Материал: Тема 8. ОКИ и неотложные состояния при ОКИ у детей. 2012

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней

Заведующая кафедрой: д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко

Методические указания для интернов

по специальности «инфекционные болезни» к практическому занятию

Тема: «Острые кишечные инфекции и неотложные состояния при ОКИ у детей»

Цель: способствовать формированию умений по выявлению детей с острыми кишечными инфекциями и неотложных состояний при ОКИ; по назначению лабораторного обследования; по проведению лечения, диспансерного наблюдения, противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Задачи:

1. Рассмотреть вопросы особенностей эпидемиологии, этиологии, патогенеза и клиники острых кишечных инфекций у детей, неотложные состояния при ОКИ; во­просы лабораторной диагностики и лечения.

2. Обучить выявлять характерные симптомы заболевания у больных, правильно составлять план обследования, назначать лечение.

3. Изучить особенности течения острых кишечных инфекций у детей первого года жизни, раннего возраста, подростков; изу­чить катамнез больных, перенесших ОКИ.

Интерн должен знать:

1. До изучения темы (базисные знания):

1. Анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей.

2. Особенности водно-электролитного обмена у детей.

3. Характеристику патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, вирусов, вызывающих ОКИ.

4. Клинико-лабораторные критерии нейротоксикоза, ИТШ, ГВШ, ГУС.

5. Основные механизмы развития инфекционных диарей.

6. 4) Особенности эпидемиологии острых кишечных инфекций у детей.

7. Принципы лабораторной диагностики острых кишечных инфекций.

8. Организацию противоэпидемических мероприятий в очаге.

9. Патоморфологические изменения в кишечнике и других органах при ОКИ с разными механизмами диареи (секреторной, инвазивной, осмотической).

10. Характеристику основных гастроинтестинальных проявлений.

11. Бактериологические и серологические методы диагностики.

12. Препараты из группы энтеросорбентов. антибиотики, бактериофаги ферменты, пробио-тики и регидратационные растворы (свойства, показания, противопоказания для назначе­ния, возрастные дозировки).

2. После изучения темы:

1. Этиологическую структуру острых кишечных инфекций у детей разных возрастов.

2. Характеристику свойств возбудителей.

3. Эпидемиологию ОКИ.

4. Механизмы развития диареи, неотложные состояния, виды дегидратации при ОКИ.

5. Клинические особенности шигеллеза, сальмонеллеза, брюшного тифа, холеры, эшерихиозов, иерсиниозов, кишечного протеоза, клебсиллеза, кампилобактериоза, клостридиоза, цитробактериоза стафилококковой кишечной инфекции. Особенности течения у детей в возрасте 1-го года жизни и старше 1 года.

6. Клинические особенности ротавирусной, норовирусной, энтеровирусной, короновирусной кишечных инфекций.

7. Неотложные состояния, характерные для бактериальных и вирусных ОКИ

8. Клинико-лабораторные критерии постановки диагноза ОКИ УПФ.

9. Принципы лабораторной диагностики вирусных диарей.

10. Принципы лечения ОКИ у детей (диета, этиотропная терапия, принципы инфузионной терапии, применение бактериофагов, энтеросорбентов, биопрепаратов, ферментов).

11. Положения Санитарных правил и инструкций при ОКИ.

Интерн должен уметь:

1. Собрать эпидемиологический анамнез.

2. Собрать анамнез заболевания.

3. Провести осмотр больного с целью выявления характерных клинических симптомов:

а) интоксикации,

б) уровня поражения ЖКТ,

в) токсикозов (нейротоксикоза, ИТШ, ГУС)

г) дегидратации (вида и степени)

4. Определить критерии тяжести.

5. С учетом данных эпиданамнеза, анамнеза заболевания, данных объективного обследова­ния поставить предварительный синдромальный диагноз.

6. Провести дифференциальный диагноз с другими острыми кишечными инфекциями (дизентерией, сальмонеллезом, кишечной колиинфекцией, клебсиеллезом; кишечными инфекциями, обусловленными другими представителями условно-патогенной флоры).

7. Наметить план обследования больного: для подтверждения диагноза необходимы данные копроскопии, бактериологические методы исследования испражнений, промывных вод желудка, рвотных масс и т.д.; серологические исследования парных сывороток; для ис­ключения вирусных инфекций - вирусологические исследования испражнений.

8. Правильно сформулировать клинический диагноз.

9. Составить план лечения больного с учетом тяжести заболевания, возраста, клинической формы болезни, преморбидного фона.

10. Оформить историю болезни.

11. Написать эпикриз.

12. Дать рекомендации при выписке ребенка из стационара.

13. Организовать противоэпидемические мероприятия в очаге.

Интерн должен овладеть навыками:

• комплексного обследования больных с ОКИ;

• оказания неотложной помощи неотложных состояний в объеме первой врачебной помощи больным с ОКИ;

• комплексного лечения больных с ОКИ;

• комплексной реабилитации больных с ОКИ.

Содержание занятия

1. Вводный контроль.

2. Беседа по теме занятия

По базисным знаниям.

1. Укажите эпидемиологические особенности острых кишечных инфекций,

2. Патогенез ОКИ

• сопоставление путей заражения с инкубационным периодом, уровнем поражения ЖКТ;

• механизмы развития диареи, сопоставление механизмов диареи и клинических проявлений;

• сопоставление механизмов развития диареи и видов дегидратации;

3. Критерии постановки топического диагноза (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит, энтероколит, гастроэнтероколит, дистальный колит);

4. Назовите основные клинические симптомы ОКИ

5. Дайте характеристику критериев тяжести.

6. С какими заболеваниями органов пищеварения необходимо дифференцировать ОКИ?

7. Методы лабораторной диагностики.

8. Основные принципы лечения ОКИ.

9. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

По теме занятия.

1. Этиологическую структуру острых кишечных инфекций.

2. Клинические критерии диагностики неотложных состояний при ОКИ у детей (нейротоксикоз, инфекционно-токсический шок, гиповолемический шок, токсикоз с эксикозом, гемолитикоуремический синдром);

3. Классификация кишечных инфекций;

4. Клинические особенности шигеллеза, сальмонеллеза, брюшного тифа, холеры, эшерихиозов, иерсиниозов, кишечного протеоза, клебсиллеза, кампилобактериоза, клостридиоза, цитробактериоза стафилококковой кишечной инфекции. Особенности течения у детей в возрасте 1-го года жизни и старше 1 года.

5. Клинические особенности ротавирусной, норовирусной, энтеровирусной, короновирусной кишечных инфекций.

6. Осложнения и исходы ОКИ названной этиологии.

7. Критерии диагностики ОКИ УПФ и вирусной этиологии.

8. Методы лабораторной диагностики ОКИ.

9. Основные принципы лечения ОКИ.

10. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

11. Диспансеризация реконвалесцентов ОКИ.

3. Практическая работа

Цель: освоить методы обследования больных с ОКИ, лечения и профилактики.

Практические задания для интернов.

1) Провести обследование больного с ОКИ

При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить, не был ли ребенок в контакте с больным ОКИ, уточнить сроки и место контакта, собрать подробный пищевой и водный анамнез.

При сборе анамнеза заболевания обратить внимание на начало заболевания, выраженность и течение симптомов, интоксикацию, время появления гастроинтестинальных проявлений. Определить уровень поражения желудочно-кишечного тракта. Характер и кратность патологических потерь. Подробно расспросить о динамике развития симптомов.

При осмотре больного охарактеризовать общее состояние и самочувствие, внешний вид и положение больного. Обратить внимание на наличие симптомов обезвоживания и оценить степень и тип дегидратации (соле-, вододефицитный, изотонический). Оценить окраску кожных покровов и слизистых. Наличие сухости и снижение тургора тканей. Внимательно осмотреть видимые слизистые оболочки. Выяснить изменения со стороны сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной систем, органов дыхания, печени, почек (как часто мочится, когда последний раз мочился, обильность).

При наблюдении за больным в динамике следует учесть степень выраженности и характер течения симптомов интоксикации, дегидратации, состояние внутренних органов. Ежедневно отмечать состояние больного, характер стула и наличие патологических примесей в кале.

Дать оценку данным «рутинных методов», серологических и дополнительных инструментальных методов исследования.

При обосновании диагноза следует учитывать эпидемиологические данные, данные динамики клинических симптомов, сопутствующих заболеваний, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.

При назначении лечения необходимо учитывать форму заболевания, тяжесть, степень и тип обезвоживания, наличие специфических или неспецифических осложнений, возраст больного, сопутствующую патологию.

2) Результаты: должны быть представлены записи в тетрадях по представленному ал

горитму обследования больного, выставлен диагноз.

3) Выводы: по результатам объективного осмотра должна быть проведена дифференциальная диагностика, назначено (дополнительное) лабораторное и инструментальное обследование, назначено лечение больному, определена тактика профилактических мероприятий.

Исследовательская работа для интернов

1. Провести анализ историй болезни ОКИ УПФ.

2. Провести катамнестическое наблюдение детей, перенесших ротавирусную инфекцию.

4.Ситуационная задача для разбора на занятии Алгоритм решения задач

1. Прочитайте условие задачи.

2. Выделите синдромы.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Обозначьте круг дифференциальной диагностики.

5. Проведите дифференциальную диагностику.

6. Назначьте обследование для подтверждения или исключения предварительного диагноза.

7. Согласно поставленному диагнозу, возрасту больного, особенностям течения заболевания, наличия или отсутствия неотложных состояний, назначьте лечение.

8. Вспомните, какие критерии выписки пациента и допуска в организованный коллектив реконвалесцента данного заболевания.

9. Вспомните, предусмотрено ли диспансерное наблюдение за реконвалесцентом данного заболевания.

10. Вспомните, какая существует специфическая и неспецифическая профилактика данного заболевания.

11. Ответьте на иные вопросы, если они поставлены в задаче.

Клиническая задача

Ребенок 6 мес., от 4-ой физиологически протекавшей беременности, 2-х срочных родов. Родился доношенный. БЦЖ сделана в роддоме. После введения соков в 2 месяца отмечались проявления диатеза в виде гиперемии и шелушения кожи на щеках. В 4 месяца переведен на искусственное вскармливание. В 4,5 месяца перенес ОРВИ, получал антибактериальную терапию. Профилактический осмотр участковым педиатром был 5 дней назад, масса при осмотре 7500. Первый прикорм введен в виде овощного пюре 3 дня назад. Заболел остро с повышения температуры тела до 37,8°С, стал капризный, появились срыгивания. На следующий день присоединился жидкий стул с зеленоватым оттенком, пенистый, с неприятным запахом, с примесью слизи, до 2 раз в сутки. При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, тургор тканей сохранён. Большой родничок 2×2 см, умеренно запавший. Жидкость пьет неохотно. Тоны сердца звучные, ЧСС=128 в 1'. АД 90/50 мм рт.ст. В легких дыхание жесткое, без хрипов, ЧД=38 в 1'. В ротоглотке умеренная гиперемия. Жи­вот подвздут, отмечается урчание и болезненность по ходу кишечника. Раздражение кожи вокруг ануса. Печень и селезенка не увеличены. Вес - 7000. Стул в момент осмотра - жидкий желто-зеленого цвета, со слизью. Последний раз мочился 2 часа назад. При бактериологическом исследовании кала патогенных микробов не обнаружено. ИФА на антигены вирусов в кале не выявлены. В копрограмме - много слизи, лейк. - 25-30 в п/зр, эритр. - 0-1-3 в п/зр., жир нейтральный - немного, жирные кислоты и мыла - много.

Результат исследования кала на УПФ:

Entеrobaktеr cloacae -10²

грибы рода Candida-10³

Klebsiella pneumoniae - 10⁷. В реакции аутоагглютинации нарастание титров антител в парных сыворотках к выделенной Klebsiella pneumonia.

Вопросы:

1. Поставить диагноз.

2. Перечислить критерии постановки диагноза.

3. Что способствовало возникновению заболевания.

4. Перечислить заболевания, с которыми требуется проведение дифференциального диагноза.

5. Лечение.

Эталон

1. Острый гастроэнтероколит, вызванный Klebsiellae pneumoniae, средней степени тяжести. дегидратация 2 степени. Атопический дерматит.

2. Интоксикация, уровень поражения –гастроэнтероколит, дегидратация 2 степени дефицит 500 (6,6%), симтопмы метеоризма, воспалительные изменеия в копрограмме, выяделение в диагностических количествах Klebs.pneumoniae с нарастанием титров антител к выделенной клебсиелле.

3. Неблагоприятный преморбидный фон, искусственное вскармливание.

4. Дифференциальный диагноз: ЭПЭ, стафилококковый энтероколит, другие ОКИ, вызванные УПФ, вирусные диареи.

5. Уменьшение объёма питания на 1/3 (700 мл) и увеличение кратности кормлений до 7 раз. Безлактозная адаптированная смесь по 100 мл *7/раз в сутки. Суточный объем жидкости =ФП+Д+ОТПП, объем ИТ =1/2Д+1/3 ФП. Эрцефурин по 100 мг*2/сутки 5-7 дней, далее клебсиллезный бактериофаг 5-7 дней. Смекта 1/2 пакетика *3/ раза в сутки. Лактобактерин по 2,5 дозы*2/сутки.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Задача 1.

Галя И., 11 лет, поступила на 8-й день болезни с диагнозом “грипп, пневмония”. Девочка заболела в деревне, заболевание началось остро, с озноба, высокой температуры. Жаловалась на головную боль и тошноту. На 5-й день болезни состояние не улучшалось, вызван участковый врач, который поставил диагноз “грипп”. Назначен пенициллин, димедрол, аспирин, однако эффекта не наблюдалось. Температура постоянно днем и ночью держалась на высоких цифрах.

Состояние тяжёлое. Девочка в сознании, очень бледная, вялая, заторможенная. С трудом отвечает на вопросы. Жалуется на сильную головную боль и плохой сон. Резко снижен аппетит. Кожа сухая, на животе и груди неяркие отдельные розеолы. Отмечается желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв. Язык сухой, утолщен, густо обложен коричневым налетом, края и кончик языка ярко гиперемированы, с отпечатками зубов. Ротоглотка: гиперемия миндалин, дужек, задней стенки глотки. Кашля, насморка нет. В легких дыхание везикулярное без хрипов. ЧД - 25 в 1. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс - 82 уд. в 1 при температуре 39С, АД - 90/60 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см по среднеключичной линии, пальпируется край селезенки. Живот вздут, умеренно болезненный в правой подвздошной области, положительный симптом Падалки. Стула нет 2-й день, до этого был оформлен, раз в сутки. Моча светлая.

В общем анализе крови: Hb - 123г/л, эр. 4,5Ч10¹²/л, цв. пок. - 0,9, лейк. - 4,3Ч10⁹/л, эоз. - 0%, ю. - 2%, п/я - 8%, с/я - 19%, лимф. - 64%, мон. - 7%, СОЭ - 18 мм в час.

Копрограмма: консистенция - густая, реакция - щелочная, слизь - большое количество, стеркобилин (+), билирубин (-), мышечные волокна - небольшое количество без исчерченности, нейтральный жир - нет, жирные кислоты - нет, мыла (++), кразмал (++), иодофильная флора (+), лейкоциты - 8 в поле зрения, эритроциты - 2 в поле зрения, яйца глистов - нет, дрожжевые грибы (++).

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Наметьте план обследования для подтверждения диагноза.

3. Перечислите заболевания, с которыми проводится дифференциальный диагноз.

4. Перечислите специфические осложнения, характерные для данного заболевания; особенности заболевания у детей до года, у детей раннего возраста.

5. Лечение.

6. Перечислить критерии выписки из стационара реконвалесцента.

7. Противоэпидемические мероприятия.

Задача 2.

Игорь, 10 лет, семь дней назад вернулся из деревни, где проводил зимние каникулы, там ел салат из свежей капусты, хранившейся в подвале. Заболел остро: температура 38°С ремитирующего характера в течение 6 дней, снижение аппетита, слабость, катаральные явления (ринит, боли в горле). С первого дня болезни сильные боли в правой подвздошной области и в области пупка, повторная рвота, стул до 6-8 раз в сутки кашицеобразный с примесью зелени и слизи. Врач «Скорой помощи» обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребёнка в хирургическое отделение, где диагноз острого аппендицита был снят, и мальчик был переведён в боксированное отделение с диагнозом: «Кишечная инфекция, ОРВИ». Состояние средней степени тяжести. Лёгкая иктеричнось склер и кожи. Нёбные дужки и задняя стенка глотки умеренно гиперемированы. Язык «малиновый». Лимфатические узлы при пальпации умеренно увеличенные и болезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 100 в минуту. АД 100/80 мм рт. ст. При пальпации живота отмечается болезненность и урчание в илеоцекальной области. Печень +3 см. Селезёнка +1 см. Стул до 9-10 раз в сутки, разжиженного характера, со слизью и зеленью. Моча желто-коричневого цвета. ОАК: Нb - 133 г/л, эр. – 4,0Ч10¹²/л, ЦП – 0,9, лейк. – 14,0×10⁹/л, п/я – 10%, с/я – 45%, эоз. – 10%, лимф. – 20%, мон. – 15%, СОЭ – 25 мм/час. В биохимическом анализе крови: общий билирубин – 46 мкмоль/л, конъюгированный билирубин – 26 мкмоль/л, АЛТ – 600 ед/л.

HBsAg (-), НBeAg (-), анти-НAV-IgM (-), анти-НCV (-).

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный диагноз.

3. Какие исследования следует провести дополнительно для подтверждения диагноза?

4. Какие изменения в биохимическом анализе крови свидетельствуют о наличии гепатита?

5. Возможна ли сыпь на коже при данном заболевании? Если да, то какого характера?

6. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную инфекцию.

7. Назначьте лечение.