Материал: Занятие 9. Холодовая травма, электротравма

ОТМОРОЖЕНИЯ

Отморожение - локальное поражение тканей в результате воздействия низких температур, отличающееся своеобразием течения, возможностью развития глубоких некротических изменений кожи и глубжележащих структур.

Отморожения относятся к острой холодовой травме, являясь наиболее частым видом холодовых поражений. Это важная общехирургическая проблема, особенно для нашей страны, большая часть территории которой располагается в северных широтах.

Одной из наиболее последовательных классификаций, построенной по этиологическому признаку, является классификация, предложенная Б.С.Вихриевым с соавт. (1991), различающая отморожения, возникающие:

1)от действия холодного воздуха

2)при длительном периодическом охлаждении во влажной среде (траншейная стопа)

3)при погружении в холодную воду (иммерсионная стопа)

4)от контакта с охлажденными до низкой температуры предметами (- 40°С)

Наиболее частой локализацией отморожений являются нижние конечности, а именно стопы, на втором месте кисти, затем выступающие части лица - нос, уши, щеки. Следует отметить, что локализация отморожений во многом зависит от условий их получения. Так, в военных условиях, когда люди часто бывают, вынуждены передвигаться ползком по мокрому снегу, типичными становятся отморожения в области надколенников. Встречаются отморожения и других локализаций, но частота их весьма редка.

ПАТОГЕНЕЗ

Касаясь вопросов патогенеза отморожений, следует отметить, что взгляды на механизм их развития со временем изменились. Если ранее основной причиной возникновения отморожений считали непосредственное воздействие на ткани низкой температуры, то впоследствии на основании многочисленных исследований, проведенных отечественными и зарубежными учеными, был сделан вывод о ведущей роли ишемии при отморожениях, возникающих при температуре до -30°С. При воздействии сверхнизкой температуры -30-40°С и ниже, происходящем обычно при относительно редких контактных отморожениях, на первый план выступает непосредственное разрушающее действие низкой температуры.

Механизм возникновения повреждения тканей во многом предопределяет клиническое течение холодовой травмы. В ответ на холодовую травму в организме развивается целый комплекс реакций, приводящих к некротическим изменениям тканей. Вазоконстрикция, нарушения микроциркуляции, изменения реологических свойств крови, агрегация форменных элементов крови, микротромбообразование, последующее развитие эндартериита приводят к прогрессирующей гипоксии тканей и развитию некроза.

Поэтому, как при развитии отморожений, так и при общей холодовой травме различают:

-дореактивный период (скрытая стадия) - до согревания

-реактивный период - после согревания

Дореактивный период при местной холодовой травме обычно скуден по своей клинической симптоматике. Отмечается побледнение и похолодание кожи, потеря чувствительности или парастезии в виде покалывания, жжения и т.д. Определение глубины повреждения в периоде охлаждения чрезвычайно затруднено. После согревания клиническая картина становится более многообразной. Развивается отек кожи, через некоторое время появляются пузыри, при глубоких отморожениях возникает некроз тканей. Одним из ранних благоприятных признаков поверхностного повреждения является потепление и восстановление чувствительности после согревания. Усиление болей и отсутствие чувствительности после согревания более характерны для глубоких

отморожений. Глубина и площадь повреждения тканей при отморожениях в реактивном периоде часто становится ясной не сразу, а лишь спустя некоторое время. Учитывая трудность точного клинического определения глубины и распространения отморожений в начальный период,

для диагностики используют специальные методы исследования, определяющие состояние кровообращения в обмороженных областях — тепловизионную термофафию, сцинтиографию, ангиофафию. При подозрении на гибель мышц может быть информативным биохимический тест на креатининкиназу - фермент, поступающий в кровь при распаде мышечной ткани.

Реактивный период при глубоких отморожениях часто разделяют на ранний и поздний, характеризующейся развитием некротических процессов. Развивается после софевания поражённого участка, и только к концу недели удаётся точно определить границы отморожения. Следует отметить, что при развитии некроза клиническое течение местных изменений, в общем-то, соответствует течению раневого процесса, характерного для всех некротических ран.

В этом периоде различают:

1)фазу воспаления;

2)фазу развития некроза и его офаничения;

3)фазу рубцевания и эпителизации ран.

По глубине поражения, отморожения согласно принятой в нашей стране классификации (Т.Я.Арьев, 1964 г.) разделяют на четыре степени:

I-II степень относят к поверхностным отморожениям,

III-IV степень - к глубоким.

При I степени поражаются поверхностные слои кожи. Признаки некроза микроскопически не определяются. После согревания бледная кожа становится на некоторое время красной или синюшной, может отмечаться шелушение. Отмечается повышенная чувствительность. Нормализация состояния кожи происходит в течение одной недели.

При II степени погибает часть эпидермиса, что приводит к его отслаиванию и образованию пузырей, наполненных экссудатом, чаще светлым. Граница омертвения проходит не глубже сосочково-эпителиального слоя кожи. Примерно через неделю такие пузыри спадаются и еще примерно через две-три недели наступает полное восстановление кожного покрова.

При III степени (рис. 1) граница некроза тканей проходит в нижних слоях дермы или на уровне подкожной жировой клетчатки. Образующиеся пузыри часто содержат геморрагический экссудат, дно их некротизировано, нередко сине-багрового цвета, не чувствительно к болевым раздражениям. После отторжения омертвевших тканей образуются гранулирующие раны.

Рис.1. а-отморожение III cтепени; б-отморожение IV степени.

При отморожениях IV степени (рис. 1), кроме того, некротизируются и подлежащие мягкие ткани, нередко с вовлечением костносуставного аппарата. При глубоких повреждениях, отморожения часто сопровождаются общей реакцией организма, пораженная часть тела резко отекает, становится темной, при неблагоприятном течении возможно развитие гангрены.

Следует отметить, что разграничение тканей при глубоких отморожениях на поврежденные - собственно зону некроза и на здоровые, примыкающие к ним, не вполне соответствует действительности. При глубоких отморожениях различают 4 зоны поражения.

Первая зона это область некроза.

Вторая зона - зона необратимых дегенеративных изменений, где выжившие клетки обладают недостаточной способностью к регенерации, что проявляется при спонтанном заживлении отморожений образованием длительно-незаживающих ран и трофических язв.

Третья зона - зона обратимых дегенеративных изменений, где клетки восстанавливают свой регенеративный потенциал, и где заживление происходит без особых проблем.

Четвертая зона поздних восходящих процессов представляет собой область поздних патологических изменений, возникающих в восходящих анатомо-физиологических образованиях (эндаратерииты, тромбофлебиты, остеопороз и др.).

Такое разделение во многом прогнозирует клиническое течение глубокой местной холодовой травмы и определяет тактику лечения (возможность развития трофических язв и др.).

При глубоких отморожениях, течение раневого процесса нередко осложняется развитием абсцессов, флегмон и гнойных затеков. Учитывая, что отморожения, чаще всего, локализуются в области стоп и кистей, имеющих в своем составе большое количество суставов, покрытых относительно тонким кожно-жировым слоем, при отморожениях IV степени часто развиваются поражения костно-суставного аппарата в виде гнойных артритов, остеомиелитов и др. Возможно развитие лимфангиита, лимфаденита, рожистого воспаления, тромбофлебита и др. Общие осложнения - шок, токсемия, гнойно-резорбтивная лихорадка и пожалуй самый грозный из них - сепсис, чаще всего, встречаются при относительно обширных глубоких отморожений, распространяющихся выше голеностопного, лучезапястного сустава или в случаях одновременного поражения нескольких участков тела.

Нередкими последствиями глубоких отморожений становятся контрактуры суставов, артрозы, остеопороз, хронические остеомиелиты, невриты, облитерирующий эндартериит и др.

Социальный и медицинский прогноз при отморожениях IV степени зависит от наличия осложнений, обширности поражения и уровня ампутации.

Лечение местной холодовой травмы первоначально преследует две цели: восстановление

температуры охлажденных тканей и восстановление кровообращения.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ В отношении восстановления температуры тканей достаточно длительное время велась полемика

между сторонниками быстрого и медленного согревания. Неприемлемыми методами оказания , первой помощи следует считать любые методы, направленные на форсированное отогревание тканей: неконтролируемые по температуре горячие ванны, отогревание у костра, печи и других источников тепла. Такие методы усугубляют степень поражения тканей и ухудшают прогноз, особенно при глубоких отморожениях III-IV степени.

В настоящее время большинство специалистов по термической травме считают наиболее патогенетически обоснованным постепенное согревание. С этой целью для согревания отморожений используют либо теплоизолирующие повязки - толстые ватно-марлевые повязки с включением слоя компрессной бумаги или полиэтиленовой пленки (в полевых условиях возможно использование других доступных теплоизолирующих материалов - поролона, одеял и т.п). Либо при поступлении в

теплое помещение проводят медленное согревание в теплой воде, начиная с температуры + 17-18°С. Это связано с тем, что при температуре окружающей среды ниже + 15°С тело начинает терять тепло, а при большей начинает согреваться. Затем примерно в течение часа воду согревают до + 36-37°С, не доводя её до температуры перегревания. Одновременно проводят легкий, нежный массаж от периферии к центру. Проводят общее согревание организма (горячее питье, сухая теплая одежда и др.). Растирание отморожений льдом и снегом не рекомендуется из-за дополнительной механической травмы и необоснованного охлаждения.

Для восстановления периферического кровообращения чрезвычайно важно во время согревания и в первые часы после него начать инфузионную терапию, направленную на улучшение реологии крови и препятствующую тромбообразованию. Наилучшим образом зарекомендовало себя внутриартериальное введение лекарственной смеси из 10,0 мл 0,25 %. новокаина, 2,0 мл 2% папаверина, 2,0 мл 1 % никотиновой кислоты и 10.000 ед.гепарина. Возможна следующая схема действий: пункционное введение в артерию (бедренные или плечевые артерии в зависимости от локализации поражения) лекарственной смеси перед согреванием и катетеризация артерии после согревания для последующего постоянного введения лекарств, улучшающих кровообращение. Параллельно проводят внутривенные инфузии. Инфузионную терапию, направленную на улучшение состояния кровообращения в пораженных областях продолжают примерно в течение 5-7 дней после травмы. В среднем в сутки требуется введение до 20.000 - 40.000 ед. гепарина, 800,0 мл реополиглюкина, показано введение сосудорасширяющих средств (папаверин и др.), дезагрегантов (трентал, никотиновая кислота и др.). Рекомендуются введение растворов новокаина, глюкозы, витаминов. Благотворное влияние оказывают новокаиновые блокады, оказывающие обезболивающий, сосудорасширяющий и противовоспалительный эффекты. В комплекс лечебных мероприятий включают физиотерапию (УВЧ, индуктотерапия, дарсонваль и др.), лечебную физкультуру и массаж.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНЫХ ОТМОРОЖЕНИЙ

I-II степени обычно требует только наложения асептических повязок. К пузырям, возникающим при II степени рекомендуется щадящее отношение. Наиболее вероятным местным осложнением может быть нагноение пузырей.

Развитие некроза тканей при глубоких отморожениях обычно требует проведения хирургического лечения. В основном хирургические вмешательства при глубоких отморожениях сводятся к следующим типам операций: некротомии, некрэктомии, первичные радикальные ампутации, вторичные ампутации после демаркации зоны некроза, кожная пластика ран, пластические операции для создания функционально выгодных для протезирования культей, закрытия язв, длительно незаживающих ран и др.

При отморожениях III степени после отторжения или удаления некроза образуются гранулирующие раны, закрытие которых проводится при помощи кожной пластики. При отморожениях IV степени хирургическое лечение, чаще всего, включает ампутации и экзартикуляции. Вместе с тем, хирургическая концепция менялась с течением времени. Вплоть до начала прошлого века считалось правильным выполнять первичные радикальные ампутации, что предотвращало развитие интоксикации, сепсиса и других тяжелых осложнений, что было связано с ограниченными ' возможностями борьбы с гнойными и инфекционными осложнениями в то время. В последующем в связи с развитием активной хирургической тактики, предусматривающей проведение некротомий и некрэктомий, с появлением новых антибактериальных и дезинтоксикационных средств, появилась возможность существенно уменьшить общее опасное воздействие гнойно-некротических очагов на организм. Это позволило значительно сократить количество вынужденных первичных радикальных ампутаций. При активной хирургической тактике некротомия, в ряде случаев, предшествует некрэктомии. Некрэктомию производят несколько ниже

демаркационной линии, в пределах омертвевших тканей. Иногда с целью сохранения конечности или сохранения более длинной культи при ампутации предварительно применяют тангенциальную остеонекрэктомию. После формирования границы демаркации и отсутствии местных острых воспалительных явлений, выполняют ампутацию или экзартикуляцию сообразуясь с распространенностью процесса и необходимостью образования функционально полноценной культи. Экстренные ампутации проводят лишь при тяжелых осложнениях (анаэробная инфекция, сепсис и др.).

Главной задачей местного консервативного лечения при глубоких отморожениях в позднем реактивном периоде является борьба с гнойными и инфекционными осложнениями. Важно избежать распространения инфекции, что обычно выражается формированием влажного некроза. При отсутствии развития инфекции некроз приобретает вид сухой корки. Поэтому местное консервативное лечение в это время часто бывает направленно на формирование сухого некроза. Для его образования применяют влажно-высыхающие повязки с растворами йодофоров (1 % раствор йодопирона, йодовидона и др.), для борьбы с инфекцией эффективны мази на водорастворимой основе (левосин, левомеколь и др.), содержащие смесь полиэтиленгликолей (ПЭГ), серебросодержащие мази (дермазин, фламизин, сульпаплат и т.п.) и др. Для подсушивания используют методы физического воздействия - флюидизирующие кровати, инфракрасное облучение, управляемую абактериальную среду, палаты с ламинарным потоком воздуха и др., создающие сухое тепло, которое способствует высыханию струпа.

Все осложнения отморожений конечностей делятся на ранние, возникающие, как правило, в первые 1 - 2 недели после получения травмы, и поздние. Отдельно следует рассматривать последствия отморожений. Ранние осложнения целесообразно делить на местные и общие. К местным осложнениям относятся инфекционные процессы различной глубины и распространенности, локализующиеся в очаге поражения или связанные с ним. Общим ранним осложнением является генерализация инфекции - сепсис.

Ранние осложнения:

•общие - сепсис;

•местные - нагноение пузырей, острый лимфангиит и лимфаденит, абсцессы и флегмоны, острый гнойный артрит.

Поздние осложнения: остеомиелит; трофические язвы.

Последствия отморожений: заболевания сосудов конечностей (эндартерииты), невриты, кожные заболевания.

ОБЩАЯ ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА.

Помимо местных отморожений, при длительном воздействии холода может развиваться общая холодовая травма.

Общим переохлаждением или гипотермией считается состояние организма, при котором температура внутренних органов опускается ниже +35°С, что можно определить измерением ректальной температуры.

Вообще существуют несколько видов общей гипотермии (И.Р.Петров, Е.В.Гублер, 1961):

1.физиологическая (например, зимняя спячка животных);

2.медицинская (выполняемая при некоторых кардиологических операциях в условиях АИКа);

3.патологическая, возникающая вследствие различных заболеваний и отравлений (например, во время гипотиреоидной комы);

4.общая холодовая травма, возникающая от внешнего воздействия низкой температуры, которую мы и будем обсуждать далее. На практике, чаще всего, общая холодовая травма