Клинические задачи по гинекологии с вариантами решения.

ЗАДАЧА 1

Больная 23 лет, поступила в стационар с жалобами на резкие боли в нижних отделах живота, с иррадиацией на прямую кишку, возникшие в 1-й день пришедшей в срок менструации, слабость, тошноту, температура тела нормальная. В анамнезе: менструации регулярные, через 30 дней, по 5 дней, болезненные в 1-2 день. От беременности не предохранялась 2 года, беременностей –0. Гинекологические заболевания: хронический сальпингоофарит в течение 3 лет. Анализ крови: гемоглобин –105 г/л, лейкоциты – 9,9.

Какое заболевание можно заподозрить у данной больной?

1. нарушенную эктопическую беременность*

2. обострение хронического сальпингоофорита*

3. разрыв кисты яичника*

4. альгодисменорею*

При УЗИ у данной больной обнаружено: тело матки по средней линии, обычной структуры и размеров. Левый яичник не изменен. В правом яичнике определяется образование до 5 см в диаметре, с утолщенной, эхопозитивной капсулой, с наличием округлой формы мелкодисперсной эхопозитивной взвеси на фоне повышенного уровня звукопроводимости. В малом тазу незначительное количество свободной жидкости.

Предположительный диагноз?

1. обострение хронического сальпингита с формированием тубоовариального образования слева

2. муцинозная цистаденома. Подозрение на малигнизацию. Асцит.

3. яичниковая беременность. Разрыв яичника

4. эндометриоидная киста правого яичника. Микроперфорация эндометриоидной кисты*

Исходя из сформулированного вами диагноза выберите правильную тактику:

1. пункция брюшной полости через задний свод влагалища*

2. интенсивная противовоспалительная терапия

3. лапароскопия*

4. обследование

ЗАДАЧА 2

Больная Е. 32 лет, поступила в приемное отделение с жалобами на боли тянущего характера в нижних отделах живота, скудные кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры тела до 37,1⁰ С. Из анамнеза: менструации регулярные, с 14 лет, через 28 дней по 5 дней, безболезненные, умеренные. ПМ с 3-8.04.в срок, более скудные, чем обычно, продолжающиеся до настоящего времени. Беременности 2, родов-1, м/а-1, гинекологические заболевания: хронический сальпингоофорит, соматически не отягощена. История заболевания: заболела 8.04, когда появились вышеперечисленные жалобы. При осмотре: живот мягкий, не вздут, несколько болезненный в нижних отделах живота, больше справа, симптомов «раздражения брюшины» нет. При влагалищном осмотре: наружные половые органы и влагалище развиты правильно. Шейка матки цилиндрическая, не эроизированная, смещение за шейку матки и задний свод влагалища болезненное. Тело матки в anteversio-flexio. Придатки слева несколько тяжистые, область их чувствительная, справа утолщены, болезненные. Выделения кровяные, скудные.

Для каких заболеваний характерна описанная клиническая картина:

1. Нарушенная внематочная беременность*

2. Дисфункциональное маточное кровотечение

3. Обострение хронического сальпингоофорита*

4. Маточная беременность. Угроза самопроизвольного выкидыша

Какие дополнительные методы обследования целесообразны для дифференциальной диагностики:

1. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища*

2. УЗИ органов малого таза*

3. Тест на беременность*

4. Клинический анализ крови CITO!*

Показания для проведения пункции брюшной полости через задний свод влагалища:

1. Наличие жидкости в брюшной полости по данным УЗИ*

2. Положительный тест на беременность*

3. Болезненность и нависание заднего свода влагалища, болезненные тракции за шейку матки*

4. Геморрагический шок

Что является показанием для проведения диагностической лапароскопии:

1. Положительный тест на беременность при исключении маточной беременности*

2. Наличие жидкости в брюшной полости по данным УЗИ*

3. Отсутствие эффекта от комплексной противовоспалительной терапии в течение 2-3 дней.*

4. Тяжелое состояние женщины при подозрении на внутрибрюшное кровотечение

ЗАДАЧА 3

В ЖК обратилась женщина 40 лет с жалобами на сильные боли внизу живота, в паховых областях, бели, повышение температуры тела до 40С., тошноту, жидкий стул. Больная в течение 7 дней, амбулаторно принимала спазмолитические и обезболивающие средства с кратковременным эффектом. При осмотре: температура тела 38 С, пульс 99 уд./мин, язык сухой, не обложен, живот мягкий, не вздут, болезненный в нижних отделах. Симптомы Щеткина Блюмберга отрицательный. При влагалищном исследовании отмечаются гноевидные выделения из половых путей, из цервикального канала –усы ВМК (ВМК 10 лет). При влагалищно-абдоминальной двуручной пальпации тело матки отдельно от придатков не определяется, определяется конгломерат, ограниченно подвижный, плотно-эластической консистенции, общими размерами соответствующий 12-14 недельной беременности. Лейкоциты периферической крови 18 тыс. х 10 л.

Тактика врача ЖК

1. Начать антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, выдать больничный лист

2. Госпитализировать больную*

3. Проводить лечение в стационаре дневного пребывания

4. Направить больную для консультации в онкодиспансер

5. Обследовать пациентку амбулаторно для планового оперативного лечения

Сформулируйте диагноз:

1. Миома матки с нарушением питания в миоматозном узле

2. Рак яичников

3. Обострение хронического эндометрита, сальпингоофорита с тубоовариальным образованием воспалительной этиологии. Перфорация тубоовариального образования

4. Обострение хронического эндометрита, сальпингоофорита с формированием тубоовариального образования воспалительной этиологии. Параметрит?*

5. Опухоль кишечника.

Тактика врача в стационаре:

А. Проведение интенсивной антибактериальной, инфузионной, противовоспалительной терапии*

В. Дифференциально-диагностический поиск, направленный на исключения опухоли яичника и кишечника

Г. Консультация хирурга, онкогинеколога

Д. Диагностическая лапароскопия

Какой объем оперативного лечения показан у данной больной

1. Надвлагалищная ампутация матки

2. Удаление придатков матки с пораженной стороны

3. Экстирпация матки с придатками

4. Экстирпация матки с маточными трубами, по возможности сохранение яичников*

5. Надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция сальника

ЗАДАЧА 4

Больная 23 лет обратилась в ЖК с жалобами на сильные боли внизу живота, в паховых областях, бели, повышение температуры тела. Указанная симптоматика появилась около суток назад, сразу после окончания очередной менструации, причем боли впервые возникли на месте их настоящей локализации, а кровяные выделения возобновились. При осмотре: температура тела 38 С, пульс 91 мин. язык сухой обложен белым налетом, живот мягкий, с симптомами мышечной защиты в паховых областях. При влагалищном исследовании отмечаются гнойные выделения из половых путей, влагалищно-абдоминальная двуручная пальпация малоинформативна в связи с болезненной и мышечной защитой, своды чувствительные. Лейкоциты периферической крови 16х10 л.

Тактика врача ЖК

1. Начать антибактериальную терапию, дезинтоксикационную терапию, выдать больничный лист

2. Рекомендовать консультацию в КВД

3. Проводить лечение в стационаре дневного пребывания совместно с венерологом

4. Госпитализировать больную*

5. Направить больную для консультации к хирургу

Сформулируйте диагноз

1. Острый двусторонний сальпингооофорит

2. Подострый двусторонний сальпингооофорит,

3. Апоплексия яичника, болевая форма

4. Острый двусторонний сальпингоофорит. Пельвиоперитонит

5. Острый двусторонний сальпингооофорит. Пельвиоперитонит. Метрорагия*

Какие симптомы позволяют провести дифференциальный диагноз с острым аппендицитом?

1. Начало заболевания сразу после менструации нарушение менструального цикла*

2. Наличие симптомов раздражения брюшины

3. Отсутствие миграции болей*

4. Уровень лейкоцитов в крови

Неээфективность консервативной терапии ( по итогам наблюдения в течение 6-12 часов) может свидетельствовать о том, что в данном случае:

1. Был «пропущен» острый аппендицит*

2. В связи с объективными трудностями осмотра не было выявлено наличие абсцедирования в области придатков матки*

3. Объем гнойного выпота в полости малого таза очень велик и маловероятно излечение без адекватного дренирования*

4. Не была своевременно диагностирована гонорея

ЗАДАЧА 5

Больная 39 лет в течение 2-х дней проходит курс лечения в гинекологическом отделении. Диагноз, поставленный по результатам комплексного обследования: «Обострение хронического двустороннего сальпингоофорита с тубоовариальноым образованием справа на фоне ВМК» Пальпируемый конгломерат в правых придатках размерами до 20 см. ВМК был удален при поступлении. На фоне лечения отмечалось некоторое улучшение состояния, однако внезапно появилась острая боль внизу живота, больше справа, тошнота, чувство «распирания» и вздутия живота. При осмотре: температура тела 38,9⁰ С , пульс 100 уд./мин. АД 130/80 мм рт.ст., живот слегка вздут, резко болезненный Симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Лейкоциты в периферической крови 18,0х10/л.

Какое осложнение возникло у данной больной?

1. Перекрут ножки образования

2. Кишечная непроходимость

3. Перфорация гнойного тубоовариального образования, перитонит*

4. Септический шок

5. Перфорация гнойного тубоовариального образования, внутрибрюшное кровотечение

Как следует поступить в данном случае:

1. провести интенсивную антибактериальную, инфузионную терапию в течение суток, после чего при отсутствии положительного эффекта терапии – операция

2. провести интенсивную антибактериальную, инфузионную терапию в течение 6 часов после чего при отсутствии положительного эффекта терапии – операция

3. с целью уточнения диагноза выполнить диагностическую лапароскопию, во время которой решить вопрос об операции

4. выполнить пункцию брюшной полости через задний свод влагалища, чтобы убедиться в наличии содержимого в брюшной полости. При получении гноя – операция

5. показано экстренное чревосечение. Параллельно следует проводить мощную дезинтоксикационную терапию.*

Адекватный объем оперативного лечения в данном случае:

1. Чревосечение. Удаление правых придатков матки и левой маточной трубы, санация, дренирование брюшной полости

2. Чревосечение. Надвлагалищная ампутация матки с правыми придатками и левой маточной трубой, санация, дренирование брюшной полости

3. Чревосечение. Экстирпация матки с правыми придатками и левой маточной трубой, санация, дренирование брюшной полости*

4. Чревосечение. Ревизия, санация дренирование брюшной полости, при необходимости – марлевыми тампонами.

Какие осложнения возможны в раннем и отдаленном послеоперационном периоде?

1. септический шок*

2. парез кишечника*

3. развитие хрониосепсиса*

4. эвентерация*

ЗАДАЧА 6

У больной 35 лет, после проведения ЭКО обнаружен синдром гиперстимуляции яичников.

Какие симптомы характерны для этого синдрома?

1. увеличение яичников до 6-12 см и более*

2. гемоконцентрация, гиповолемия, электролитный дисбаланс*

3. асцит, нарушение функции печени и почек*

4. гидроторакс*

Показателями тяжелой степени СГЯ являются:

1. выпот в плевральную полость*

2. гиповолемический шок*

3. почечная недостатоность*

4. УЗИ признаки асцита

В качестве консервативной терапии больной необходимо провести:

1. инфузионная терапия*

2. ингибиторы ангиотензинконвертирующего энзима*

3. антигистаминные препараты*

4. индометацин*

Показанием для хирургического лечения будет являться:

1. внутрибрюшное кровтечение при разрыве кист яичника*

2. перекрут яичника*

3. сопутствующая внематочная беременность*

4. размеры яичников превышающие 12 см

Факторами риска возникновения СГЯ являются:

1. больные молодого возраста*

2. больные с высоким исходным уровнем эстрадиола в крови ( 400 пмоль/л)*

3. пациентки с множеством фолликулов (более 35)*

4. схема стимуляции суперовуляции с применением препаратов а-ГнРГ*

ЗАДАЧА 7

Больная 42 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на общую слабость, тянущие боли в нижних отделах живота. Постменопауза 1,5 года. В анамнезе 1 роды, 2 аборта, хроническое воспаление придатков матки. Наследственность: мать умерла в возрасте 56 лет от рака матки. При осмотре отмечается увеличение размеров живота, притупление перкуторного звука в боковых отделах. При влагалищном исследовании – матка небольших размеров, смещена вправо, слева и кзади от матки пальпируется бугристое, безболезненное, малоподвижное образование размером до 10-12 см., плотной консистенции. При ректовагинальном исследовании параметральная клетчатка свободна, боковые влагалищные своды нависают:

Выбрать один, наиболее правильный ответ:

Предварительный диагноз:

1. Генитальный эндометриоз

2. Киста левого яичника

3. Тубоовариальный абсцесс

4. Субсерозная миома матки

5. Рак яичников*

Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для уточнения д-за?

1. Пункцию заднего свода с цитологическим исследованием биоптата

2. Рентгенографию грудной клетки

3. Трансвагинальную эхографию

4. Рентгенографическое исследование желудка и кишечника

5. Все вышеперечисленное*

Какая тактика лечения больной?

1. Комбинированная антибактериальная терапия и инфузионная терапия

2. Удаление правых придатков лапароскопическим методом последующей гормональной терапией

3. Чревосечение, надвлагалищная ампутация матки с придатками

4. Полихимотерапия в сочетании с лучевой терапией

5. Чреовсечение, пангистерэктомия, резекция сальника, послеоперационная полихимиотерапия*

ЗАДАЧА 8

Больная 20 лет доставлена в стационар машиной скорой помощи с жалобами на приступообразные боли внизу живота, рвоту, учащенное мочеиспускание. Заболела остро, на 23 день менструального цикла. При осмотре: живот умеренно вздут, положительные симптомы раздражения брюшины. Пульс 88 уд./ мин. температура тела 37⁰ С. Гинекологическое исследование: шейка матки не эрозирована, тело матки плотное, подвижэное, безболезнное. Справа и спереди от матки пальпируется образование 6 х 6 см. тугоэластической консистенции, резко болезненное при смещении. Слева придатки не определяются. Своды свободные, безболезненные. Выделения слизистые.

Какой диагноз можнол предположить?

1. Почечная колика

2. Кишечная непроходимость

3. Апоплексия яичника

4. Перекрут ножки опухоли яичника*

5. Острое воспаление придатков матки с тубоовариальным образованием справа

Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать для уточнения д-за?

1. Рентгентелевизионную гистеросальпингографию

2. Экскреторная урография

3. Трансвагинальную эхографию*