Рис. 4. Диаграмма вариантов подключения вен в реципиентной области
При наложении венозных анастомозов в 50% случаев использовали комитантные вены, сопровождающие реципиентную артерию, а у 34% пациентов - между донорской веной и большой подкожной веной (рис. 4). По данным литературы, комитантные, глубокие вены и значительно реже малая подкожная вена наиболее удобны для использования. Большая подкожная вена очень часто повреждается, подвержена воспалительным изменениям и должна использоваться с осторожностью [3]. В нашем исследовании мы не отметили каких-либо проблем с большой подкожной веной, что позволило с достаточно большой частотой (в 34% случаев) использовать ее для выполнения венозных анастомозов.
В 12,7% случаев (7 пациентов) производили реиннервацию широчайшей мышцы спины в реципиентной области.
В 21,8% случаев столкнулись с интраоперационными осложнениями. В 9 случаях после снятия клипс не произошло восстановления кровообращения в пересаженном трансплантате, что потребовало проведения ревизии, механического прокачивания сосудов и, в некоторых случаях, повторного наложения анастомозов на сосуды. Еще в 3 случаях понадобилось использование венозной вставки в связи с недостаточной длиной донорской сосудистой ножки. И, если в 6 случаях указанные мероприятия увенчались успехом и кровообращение в перемещенных трансплантатах удалось восстановить, то у 3 пациентов они оказались безуспешными - кровоток в трансплантатах так и не был получен. В таких случаях одним из выходов является удаление подкожных мягких тканей лоскута (подкожной жировой клетчатки с фасцией и сосудами) и использование полученного полнослойного кожного лоскута для закрытия раневой поверхности реципиентной области.
Осложнения II степени были связаны с нарушением микроциркуляции в аутотрансплантатах. Частота ревизий сосудистых анастомозов пересаженных лоскутов колеблется от 5,89% до 12%, по данным разных авторов [3, 8]. В нашем исследовании в 16,4% случаев в послеоперационном периоде (первые 3 суток) мы столкнулись с нарушениями кровообращения в пересаженных аутотрансплантатах. В 6 случаях отмечена артериальная недостаточность, в 1 случае - венозная и в 2 - смешанный тип нарушения микроциркуляции. У всех пациентов была произведена ревизия сосудистых анастомозов с наложением реанастомозов, в 4 случаях потребовалась дополнительная венозная вставка. Однако после ревизии сосудистых анастомозов в 6 случаях (осложнения III степени по классификации Caton) в последующем отмечен полный или частичный некроз лоскутов. При иссечении некротических тканей (15-21-е сутки от дня ревизии) в 33,3% случаев рана закрыта собственным тканями с наложением вторичных швов, а в 66,7% случаев выполнена комбинированная кожная пластика.
По данным литературы, выживаемость лоскутов на нижней конечности после микрохирургической аутотрансплантации составляет 86-95% [4, 5, 10]. В нашем исследовании выживаемость лоскутов составила 89,1%.
Одним из негативных исходов микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей является сформированный дефицит тканей в донорской области, что впоследствии может вызвать косметические или функциональные расстройства, особенно у продолжающих расти пациентов. Однако многочисленные публикации показали, что с ростом ребенка практически не отмечаются вторичные деформации мягких тканей в донорской зоне [2, 4, 5]. Только у 1 пациента в нашем исследовании была выполнена кожная пластика в связи с тянущим рубцом в подмышечной области.
По данным литературы, 25% пациентов требуются дополнительные операции с целью устранения вторичных деформаций - иссечение избытка мягких тканей, кожная пластика рубцов [5]. Последующее уменьшение мягких тканей с помощью липосакции приводит к значительному улучшению косметических результатов [4, 5]. В нашем исследовании в 21 случае в последующем были проведены дополнительные операции на нижних конечностях. При этом только у 3 пациентов это было связано с иссечением избытка мягких тканей пересаженного лоскута. У остальных пациентов были проведены различные сухожильномышечные пластики на стопе, удлинение костей нижней конечности и удаление металлоконструкций.
Клинический пример. Пациент К., 8 лет, поступила с диагнозом: послеожоговая деформация левой стопы и голени. В пятилетнем возрасте нога девочки попала в ведро со строительной известью. Лечилась самостоятельно дома. С ростом отмечено натяжение сформировавшихся рубцов. Сформировалась ригидная разгибательная контрактура 2-5-го пальцев стопы. С учетом значительной площади планируемого раневого дефекта после иссечения рубцовых тканей было принято решение о пластике тыльной поверхности стопы переднелатеральным лоскутом бедра. В ходе оперативного вмешательства также устранены разгибательные контрактуры пальцев. Через 2 года после лечения результат полностью удовлетворяет пациента. Ограничений функции стопы нет (рис. 5).
Рис. 5. Результат реконструкции тыльной поверхности стопы: а, б) состояние стопы до оперативного лечения - отмечаются выраженный дефицит мягких тканей и тянущие рубцы; в) образовавшийся раневой дефект после иссечения деформирующих рубцов;
г) отдаленный результат через 2 года после оперативного вмешательства, устранены контрактуры пальцев стопы, устранен дефицит мягких тканей тыла стопы
Заключение
Настоящее исследование показало, что микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей с целью замещения дефекта мягких тканей нижних конечностей является, как минимум, эффективной альтернативой традиционным методам кожной пластики. Использование микрохирургических методов пересадки кровоснабжаемых комплексов тканей с реваскуляризацией их в реципиентной области позволяет более полноценно восстанавливать утраченные или поврежденные ткани конечности как по площади, так и по глубине. Это требует специальной подготовки хирургов в освоении микрохирургической техники, оснащения операционной оптикой, специальным микрохирургическим инструментарием. Также важна подготовка анестезиологов-реаниматологов для корректного проведения интра- и послеоперационного периода, с целью предотвращения или лечения возможных осложнений, связанных с нарушением микроциркуляции в пересаженном аутотрансплантате. Выполнение всех перечисленных условий в ходе одного хирургического вмешательства позволяет добиваться отличных результатов лечения и максимально уменьшить риск возникновения необратимых негативных последствий.
Список литературы
1. Баиндурашвили А.Г., Шапиро К.И., Каган А.В., Вишняков А.Н., Федоров С.В., Дрожжина Л.А. Состояние и некоторые проблемы организации стационарной медицинской помощи детям при травмах костно-мышечной системы // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2016. Т. 4. №2. C. 45-53. DOI: 10.17816/PTORS4245-53.
2. Duteille F., Lim A., Dautel G. Free flap coverage of upper and lower limb tissue defects in children: a series of 22 patients. Ann. Plast. Surg. 2003. V. 50. Р. 344-349.
3. Chen H.C., Chuang C.C., Chen S., Hsu W.M., Wei F.C. Selection of recipient vessels for free flaps to the distal leg and foot following trauma. Microsurgery. 1994. V. 15(5). Р. 358-363.
4. El-Gammal T.A., El-Sayed A., Kotb M.M., Saleh W.R., Ragheb Y.F., El-Refai O., El-Fahar M.H. Dorsal foot resurfacing using free anterolateral thigh (ALT) flap in children. Microsurgery. 2013. V. 33(4). Р. 259-64. DOI: 10.1002/micr.22074.
5. Momeni A., Lanni M., Levin L.S., Kovach S.J. Microsurgical Reconstruction of Traumatic Lower Extremity Defects in the Pediatric Population. Plast. Reconstr. Surg. 2017. V. 139(4). Р. 998-1004. DOI: 10.1097/PRS.0000000000003156.
6. Cherubino M., Corno M., D'Arpa S., Di Summa P., Pellegatta I., Valdatta L., Ronga M. Muscle versus Fasciocutaneous Flap in Lower Limb Reconstruction: Is There a Best Option J ReconstrMicrosurg. 2017. V. 33(S 01). Р. S27-S33. DOI: 10.1055/s-0037-1606559.
7. Pederson W.C., Grome L. Microsurgical Reconstruction of the Lower Extremity. SeminPlast Surg. 2019. V. 33(1). Р. 54-58. DOI: 10.1055/s-0039-1677878.
8. Srikanth R. Free Tissue Transfer in Pediatric Lower Limb Trauma. Indian J. Plast Surg. 2019. V. 52(1). Р. 37-44. DOI: 10.1055/s-0039-1688094.
9. Caton J. L'allongementbilatdral des membresinfdrieurs chez les sujets de petite tailleen France. Rdsultats de l'enquete GEOP; notreexpdrience: Traitement des inegalites de longueur des membresinferieurset des sujets de petite taille chez l'enfant et l'adolescent: Symposium sous la direction de J. Caton (Lyon). Rev. Chir. Orthop. 1991. V. 77(1). Р. 74-77.
10. Arslan H, Demiroz A. Comparison of subacute and delayed free flap reconstruction in the treatment of open lower extremity fractures. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2019. V. 25(2). Р. 188-192.