Материал: Задачи для экзамена 5 курс

При осмотре на 5-й день жизни состояние удовлетворительное, сосет хорошо, активна, масса тела 3000 г. физиологические рефлексы вызываются. Мышечный тонус удовлетворительный. Кожные покровы розовые, на коже лица, больше на крыльях носа, переносице, имеются беловато-желтоватые мелкие узелки, на коже груди и живота – крупнопластинчатое шелушение. Молочные железы увеличены с обеих сторон до 2 см, при надавливании выделяется бело-молочная жидкость; пупочная ранка чистая. В легких дыхание пуэрильное, сердечные тоны отчетливые. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, умеренной плотности, селезенка не пальпируется. Стул с непереваренными комочками, прожилками слизи.

Общий анализ крови: Нb – 186 г/л, Эр – 5,6х 10¹²/л, Ц.п. – 0.94, Лейк – 6,4 х 10 ⁹л, п/я – 5%,с – 42%, э – 1%, л – 45%, м – 7%, СОЭ - 2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция – кислая, удельный вес – 1004 (1,003-1,035), белок отсутствует, эпителий плоский – много, лейкоциты – 2-3 в п/з. эритроциты – 4-5 в п/з, цилиндры нет. Соли – кристаллы мочевой кислоты.

Биохимический анализ крови: общий белок – 52.4 г/л (49-69), билирубин: непрямой – 51 (12,8-55,2) мкмоль/л, прямой – нет (4,3-12,8), мочевина – 4,2 ммоль/л (2,5-4,5), холестерин – 3,6 ммоль/л (1,6-3,0 холестаз), калий – 5,1 ммоль/л(4,5-6,5), натрий – 141 ммоль/л (135-155), кальций – 2,2 ммоль/л (2,2-2,5), фосфор – 1,9 ммоль (1,8-2,7).

Задание:

1. Какие пограничные состояния наблюдаются у данного ребенка?

2. За счет чего отмечалось падение веса в первые дни жизни?

3. Как должна вести себя весовая кривая в ближайшие дни?

4. Чем объяснить нагрубание молочных желез? Необходим ли осмотр хирурга?

5. Чем обусловлено наличие крупнопластинчатого шелушения? Необходим ли осмотр дерматолога?

ОТВЕТ: 1.пограничные состояния – физиологическая потеря массы тела (обезвоживание с дых и мочой), физиологическое шелушение, половой криз (нагрубание в железах из-за гормонов в молоке), транзиторный катар кишечника (бифидобактерии), мочекислая нефропатия (отложение мочевой кислоты в почках в виде кристаллов), милиа (сальные железы закупорка). 2. потеря массы тела в первые дни – физиологическая потеря (моча, кал, сниженное питание, дыхание). 3. Весовая кривая на 10 день должна достигнуть исходного уровня. В норме убыль массы не превышает 6—10 % и в значительной степени зависит от объема введения пищи и жидкости. Восстановление массы тела происходит к 6—8-му дню жизни. 4. нагрубание молочных желез – состояние появл. у 2/3 новорожденных детей(чаще девочки), связано с высоким уровнем половых гормонов в крови матери и пуповинной крови ребенка в женском молоке(прогестерон, эстрадиол, пролактин), достигает максимума к 8-10 дню, затем постепенно степень нагрубания снижается, нужно соблюдать правила гигиены и местно можно применять сухое тепло или компрессы с камфорным спиртом. 5. физиологическое шелушение кожных покровов возникает на 3-5 день жизни у детей с особенно яркой простой эритемой при ее угасании, чаще на животе и груди, особенно обильное шелушение отмечается у переношенных детей, проходит само. Реактивная краснота кожи возникает после удаления первородной смазки, первой ванны.

ЗАДАЧА

Девочка О., 4 дня, находится в родильном доме.

Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом в 1-й половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричала сразу, к груди приложена через два часа после рождения. Сосала хорошо. На 3-и сутки появилась иктеричность кожных покровов.

При осмотре на 4-й день жизни состояние удовлетворительное, сосет хорошо, крик громкий. Кожные покровы чистые, умеренно иктеричны, пупочная ранка чистая. В легких дыхание пуэрильное, сердечные тоны звучные, живот мягкий, печень выступает из-под рая реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Стул желтого цвета. Физиологические рефлексы вызываются. Мышечный тонус удовлетворительный.

Группа крови матери А (II) Rh-положительная.

Группа крови ребенка 0 (I) Rh-положительная.

Общий анализ крови: Нb – 196 г/л, Эр – 5,9х 10¹²/л, ретикулоциты – 1,5%, Ц.п. – 0.94, Лейк – 9,0х 10 ⁹л, п/я – 5%,с – 42%, э – 1%, л – 47% (12-36), м – 5%, СОЭ - 2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция – кислая, удельный вес – 1004, белок отсутствует, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 2-3 в п/з. эритроциты – нет, цилиндры нет.

Биохимический анализ крови: на 4-й день жизни: общий белок – 52.4 г/л, билирубин: непрямой – 140 мкмоль/л (12,8-55,2), прямой – нет, мочевина – 4,2 ммоль/л, холестерин – 3,6 (до 3)ммоль/л, калий – 5,1 ммоль/л, натрий – 141 ммоль/л, АЛТ – 25 ммоль/ (до 40), АСТ – 18 ммоль/л (до 40). Задание:

1. Поставить диагноз?

2. Как вы оцениваете массо-ростовой показатель при рождении?

3. Оцените результаты общего анализа крови?

4. Оцените результаты общего анализа мочи?

5. Оцените результаты биохимического анализа крови. С чем связаны выявленные изменения?

1. физиологическая желтуха новорожденных. 2. массово/ростовой показатель = 60,7 (норма 60-80) 3. ретикулоцитоз связан с гемолизом фетального гемоглобина, С я.=Лф (физ.перекрест). 4. Норма. 5. повыш. непрямой Б т.к. повышен распад фет. гемоглобина, незначительно повышен холестерин, т.к. имеется холестаз.

ЗАДАЧА

Мальчик Г., 1 суток жизни, находится в родильном доме.

Из анамнеза известно, что матери 25 лет, она имеет А (II) Rh- отрицательную группу крови. Первая беременность была 3 года назад, закончилась медицинским абортом при сроке 9 недель, осложнений не было.

Настоящая беременность вторая, протекала с токсикозом в первом триместре, в третьем триместре периодически отмечались подъемы АД до 145/90 мм. рт. ст. В женской консультации наблюдалась нерегулярно. Роды срочные, самостоятельные 1-й период – 6 часов 30 минут. 2-й – 25 мину, безводный промежуток – 3 часа. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Сразу при рождении было отмечено желтушное прокрашивание кожных покровов, оболочек пуповины и околоплодных вод.

При первом осмотре педиатра выявлено увеличение размеров печени до +3 см и селезенки до 1.5 см.

При дополнительном обследовании:

Билирубин пуповинной крови составил 105 мкмоль/л (17-68).

В биохимическом анализе крови новорожденного, взятом в возрасте 4 часов жизни. Уровень непрямого билирубина составил 175 мкмоль/л (12,8-55,2).

Hb периферической крови, определенный по cito, 149 г/л (180-240).

Задание:

1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?

2. Оцените результаты исследования, проведенного новорожденному в родильном доме.

3. Какое обследование следует провести ребенку для уточнения диагноза?

4. Какие изменения можно ожидать в общем анализе крови?

5. Какие изменения можно выявить при проведении УЗИ органов брюшной полости?

ОТВЕТ: Гемолитическая болезнь новорожденных ГБН( вероятностно обусловленный Rh несовместимостью). 2. ЗПК: Б/р пуп крови>60 мкмоль/л(105), абс. показатель для ЗПК+низки. ур-нь Hb периф. крови – 149/г/л(абс пок-ль 100). При общем билирубине (ОБ) пуповинной крови ≥ 68 мкМ/л, гемоглобине (Hb) < 120 г/л проводится частичное заменное переливание крови (ЗПК) (замена 45-90 мл/кг крови ребенка на эритромассу О(I) Rh(-). 3. доп. обсл. для уточнения определение группы крови и Rh фак. Ребенка. 4. ОАК – анемия, рет-3, псевдолейк -3 из-за увеличен. нормо-, эритробластов. О безусловной эффективности проведенной ОПК свидетельствует более чем двукратное снижение концентрации билирубина к концу операции. 5. УЗИ увеличение печени и селезенки.

ЗАДАЧА

Мальчик А., 4 дней. Поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома по поводу выраженной желтухи.

Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 23 лет, имеющей 0 (I) Rh-отрицательную группу крови. Отец ребенка имеет А (II) Rh- отрицательную группу крови.

Первая беременность закончилась медицинским абортом при сроке 10 недель. Настоящая беременность вторая, протекала с гестозом во второй половине. Роды срочные. Масса при рождении 3200 г, длина тела 52 см. Закричал сразу. Крик громкий. К концу первых суток отмечена иктеричность кожных покровов и склер. На вторые сутки желтуха усилилась.

При поступлении в стационар состояние тяжелое, выраженная иктеричность кожных покровов и склер, ребенок вялый, отмечается мышечная гипотония, гипорефлексия. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка у реберного края. Стул переходный.

Общий анализ крови: Нb – 141 г/л (180-240), Эр – 3,9х 10¹²/л (4,3-7,6), Ц.п. – 0.99, Лейк – 9,4х 10 ⁹л, п/я – 7%,с – 53%, э – 1%, л – 32%, м – 7%, СОЭ - 2 мм/час.

Биохимический анализ крови на 2-й день жизни: общий белок – 54,4 г/л, билирубин: непрямой – 180 мкмоль/л (12,8-55,2), прямой – нет.

Задание:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Какие обследования надо провести дополнительно для уточнения диагноза?

3. Каковы возможные результаты дополнительного обследования?

4. Каков патогенез выявленных клинических симптомов?

5. Какие изменения могут быть выявлены при осмотре невропатолога?

ОТВЕТ:1. ГБН(гемолитическая болезнь новорожденных) обусл АВО несовм, обосн: мать1(0), отец 2(А), аборт при 1й бер-ти, желтуха на 1х сутках, интоксикация, незнач. увел. печени, Н. б/р – 180, анем Hb-141, белок – 54. Например, если мать имеет группу крови О, а плод имеет группу крови A или B, и организм матери производит антитела к А или B. 2. Доп. опред. гр.кр.ребенка, ОАК+ ретикулоциты, опред-е титра агглютинов в крови и молоке матери, проба Кумбса - анализ на антиэритроцитарные антитела. 3. Что м.б.в анал: Гр. кр2(а) в ОАК – ретикулоцитоз, Ув. титра иммун ат, прям, проба Кумбса слабо+. цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ). 4. Антитела, возникшие после иммунизации матери групповыми антигенами и относящиеся к IgG, в отличие от естественных, свободно проходят и через нормальную плаценту, вызывая гемолиз. Развивающаяся анемия вызывает компенсаторную реакцию организма, возникновение экстрамедуллярных очагов кроветворения с последующей гепатоспленомегалией. Продукты распада эритроцитов стимулируют костный мозг к образованию молодых незрелых форм красной крови. В результате преобладания процессов разрушения у плода развивается анемия. Появление и усиление желтухи при гемолтической болезни связано с увелечением содержания в крови непрямого билирубина. При ограниченной возможности печени в отношении перевода непрямого билирубина в прямой, переработка продуктов обмена веществ оказывается для нее большой натрузкой в связи с чем наблюдается быстрое накопление непрямого билирубина. В результате происходит перегрузка печени железом, билирубиновыми пиг ментами и нарушается ее функция, особенно синтез белков, что ведет к гипопротеинемии и к усилению проницаемости сосудов. Возникает сердечная недостаточность и увеличенная печень приводят к выведению жидкости в ткани и развивается анасарка. 5. невропатол. монотонный крик, неполн. выр. рефлекс Моро(1фаза), «блуждающий взгляд». ЗАДАЧА

Ребенку 7 дней, масса тела 3500,0. Находится на естественном вскармливании. Назначьте питание на сутки.

Задание:

1. Рассчитать долженствующую массу тела.

2. Суточный объем питания.

3. Разовый объем питания.

4. Составить меню на один день.

ОТВЕТ: 1. При рождении 3500 гр (3,2 – 3,5 кг), физиологическая потеря веса – 5 – 8% массы тела, восстанавливается к 10му дню жизни.

Ежемесячные прибавки: 3 варианта расчета

1) первый месяц –600 гр,

второй и третий месяц по 800 гр,

с 4 месяца: 800гр-50гр(соотв. месяцу)

2) по Воронцову Мазурину: [(800*6)] + 400*(n-6), второе полугодие

масса тела при рождении + 800 г х n, где n — число месяцев в течение первого полугодия, а 800 г — средняя ежемесячная прибавка массы тела в течение первого полугодия. Для второго полугодия жизни масса тела равна. масса тела при рождении + прибавки массы тела за первое полугодие (800*6) + 400*(n-6), где n — возраст в месяцах, а 400 г — средняя ежемесячная прибавка массы тела за второе полугодие.

3) по Туру – 700/месяц первые 6 месяцев, с 6 по 12 – по 400 гр/мес 2. Суточный объем (Финкельштейна Тура)= 80*7(дней) = 560 мл. Сут. Объем (Зайцева)= 2%*3500 *7 дней = 490 мл. ФОРМУЛА ПРИ БОЛЕе 4кг. Суточный объем питания ребенка 1ого года жизни не должен превышать 1000-1100 мл (не учитываются соки и фруктовое пюре). 3. Разовый объем= 560: 7(число кормлений)= 80мл. Разовый объем (шабалова)= 3мл *7(день)* 3,5(масса тела кг)= 73,5 мл. 4.

ЗАДАЧА

Ребенку 1 месяц. Масса тела при рождении 3500 г. Находится на естественном вскармливании. Назначьте питание на день.

Задание:

1. Рассчитать долженствующую массу тела.

2. Суточный объем питания.

3. Разовый объем питания.

4. Составить меню на один день.

ЗАДАЧА

Ребенку 3 месяца, масса тела при рождении 3500 г. Находится на естественном вскармливании. Назначьте питание на сутки.

Задание:

1. Рассчитать долженствующую массу тела.

2. Суточный объем питания.

3. Разовый объем питания.

4. Составить меню на один день.

ЗАДАЧА

Ребенку 5 мес., масса тела при рождении 3500 г, находится на естественном вскармливании. Назначьте питание на сутки .

Задание:

1. Рассчитать долженствующую массу тела.

2. Суточный объем питания.

3. Разовый объем питания.

4. Составить меню на один день.

ЗАДАЧА

Ребенку 6,5 мес., масса тела при рождении 3550 г, находится на естественном вскармливании. Назначьте питание на сутки.

Задание:

1. Рассчитать долженствующую массу тела.

2. Суточный объем питания.

3. Разовый объем питания.

4. Составить меню на один день.

ЗАДАЧА

Ребенку 8 мес., масса тела при рождении 3200 г, находится на естественном вскармливании. Назначьте питание на сутки.

Задание:

1. Рассчитать долженствующую массу тела.

2. Суточный объем питания.

3. Разовый объем питания.

4. Составить меню на один день.

ЗАДАЧА

Ребенку 9.5 мес., масса тела при рождении 3350 г, находится на естественном вскармливании. Назначьте питание на сутки.

Задание:

1. Рассчитать долженствующую массу тела.

2. Суточный объем питания.

3. Разовый объем питания.

4. Составить меню на один день.

ЗАДАЧА

Ребенку 11 мес., масса тела при рождении 3500 г, находится на естественном вскармливании. Назначьте питание на сутки.

Задание:

1. Рассчитать долженствующую массу тела.

2. Суточный объем питания.

3. Разовый объем питания.

4. Составить меню на один день.

ЗАДАЧА