применение комбинированных форм жаропонижающих средств для купирования лихорадки у детей // Медицинский совет. 2016. № 7. С. 108-113.
23. Children with Complex Febrile Seizure. Journal Watch Pediatrics and Adolescent Medicine. 2010 Р. 28.
24. Strengell T., Uhari M., Tarkka R. et al. Antipyretic agents for preventing recurrences of febrile seizures: randomized controlled trial. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2009. vol.163. no 9. Р. 799-804.
25. Пикуза О.И., Закирова А.М. Лихорадка в практике врача-педиатра: современные возможности эффективной терапии // Практическая медицина. 2014. №9 (85). С.89-93.