По характеру травмы:
закрытая;
открытая (проникающая): ранения колото-резаные, огнестрельные; слепые, сквозные.
Состояние костного скелета:
повреждения рёбер, грудины или позвоночника;
без повреждений.
Повреждение внутренних органов:
ранения лёгкого, трахеи, бронхов, сердца, крупных сосудов, непарной вены, грудного протока, пищевода;
отсутствуют.
Повреждения легких при множественных переломах чаще всего носят характер краевых разрывов или ушибов различных по величине участков, которые клинически проявляются пневмотораксом, развитием подкожной эмфиземы, легочными кровотечениями через верхние дыхательные пути, кровохарканьем, учащением дыхания, появлением акроцианоза, боли в груди. При рентгенологическом исследовании в легких могут быть видны множественные мелкопятнистые тени, отражающие кровоизлияния в легочную ткань. Повреждение диафрагмы клинически диагностировать трудно, особенно при тяжелых множественных травмах. Обязательно проводят рентгенологическое исследование. Физикальные симптомы зависят от сроков начала обследования после травмы, наличия сочетанных повреждений, а также степени пролабирования внутренних органов через разрыв диафрагмы. Поджимание легкого кверху с ограничением его подвижности может проявиться развитием недостаточности внешнего дыхания. Смещение средостения в противоположную сторону может привести к развитию сердечной недостаточности Повреждение аорты у пострадавших в клинике встречается редко, так как в основном они погибают на месте происшествия. Современные достижения грудной хирургии позволяют надеяться на возможность спасения таких пострадавших при своевременной диагностике и операции. Классическим местом разрыва аорты при травмах груди является область дуги ее сразу после отхождения левой подключичной артерии. Механизм травмы сердца чаще связан со сдавлением грудной клетки или сильным прямым ударом в область грудины. В результате прямого удара или противоудара возникают ушибы миокарда с кровоизлияниями, разрывы мышечных волокон, эпикарда и перикарда. В клинической картине характерны стойкая тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипотензия с малым пульсовым давлением, одышка, цианоз, умеренное расширение относительной сердечной тупости, ослабление I тона сердца, появление шума трения перикарда, систолического шума на верхушке сердца. Травма органов верхнего отдела брюшной полости и забрюшинного пространства при множественных переломах ребер почти закономерна, так как эти органы (печень, селезенка, почки, надпочечники) расположены в пределах нижних ребер, защищены ими и травмируются почти так же часто, как органы грудной полости.Повреждения печени наблюдаются у 2,9 % пострадавших (почти каждый второй из них погибает в течение первых 2 ч после травмы от массивной кровопотери).Повреждение селезенки наблюдается у 1,3 % пострадавших. При политравме разрывы селезенки легко пропустить и почти в 30 % наблюдений диагноз устанавливается только на вскрытии. В условиях политравмы наибольшую диагностическую ценность при разрыве селезенки имеют признаки нарастающей кровопотери.
Внутреннее кровотечение при повреждении сердца и крупных сосудов опасно из-за кровопотери и возможности тампонады сердца. Немедленная пункция перикарда может сохранить жизнь раненому на время, необходимое для транспортировки его в стационар.
Пневмоторакс определяется как скопление воздуха в плевральной полости. В зависимости от того, кокой объем воздуха скопился в полости плевры, различают: - Малый пневмоторакс, при котором легкое спадается не более чем на треть; - Средний, спадание тканей может достигать 50%; - Большой пневмоторакс представляет собой полное спадание органа. Если имеют место большие разрывы, то воздух может нагнетаться при вдохе по типу механизма клапана, вследствие этого наблюдается повышение давления в полости плевры, что становится причиной смещения средостения в сторону здорового легкого, перегиба крупных кровеносных сосудов, развития дыхательной недостаточности. В таком случае пневмоторакс принято называть клапанным, или напряженным. Если в области анатомического повреждения появляется клапанный механизм, воздух может нагнетаться во время выдоха и вдоха. Клапан может быть полным или частичным. В первом случае воздух может двигаться только в одном направлении, и его поступление из полости плевры с бронхи невозможно. Клапанный пневмоторакс, также как и двусторонний, представляет серьезную опасность для жизни пациента, и часто сопряжен с рядом различных осложнений. Диагностика травматического пневмоторакса. Пострадавшим с подозрением на травматический пневмоторакс показано рентгеноскопическое исследование грудной клетки, пункция плевры и торакоскопия. Практически всегда заболевание сопровождается переломом ребер, поэтому у больных наблюдаются все сопутствующие признаки и наличие воздуха в полости плевры. Постановку диагноза может затруднять подкожная эмфизема, которая часто сопровождает травмы груди, так как в случае ее проявления перкуторное исследование приглушает звук. Основным симптомов травматического пневмоторакса являются ослабленные дыхательные шумы в верхних и передних полях легкого (положение сидя). Абсолютно достоверным диагностическим признаком можно считать наличие просветление при отсутствии легочного рисунка, которое просматривается на рентгенограмме, а также коллабирование легких и смещение органов средостения. Проводя рентгенографическое исследование, стоит обращать внимание на то, как расположена висцеральная плевра. Квалифицированную помощь оказывают по общепринятой методике, которая включает в себя дренирование полости плевры. Дренаж устанавливается во второе межреберье по линии середины ключицы, и позволяет эвакуировать воздух. Необходимо отметить, что эти методы очень эффективны в условиях плановых хирургических вмешательств, а экстренное проведение зачастую сопровождается повреждением кровеносных сосудов и затрудняет отведение жидкости из полости плевры, которая появляется вследствие синдрома «разобщения» у 20 % пострадавших. При травматическом открытом пневмотораксе с массивным повреждением лёгкого показана неотложная операция под общим обезболиванием, заключающаяся в ушивании дефекта лёгкого, остановке кровотечения, послойном ушивании раны грудной стенки и дренировании плевральной полости.
Гемоторакс – внутриплевральное кровотечение, приводящее к скоплению крови в плев
плевральной полости, что сопровождается сдавлением легкого и смещением органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.
В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс.
С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:
малым - объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;
средним - объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;
субтотальный - объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;
тотальным - объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.
Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга. С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится торакоцентез или дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии. Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов. В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.
Определяется характером ранящего снаряда (огнестрельные ранения, взрывные поражения, колото-резаные ранения), а объём хирургической помощи определяется обширностью и особенностями поражения внутренних органов. Лечебные мероприятия при непроникающих ранениях включают в себя хирургическую обработку раны, профилактику инфекционных осложнений, оперативные способы закрытия раневых дефектов и пластические операции в более позднем периоде при формировании стойких изменений в мягких тканях и рёберном каркасе грудной стенки. Проникающие ранения Проникающие ранения, сопровождающиеся открытым пневмотораксом, требуют ушивания раны грудной стенки. Полезно в этот момент выполнить торакоскопию для обнаружения возможных ранений органов груди, диафрагмы и источника кровотечения, если оно продолжается. Операцию всегда заканчивают дренированием плевральной полости. Оно включает в себя установку двух дренажей: нижнего, ближе к синусу, направленного кзади, и верхнего, дренирующего переднебоковые отделы плевральной полости. Первый дренаж обеспечивает отток экссудата, появление которого возможно вследствие инфицированное плевральной полости, а второй создаёт условия для эвакуации воздуха и максимально быстрого расправления лёгкого. Показания к срочной торакотомии при проникающих ранениях груди возникают при: 1) большом гемотораксе; 2) продолжающемся внутриплевральном кровотечении, когда по дренажу выделяется 250— 300 мл крови в час; 3) ранениях сердца и диафрагмы; 4) ухудшении состояния больного на фоне комплексной терапии и в связи с возникающим подозрением на повреждение органов груди. В комплексе лечебных мероприятий при проникающих ранениях груди должны быть предусмотрены меры по адекватному обезболиванию, восполнению кровопотери, борьбе с дыхательными и циркуляторными расстройствами, а также антимикробная терапия.
Ранение лёгкого Хирургическая тактика при ранении лёгкого, которое не сопровождается продолжающимся к моменту госпитализации кровотечением, принципиально не отличается от таковой при закрытой травме груди. Показания к торакотомии возникают при отсутствии тенденции к восстановлению герметичности плевральной полости и повторных коллапсах лёгкого. Повреждения трахеи и бронхов Повреждения трахеи и бронхов чаще наблюдают при огнестрельных ранениях. В связи с одновременными ранениями крупных сосудов факт ранения трахеи или крупных бронхов чаще выявляют в процессе неотложной торакотомии, предпринятой по поводу кровотечения. К сожалению, в связи с особенностями течения огнестрельной раны первичное восстановление целостности трахеи или бронхов часто осложняется несостоятельностью анастомозов и швов, что в последующем, если удаётся ликвидировать гнойно-септические осложнения, требует проведения ряда реконструктивно-восстановительных операций. Ранения перикарда и сердца Ранения перикарда и сердца стоят на втором месте по частоте. При этом только у трети пострадавших имеется изолированное повреждение перикарда, а у остальных одновременно поражается и сердце. Клиническая картина и хирургическая тактика обусловлены локализацией раны на сердце, её размером и глубиной. Диагностика строится с учётом локализации раны на грудной стенке, общего состояния больного, особенностей кровотечения и признаков тампонады сердца. Чем ближе рана к проекции сердца на переднюю стенку груди, тем более вероятно его ранение. Обращают на себя внимание стремительное нарастание бледности, появление холодного пота на лице, обморочного состояния. При этом чаще всего определяют большой гемоторакс, набухание шейных вен, глухие тоны сердца, парадоксальный пульс, что свидетельствует о скоплении крови в перикарде и сдавлении сердца. Лечение ранений сердца должно быть только хирургическим, пункция перикарда преследует цель временной декомпрессии его на этапе вводного наркоза и торакотомии. Раны сердца ушивают отдельными швами, иногда используют «прокладки» из аутоперикарда. Следует обратить внимание на обязательный осмотр и ревизию задней поверхности сердца, так как ранение может быть сквозным.
Повреждения пищевода и грудного лимфатического протока Повреждения пищевода и грудного лимфатического протока встречаются достаточно редко, не имеют чётко очерченной клинической симптоматики в остром периоде травмы и выявляются или в момент операции, предпринятой по другим показаниям, или в связи с формирующимися осложнениями (медиастинит, хилоторакс). Выявленная во время операции рана пищевода должна быть ушита двухрядным швом, который дополнительно укрывают лоскутом плевры или прядью большого сальника. Средостение и плевральную полость следует дренировать, а пищевод «выключить» из пассажа по нему пищи путём гастростомии или введения назогастрального зонда. К сожалению, у многих больных повреждение пищевода выявляется лишь после возникновении медиастинита и других воспалительных осложнений. В таких случаях показаны дренирующие средостение вмешательства, а при прорыве гнойника в плевру — торакотомия.
1.Рентгенологические признаки, на которые обращают внимание в первую очередь:
частичное или полное затемнение легочного поля (скопление крови);
смещение средостения;
подкожная эмфизема, пневмомедиастинум;
переломы ребер (при переломах верхних ребер со смещением высока вероятность ранения крупного сосуда);
расширение средостения (более 8 см в задней проекции у лежащего на спине взрослого больного – признак разрыва крупного сосуда);
отсутствие контура дуги аорты в прямой проекции, задней или передней – признак повреждения аорты;
отклонение назогастрального зонда вправо (возможно при разрыве аорты);
увеличение тени сердца (гемоперикард или выпот в полость перикарда), выпрямление левой границы сердца;
газовые пузыри желудка и кишечника над диафрагмой – разрыв диафрагмы;
повреждения грудных и верхних поясничных позвонков.
2.ЭКГ проводят всем пострадавшим, особенно при указании на тупую травму – сильный удар в грудь, падение грудью на тупой предмет. Нарушения ритма сердечных сокращений, изменения сегмента ST и зубца Т, характерные для ишемии миокарда, являются признаками и ушиба сердца.
3.ЭхоКГ – ценный диагностический метод, особенно при травме сердца – разрыве перегородок, клапанов сердца, крупныхсосудов.Бронхоскопия показана при наличии кровохарканья после тупой травмы груди, ранении шеи, сквозном ранении средостения, выделении большого количества воздуха из плевральной полости по дренажам. Кроме того, бронхоскопию проводят для удаления аспирированных инородных тел (зубов).
4.Торакоскопия по экстренным показаниям должна проводиться в операционной. Метод позволяет выявить кровотечение из межреберных артерий, гемоперикард, повреждение диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную, повреждение легких.
5.КТ,МРТ