Ситуационная задача № 1. Вопросы: 1.Диагноз: Острая кишечная инфекция неуточненной этиологии (шигеллез?), гастроэнтероколитическая форма, средней степени тяжести. Энтеробиоз. Предполагаемая этиология этого заболевания Shigella spp? Т.к стул скудный с прожилками крови и слизью, сигма спазмирована, болезненна, анус податлив, результаты копрограммы (непереваренный стул с кровью и слизью). Сальмонеллез исключен (РНГА: с сальмонеллезнымдиагностикумом – отрицат.) 2. Какие дополнительные исследования моли бы подтвердить этиологию болезни? - Микробиологический метод – выделение возбудителя (Shigella spp.) из фекалий. - Молекулярно-генетическая диагностика (ПЦР) с обнаружением ДНК шигелл в кале или рвотных массах, антибиотикограмма. - Серологическое исследование (ИФА) - определение уровня антител в РНГА и IgM, IgG к Shigellaboudii, Shigelladysenterie, Shigellaonnei, Shigellaflexneri. 3.Определите тип диареи, объясните патогенез развития диарейного синдрома. Бактериальная диарея, которая включает 2 составляющие: - Диарея, вызванная бактериальными токсинами В данном случае это цитотоксин: попадание возбудителя в ЖКТ → его частичное разрушение → выделение цитотоксина → разрушение клеточной архитектуры→ смерть энтероцитов) - Инвазивная диарея (адгезия возбудителя на энтероцитах → проникновение в клетку →разрушение или сохранение целостности энтероцита →активация иммунной системы sIgA) 4.Назовите возможный источник заражения и путь инфицирования? Источник: мать, которая работает поваром в детском саду (были нарушены правила хранения и реализации молочных продуктов) Механизм заражения: фекально-оральный Путь заражения: алиментарный, водный, контактно-бытовой 5.Назначьте этиотропную терапию. - Госпитализация в инфекционный стационар - Нифуроксазид (суспензия «Стопдиар» - 220 мг(1 большая мерная ложка суспензии) 3 раза/сут (интервал между приемами 8 ч) 5-7 дней) + Цефалоспорины в/м (Цефтриаксон по 20-80 мг/кг массы тела 1 раз/сут.) на 5-7 дней. - Пробиотик «Бифидумбактерин» по 5 доз 3 раза в день 1 -2 месяца. - Лиофилизат для приготовления раствора «КИП» (комплексный иммуноглобулиновый препарат) по1 дозе 2 раза в день, 5 дней. - Для лечения энтеробиоза – Суспензия «Пирантел» - 5 мл (250 мг) однократно. Следует повторить через 3 недели. - Патогенетическая и симптоматическая терапия: энтеросорбенты, ферменты, оральная регидратация, дезинтоксикационные растворы, жаропонижающие. 6.Можно ли в качестве симптоматического средства в этом случае использовать имодиум (лоперамида гидрохлорид)? При дизентерии прием Имодиума противопоказан. Кроме того, его не применяют до 6 лет. 7.Показания для выписки больного из стационара и допуска в детское учреждение. - Клиническое выздоровление - 1 отрицательный бак-анализ кала, который проводится не раньше 2 дней с окончания этиотропной терапии - бактерионосители не допускаются в ДОУ до полного прекращения выделения возбудителя 8.Может ли мать ребенка продолжить работу в детском саду? Может только после лабораторного подтверждения о том, что она не является бактерионосителем. 9.Проводится ли в нашей стране активная иммунизация детей против этого заболевания? Профилактическая вакцинация против дизентерии может быть проведена с 3 лет. Препарат ШИГЕЛЛВАК (0,25 и 0,5 мл). Ревакцинация через год.
Ситуационная задача № 2. Вопросы: 1. Диагноз: Сальмонеллез, гастроэнтероколитическая форма, средней степени, эксикоз I степени. 2. Определите тяжесть заболевания у ребенка. Средняя степень тяжести: симптомы интоксикации умеренно выраженны, подъем температуры до 38,5, стул жидкий, зловонный, по типу «болотной тины» 5 Раз в сутки, абдоминальный синдром умеренно выражен, степень дегидратации I-II степени: чсс 140, чд 40, сухость слизистых оболочек ротовой полости, жажда, язык сухой, обложен белым налетом, сердечные тоны приглушены, мочеиспускание не нарушено. 3. Определите наиболее вероятную причину развития заболевания у ребенка. Наиболее вероятная причина заболевания употребление в пищу недожаренной яичницы. Инфекция передается пищевым путем, чаще с куриными яйцами и мясом птицы. Возбудитель устойчив во внешней среде. 4. Составьте план обследования для уточнения этиологии заболевания. - Микробиологический метод – выделение возбудителя (Salmonella spp.) из кала, крови, рвотных масс, мочи, желчи, крови – золотой стандарт диагностики. - Молекулярно-генетическая диагностика (полимеразная цепная реакция) с обнаружением ДНК Salmonella spp. - Серологическое исследование: определение уровня антител (IgM, IgG) в ИФА или противосальмонеллезных антител в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА). 5. Составьте план лечения больного. - Госпитализация (в виду отсутствия эффекта от амбулаторного лечения в течение 48 часов, тяжесть заболевания) - Диета по возрасту, щадящая. Кратность 5-6 раз в день, уменьшить суточный рацион на 20% на 2-3 дня. Детям старше 2х летнего возраста в острый период сальмонеллеза не рекомендуются продукты питания, приводящие к усилению перистальтики ЖКТ, усиливающие секрецию желчи, приводящие к бродильным процессам в кишечнике и богатые пищевыми волокнами. - учитывая тяжесть состояния, наличие бактеремии необходимо назначить системную антибактериальную терапию: в/м Цефтриаксон по 20-80 мг/кг массы тела 1 раз/сут на 7 дней в сочетании с кишечными антисептиками (Суспензия «Стопдиар» - 220 мг, 1 большая мерная ложка суспензии 3 раза/сут, интервал между приемами 8 ч. - Пробиотик «Бифидумбактерин» по 5 доз 3 раза в день 1 -2 месяца. - коррекция электролитных нарушений и эксикоза в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно солевой дефицит, возникающий до начала лечения.( 40-50 мл/кг), затем поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки. - Цитомукопротектор Адиарин Регидро принимать с момента появления первых признаков обезвоживания и до тех пор, пока длится диарея (для детей младшего возраста — не менее 24ч). Внутрь на 5–6 приемов по 150 мл на 1 прием. В случае возникновения рвоты следует подождать 10–20 мин и повторить прием дозы регидратационного раствора. - Лиофилизат для приготовления раствора «КИП» (комплексный иммуноглобулиновый препарат) по1 дозе 2 раза в день, 5 дней.
Ситуационная задача № 3. Вопросы: 1.Диагноз: Шигеллез, гастроэнтероколитическая форма, тяжелой степени, нейротоксикоз I степени 2.Патогенез возникновения неврологических синдромов: Попадание возбудителя в ЖКТ → его частичное разрушение → выделение цитотоксина → разрушение клеточной архитектуры→ смерть энтероцито→ общетоксическийсиндром (проявление первичного нейротоксикоза) → судороги, увеличение температуры. 3.Этиология: Shigella spp. (S. Dysenteriae, S. Flexneri, S. boydii) 4.Дополнительное обследование: - Микробиологический метод – выделение возбудителя (Shigella spp.) из фекалий. - Молекулярно-генетическая диагностика (ПЦР) с обнаружением ДНК шигелл в кале или рвотных массах, антибиотикограмма. - Серологическое исследование (ИФА) - определение уровня антител в РНГА и IgM, IgG к Shigellaboudii, Shigelladysenterie, Shigellaonnei, Shigellaflexneri. 5. Лечение: - Госпитализация в инфекционный стационар - Режим постельный - Диета по возрасту, щадящая. Кратность 5-6 раз в день, уменьшить суточный рацион на 20% на 2-3 дня. - Нифуроксазид (суспензия «Стопдиар» - 220 мг(1 большая мерная ложка суспензии) 3 раза/сут (интервал между приемами 8 ч) 5-7 дней) + Цефалоспорины в/м (Цефтриаксон по 20-80 мг/кг массы тела 1 раз/сут.) на 5-7 дней. - Пробиотик «Бифидумбактерин» по 5 доз 3 раза в день 1 -2 месяца. - коррекция электролитных нарушений - в первые 6 часов после поступления (объем раствора - 40-50 мл/кг), затем поддерживающая оральная регидратация, весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов (объем раствора 80-100 мл/кг массы тела в сутки). - Адиарин Регидро принимать с момента появления первых признаков обезвоживания и до тех пор, пока длится диарея (для детей младшего возраста — не менее 24ч). Внутрь на 5–6 приемов по 150 мл на 1 прием. В случае возникновения рвоты следует подождать 10–20 мин и повторить прием дозы регидратационного раствора. - Лиофилизат для приготовления раствора «КИП» (комплексный иммуноглобулиновый препарат) по1 дозе 2 раза в день, 5 дней. - Адсорбирующие препараты - «Смекта»: детям старше 1 года — 4 пакетика/сут в течение 3 дней, затем — 2 пакетика/сут. (рекомендованный курс 3 дня) - При повышении температуры более 38,5 парацетамол 10-15 мг/кг или ибупрофен 5-10 мг/кг не более 3 раз в день не более 3 дней. 6. Когда больной может быть выписан из стационара и допущен в детский коллектив? - Клиническое выздоровление - 1 отрицательный бак-анализ кала, который проводится не раньше 2 дней с окончания этиотропной терапии - бактерионосители не допускаются в ДОУ до полного прекращения выделения возбудителя 7.Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. - Врач, зарегистрировавший случай заболевания, направляет в ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058у) - Текущая дезинфекция в домашних очагах с применением физических методов обеззараживания и использованием бытовых моюще-дезинфицирующих средств. - Прекращается прием новых и временно отсутствовавших детей в группу ДДУ, из которой изолирован больной. Запрещается перевод детей из данной группы в другие группы после изоляции больного. Не допускается общение с детьми других групп. - Профилактическая вакцинация против дизентерии может быть проведена с 3 лет. Препарат ШИГЕЛЛВАК (0,25 и 0,5 мл). Ревакцинация через год.
Ситуационная задача № 4. Вопросы: 1.Диагноз: Эшерихиоз энтеропатогенный, вызванный Е. Соli О 124, типичная гастроэнтеритическая форма, средней степени тяжести, острое течение, токсикоз и эксикоз II степени. Диагноз выставлен на основании: - анамнеза заболевания (острое начало с учащения стула до 5 раз в сутки - жидкий, водянистый, желтовато-оранжевого цвета с примесью небольшого количества слизи и зелени, срыгивания, ухудшения аппетита, ребенок стал беспокойным, сучил ножками, отказывался от еды, плохо пил воду); -объективного осмотра (состояние тяжёлое , бледность кожи и "мраморный рисунок", тургор снижен, черты приглушены) ; - лабораторных данных (Посев кала на кишечную группу: выделена Е. Coli О 124). 2. Назовите возможный источник инфекции и путь заражения. Источник инфекции – больной или бактерионоситель. Механизм заражения – фекально-оральный . Пути передачи – пищевой, водный, контактно-бытовой. 3. Оцените результаты проведенного обследования. - ОАК: нейтрофилез, увеличение СОЭ - Копрограмма: консистенция - жидкая,( норма - оформленная ) реакция - слабощелочная, (норма нейтральная ), нейтрофильный жир (++)(норма -), жирные кислоты (+++)(норма -), мыла (++)(норма незначительное кол ), крахмал (+++),(норма -) йодофильная флора (+)(норма -); лейкоциты -10-12 в п/з(норма 1-2 ед в поле зрения) , дрожжеподобные грибы (++)(норма -) - В посеве кала на кишечную группу выделена Е. Coli О 124. 4. Назначьте диету на момент поступления и выписки. Проведите расчет жидкости для проведения регидратационной терапии. Так как ребенок находится на искусственном вскармливании, продолжить кормить обычной для него смесью. 1 капсула «Лактазар» на 100 мл молочной смеси. Давать ребенку перед каждым молочным кормлением. Или безлактозной смесью (НАН безлактозный ) 50 мл на одно кормление с интервалом 2 часа между кормлениями, в последующие дни объём кормления увеличиваем до 10мл доводя до возрастной нормы. Программа проведения парентеральной регидратационной терапии в первые сутки основывается на расчете необходимо количества жидкости и определении качественного состава регидратационных растворов. Необходимый объем вычисляется следующим образом: Общий объем (мл)= ФП + ПП + Д, где ФП - суточная физиологическая потребность в воде; ПП - патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией); Д – дефицит жидкости, который имеет ребенок до начала инфузионной терапии. При эксикозе II степени объем жидкости 60-90 мл/кг в сутки. 5. Какие лекарственные препараты целесообразнее использовать в данном случае для проведения этиотропной и патогенетической терапии . - Нифуроксазид (суспензия «Энтерофурил» - 2.5 мл суспензии 2 раза/сут с интервалом от 8 до 12 ч.) + Цефалоспорины в/м (Цефтриаксон по 20-80 мг/кг массы тела 1 раз/сут.) на 5-7 дней. - Пробиотик «Бифидумбактерин» по 5 доз 2 раза в день 1 -2 месяца. - Адиарин Регидро принимать с момента появления первых признаков обезвоживания и до тех пор, пока длится диарея (для детей младшего возраста — не менее 24ч). Внутрь на 5–6 приемов по 50 мл на 1 прием. В случае возникновения рвоты следует подождать 10–20 мин и повторить прием дозы регидратационного раствора. - Адсорбирующие препараты - «Энтеросгель» рекомендуется 2.5 г (0.5 чайной ложки) препарата размешать в тройном объеме грудного молока или воды и давать перед каждым кормлением - 6 раз/сут. (рекомендованный курс 3-5 дней) - Лиофилизат для приготовления раствора «КИП» (комплексный иммуноглобулиновый препарат) по1 дозе 2 раза в день, 5 дней.
Ситуационная задача № 5. Вопросы: 1. Диагноз: Холера, тяжелая форма, эксикоз 3 степени. 2. Какие данные эпидемического анамнеза могут явиться подтверждением предполагаемого диагноза? Информативность сведений о пребывании ребенка в Индии основывается на эндемичности территории этой страны по холере, в пользу инфицированности в период пребывания в этой местности свидетельствует инкубационный период (ребенок заболел через 2 суток после приезда). 3. Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно для подтверждения диагноза и первоначальных лечебных мероприятий? - Молекулярно-генетическая диагностика (полимеразная цепная реакция) с обнаружением НК холерных вибрионов. - Микробиологический метод для обнаружения холерных вибрионов в фекалиях, рвотных массах. 4. Объясните патогенез развития диарейного синдрома. К какому типу диарей относится это заболевание? Холера относится диареям секреторного типа. Попадание возбудителя в ЖКТ → Размножение вибриона в тонком кишечнике → выделение экзотоксина (холерогена) → активация аденилатциклазы в энтероцитах →накопление циклического АМФ → активное выделение воды и электролитов секреторными гранулами → активная секреция эпителия. 5. Основное противоэпидемические мероприятия, которые должен выполнить врач при выявлении такого больного на дому? - изоляция больных от окружающих лиц, сообщение в СЭС, составление списка контактных - изоляция и обследование лиц, контактировавших с больным - после госпитализации больного в помещении проводят заключительную дезинфекцию. - для создания активного иммунитета по эпидпоказаниям детей старше 7 лет прививают холероген-анатоксином подкожно, однократно. Постпрививочный иммунитет наступает не ранее 20 дня с момента проведения прививки и имеет продолжительность 5-6 месяцев. 6. Определите степень и характер (вид) обезвоживания. 3 степень обезвоживания, потеря 7-9% от исхной массы тела 7. Проведете расчет жидкости для регидратационной терапии. Расчет жидкости для регидратации: V= ФП + ЖВО + ЖТПП – в первые сутки Вес долженствующий 40 кг, вес фактический (-10%) = 36 кг 36 (70 + 100 + 60+ 30) = 9360 мл - общий суточный объем. Питание: стол 4А с учетом тяжести объем пищи уменьшается на 50%, что соответствует 1л. На внутривенную инфузию – ½ (до3/4 суточной) потребности в жидкости, т.е. 4600 мл (до 6200мл). Способом оральной регидратации планируется ввести 3600 мл. Жидкость для выпаивания представлена регидроном (в соотношении с бессолевыми растворами 1:1). Инфузионная терапия: В первые 6 часов восстановление ОЦК, за 1-й час – 60 мл/кг. Объем планируемого введения 3600 мл. Остальной объем жидкости 1 л будет введен на этапе поддерживающей терапии в сочетании с оральной регидратацией. Соотношение глюкозо - солевых растворов 1:1 (трисоль, квартасоль). После появления мочеиспускания добавляется калия хлорид 7,5% из расчета 2 мл /кг в сутки. 8. Организуйте проведение противоэпидемических мероприятий (ответ в 5 вопросе). Переболевших холерой выписывают из стационара при полном клиническом выздоровлении и обязательном 3-кратном отрицательном результате бактериологических исследований испражнений, проведенных не ранее 24-36 часов по окончании антибактериальной терапии в течение 3 дней.