Материал: Страницы из Ключевые моменты цирроз
ДИАГНОСТКА ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Цирроз печени (ЦП) – диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов.
Патогенез: Хроническое воспаление и повреждение печени приводят к активации звездчатых клеток и повреждению эндотелиальных клеток печени; затем активированные звездчатые клетки продуцируют коллаген, приводя к фиброзу органа.
Постановка диагноза
•Золотой стандарт – пункционная биопсия печени («слепая», под УЗ-контролем) с гистологической полуколичественной оценкой степени фиброза (наиболее часто используется шкала METAVIR), его локализации и распространенности.
o Дополнительное преимущество – возможность морфологической диагностики этиологии ЦП.
o Недостатки:малыйобъемобразцовткани;печени;инвазивностьидискомфортдля пациентов; риск развития осложнений; невозможность выполнения вне
специализированных отделений.
o Противопоказания: тромбоцитопения <90×109/л, протромбиновый индекс <70%, АЧТВ >1,5 ВГН, МНО >2,0, выраженный асцит.
•Эластометрия — исследование эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и последующего их компьютерного анализа. o Получаемые значения плотности печени в кПа соответствуют определенным
степеням фиброза по шкале METAVIR.
o Преимущества: неинвазивность; воспроизводимость; большой оцениваемый объемтканипечени;быстротаиудобствоприменения;немедленный ответ;оценка эффективности терапии.
o Интерпретация результатов эластометрии затруднена в случаях: избыточного веса (ИМТ >35 кг/м2) и выраженного стеатоза печени; высокой биохимической активности (АЛТ/АСТ>3 ВГН), застойной СН, выраженного асцита.
•Использование лабораторных панелей не коррелирующих друг с другом биохимических показателей (например, Фибротест – α2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеинА1,γ-глютамилтрансфераза,общийбилирубиниАЛТ)свычислением дискриминантной функции менее предпочтительно и невозможно в случаях острого гепатита любой этиологии; внепеченочного холестаза; острого гемолиза; доброкачественной гипербилирубинемии; острого воспалительного заболевания; после трансплантации печени.
•Ориентировочные и исследовательские методы: наличие синдромов портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности; малых печеночных признаков (например, телеангиоэктазии); подсчет сооотношений АЛТ/АСТ и АСТ/тромбоциты;
измерение N-гликанов, маркеров фиброза в сыворотке; МРТ.
Оценка тяжести заболевания
•Чаще всего для оценки тяжести состояния и прогноза применяется шкала Child-Pugh.
•Другая оценочная шкала – MELD (Model for End-stage Liver Disease) была разработана для определения очередности трансплантации печени в листе ожидания процедуры.
•Шкала основана на значениях креатинина сыворотки, общего билирубина и МНО.
oИндекс MELD = 10×(9,57Ln (уровень креатинина) + 0,378Ln (уровень общего билирубина) + 1,12(МНО))+6,43.
oШкала MELD обладает большой достоверностью в прогнозировании летального исхода в течение 3 мес при декомпенсации ЦП. Необходима регулярная переоценка MELD с пересчетом баллов из-за нестабильности этой категории пациентов.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВЫРАЖЕННОСТИ ФИБРОЗА
Гистологический диагноз |
|
|
|
|
|
|
|
METAVIR |
Knodell |
Ishak |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(IV) |
|
Нет фиброза |
|
|
|
|
|
|
|
|
F0 |
|
|
0 |
0 |
|
Портальный фиброз нескольких портальных трактов |
|
F1 |
|
|
1 |
1 |
||||||||
Портальный фиброз большинства портальных трактов |
|
F1 |
|
|
1 |
2 |
||||||||
Несколько мостовидных фиброзных септ |
|
F2 |
|
|
3 |
3 |
||||||||
Много мостовидных фиброзных септ |
|
|
|
F3 |
|
|
3 |
4 |
||||||
Неполный цирроз |
|
|
|
|
|
|
|
|
F4 |
|
|
4 |
5 |
|
Полностью сформировавшийся цирроз |
|
|
|
F4 |
|
|
4 |
6 |
||||||
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГЕМОХРОМАТОЗА |
||||||||||||||
Показатель |
|
Нормальные значения |
|
Наследственный |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гемохроматоз |
|
|||
Сыворотка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Железо, мкг/дл (мкмоль/л) |
60-80 (11-32) |
|
180-300 (32-54) |
|
||||||||||
НТЖ (%) |
|
20-45 |
|
|
|
|
|
45-100 |
|
|
|
|
||
Ферритин (нг/мл, мкг/л) |
20-200 (муж); |
|
300-3000 (муж); |
|
||||||||||
|
|
|
15-150 (жен) |
|
250-3000 (жен) |
|
||||||||
Печень |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Окраска на железо |
|
0, 1+ |
|
|
|
|
|
3+, 4+ |
|
|
|
|
||
Содержание железа |
300-1500 мкг/г сухого веса |
|
3000-30000 мкг/г сухого веса |
|||||||||||
|
|
|
5-27 мкмоль/г сухого веса |
|
53-536 мкмоль/г сухого веса |
|||||||||
Печеночный индекс железа |
<1,1 |
|
|
|
|
|
>1,9 |
|
|
|
|
|||
(содержание в мкмоль/г / |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
возраст пациента) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анализ мутаций гена HFE |
wt/wt, C282Y/wt, H63D/wt |
|
C282Y/C282Y. C282Y/H63D |
|||||||||||
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНИ УИЛСОНА |
|
|||||||||||||
Показатель |
|
|
|
|
|
Нормальные значения |
|
Болезнь Уилсона |
||||||
Церулоплазмин, сыворотка, мг/л |
|
|
200-350 |
|
|
0-200 |
|
|||||||
Медь сыворотки, мкг/л (мкмоль/л) |
|
|
700-1520 (11-24) |
|
|
190-624 (3-10) |
||||||||
Базальная экскреция меди с мочой, |
|
<40 (≤0,6) |
|
40-10000 (>0,6) |
||||||||||
мкг/сут (мкмоль/сут) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Содержание меди в печени, мкг/г |
|
20-50 |
|
|
|
>250 (иногда >70) |
||||||||
сухого веса) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ УИЛСОНА ВЗРОСЛЫХ |
||||||||||||||
Препарат |
|
Доза |
|
|
|
|
|
Мониторирование |
|
Мониторирование |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
эффективности |
|
|
побочных |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
(целевые показатели) |
|
эффектов |
|
|||
D-пеницилламин |
|
Начальная: 1-1,5 |
|
|
|
|
|
Общий |
анализ |
|||||
(+ пиридоксин |
|
г/сут на 2-3 приема |
|
Экскреция Cu с мочой |
|
крови, мочи; осмотр |
||||||||
25 мг/сут) |
|
Поддерживающая: |
|
200-500 мкг/сут; |
|
кожи |
|
|||||||
|
|
0,75-1 г/сут |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
расчетная несвязанная |
|
|
|
|
||||
Триентин |
|
1-1,2 г/сут |
на |
2-3 |
|
|
Общий |
анализ |
||||||
|
|
Cu <100-200 мкг/л |
|
|||||||||||
|
|
приема |
|
|
|
|
|
|
крови, показатели |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обмена железа |
||
Цинк |
|
Начальная: |
50 |
мг |
|
Экскреция Cu с |
мочой |
|
Cывороточная |
|||||
|
|
элементарного Zn 3 |
|
<75 мкг/сут; расчетная |
|
концентрация Zn, |
||||||||
|
|
р/сут (титрация по |
|
несвязанная Cu |
<100 |
|
АЛТ, АСТ |
|
||||||
|
|
эффективности) |
|
|
|
мкг/л |
|
|
|
|
|
|||
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ Наследственный гемохроматоз –заболевание, чаще всего обусловленное повышенным всасыванием железа вследствие аутосомно-рецессивной мутации в гене гепцидина HFE. Патогенез:избыточноенакоплениежелеза(всоставеферритинаигемосидерина)ворганах с последующим развитием фиброза в результате действия свободных радикалов. Вовлеченные органы: печень (первичный орган), поджелудочная железа, сердце, суставы, кожа, щитовидная железа, половые железы, гипоталамус.
Эпидемиология: Распространенность – 1 случай на 200-500 человек. Проявляется в 10 раз чаще у мужчин (неполная пенетрантность); пик заболеваемости 40-60 лет
Клиническая картина
•Начальная стадия: гепатомегалия, бессимптомное повышение ферментов печени
•Неспецифические симптомы: слабость, утомляемость, снижение веса, либидо
•При прогрессировании: бронзовый оттенок кожи, СД, рестриктивная КМП, гипотиреоз, аритмии и артралгии (за счет отложения пирофосфата кальция)
•В дальнейшем –ЦП с высоким риском гепатоцеллюлярной карциномы (↑ на 5%/год)
Диагностика
•Значительное повышение уровня свободного железа, насыщении трансферрина железом (НТЖ), ферритина в сыворотке крови
•Генетическое тестирование на наличие мутации C282Y, H63D гена HFE
•Исключение заболеваний крови, приводящих к вторичной перегрузке железом
•Биопсия печени для определения концентрации железа, степени фиброза
•Скрининг родственников (определение НТЖ, ферритина / генетическое тестирование) Лечение
•Флеботомия≈450-500мл/недили 1р/2неддоуровняHct<37,ферритина50-100мкг/л, НТЖ <50% затем поддержание в пределах целевых значений (1 р/2-3 мес)
o Не уменьшает явления артропатии, цирроза печени, атрофии яичек и КМП
•Хелатирование железа (дефероксамин) – альтернативное лечение при анемии
•Необходимо избегать приема витамина С
•Рассмотреть вопрос о трансплантации печени при развити ЦП
Болезнь Уилсона - аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное нарушением метаболизма меди (в результате мутации в гене ATP7B) и приводящее к ее избыточному накоплению в печени, головном мозге и других органах и тканях.
Патогенез: снижение гепатобилиарной экскреции меди и нарушение ее встраивания в церулоплазмин, выраженный окислительный стресс в пораженных органах. Эпидемиология: Распространенность – 1 случай на 30 тыс. населения. Пик заболеваемости: 5-35 лет (исключать у всех пациентов с неясным поражением печени в этом возрасте).
Клиническая картина
•Поражение печени варьирует от бессимптомного повышения трансаминаз до фульминантной печеночной недостаточности
•Может сопровождаться гемолитической анемией, почечной недостаточностью
•Неврологические нарушения: двигательные расстройства (тремор, непроизвольные движения), дизартрия и бессонница
•Психиатрические нарушения: депрессия, психоз или изменения личности
•Возможны: нефролитиаз, КМП, панкреатит, гипопаратиреоз, бесплодие, остеопороз.
Диагноз
•Кольца Кайзера-Флейшера зеленовато-желтого цвета на роговице (неспецифичны)
•Чаще выраженное снижение церулоплазмина в сыворотке крови
•Повышение суточной экскреции меди с мочой >50 мкг (неспецифично)
•В случае неопределенных результатов: биопсия печени, генетическое исследование
•Скрининг родственников после постановки диагноза
Лечение: ограничение продуктов с высоким содержанием меди (печень, креветки, орехи, шоколад, грибы) + медикаментозная терапия
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ГЕМОХРОМАТОЗ
СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ ХОЛЕСТАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
Первичный склерозирующий холангит |
Первичный билиарный цирроз |
||
Признак |
Частота (%) |
Признак |
Частота (%) |
Слабость, утомляемость |
65-75 |
Слабость, утомляемость |
21-85 |
Боли в животе |
24-72 |
Зуд |
19-55 |
Зуд |
15-69 |
Гиперпигментация кожи |
25 |
Лихорадка, ночные поты |
13-45 |
Гепатомегалия |
25 |
Отсутствие симптомов |
15-44 |
Спленомегалия |
15 |
Потеря веса |
10-34 |
Ксантелазмы |
10 |
Желтуха |
30-73 |
Желтуха |
3-10 |
Гепатомегалия |
34-62 |
Боль в правом подреберье |
8 |
Спленомегалия |
32-34 |
Отсутствие симптомов |
25-61 |
Гиперпигментация кожи |
14-25 |
|
|
Асцит |
4-7 |
|
|
|
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПБЦ ПО LUDWIG |
|
Стадия |
|
Характеристика |
1 |
|
Воспалительная инфильтрация портальных трактов |
2 |
|
Распространение инфильтрации на паренхиму печени |
3 |
|
Фиброз печени |
4 |
|
Цирроз печени |
ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ: ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ, ПЕРВИЧНЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ
Первичный билиартный цирроз (ПБЦ) – аутоиммунное заболевание печени, характеризующееся прогрессирующей деструкцией внутрипеченочных желчных протоков, приводящее к холестазу, циррозу и печеночной недостаточности.
Распространенность 10-20 случаев на 100000 населения; средний возраст на момент диагноза - 50 лет (90% женщины), часто ассоциация с другими аутоиммунными болезнями. Патогенез: Иммуноопосредованное повреждение мелких желчных протоков
•Часто сочетаниегенетической предрасположенности и триггера (инфекция,прием ЛС)
Клинические проявления
•Кожный холестатический зуд, усиливается ночью
•Желтуха (на поздних стадиях заболевания)
•Общая слабость, дискомфорт в правом подреберье
•Ксантомы и ксантелазмы (повышен уровень общего холестерина, ЛПВП)
•Остеопороз, ночная слепота (нарушение всасывания витаминов A, D, E, K)
Диагностика
•Непропорциональноеувеличениемаркеровхолестаза(ЩФ)посравнениюсцитолизом
•Антимитохондриальные антитела (АМА) в 95% случаев, часто обнаружение АНА
•Повышение общего уровня IgM
•Биопсия печени - для подтверждения диагноза
•УЗИ или КТ – для исключения обструкции внепеченочных желчевыводящих путей
Лечение
•Симптоматическое лечение кожного зуда (холестирамин – препарат первой линии, антигистаминные препараты, антагонисты опиоидных рецепторов – налтрексон, рифампицин, плазмаферез) и остеопороза (препараты Ca, бисфосфонаты, витамин D)
•Урсодезоксихолевая кислота 13-15 мг/кг/сут замедляет прогрессирование заболевания
•Трансплантация печени при развитии цирроза печени (5-летняя посттрансплантационная выживаемость >80%
o Рецидивы у 20-25% пациентов в течение 10 лет после трансплантации
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – хроническое идиопатическое холестатическое заболевание печени, характеризующееся воспалением, облитерацией и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков, с последующим развитием билиарного цирроза, высоким риском холангиокарциномы, колоректального рака Распространенность 6-10 случаев на 100000 населения; средний возраст на момент постановки диагноза – 40 лет (большинство – мужчины), 80% - ассоциация с ВЗК.
• Медиана выживаемости 9,5-12 лет (ПСХ мелких желчных протоков – лучший прогноз) Клинические проявления: может сопровождаться болями в животе, желтухой, холангитом, кожным зудом, или бессимптомным повышением ЩФ на начальной стадии заболевания
Диагноз
•Непропорциональноеувеличениемаркеровхолестаза(ЩФ) посравнению сцитолизом
•Нормальный уровень билирубина в начале заболевания
•Специфических аутоантител для диагностики ПСХ нет (характерно наличие p-ANCA)
•“Золотой стандарт” - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
(ЭРХПГ) или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) - чередующиеся сужения и расширения внутриили внепеченочных желчных протоков
Лечение
•Эффективной патогенетической терапии нет (симптоматическое лечение зуда)
•При наличии доминирующей стриктуры – ЭРХПГ с установкой стента
•Основа лечения – трансплантация печени
o Рецидив у 20-25% пациентов через 5 до 10 лет после трансплантации печени
o Ежегодный скрининг: рака толстой кишки при сопутствующем ВЗК (колоноскопия), холангиокарциномы (определение СА 19-9, МРТ).