Материал: 02. Частная патология ССС - Аортальные пороки сердца
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1
Методическая разработка для студентов
3 курса лечебного факультета по дисциплине
«Пропедевтика внутренних болезней»
Аортальные пороки сердца
1.Тема занятия: симптоматология синдромов поражения аортального клапана (аортальные пороки сердца).
2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности Болезни, при которых происходит поражение структуры аортального клапана, являются довольно частыми среди приобретенных пороков сердца. В последние годы больше встречаются не воспалительные (дегенеративные) изменения анатомии аортального клапана, а воспалительные – инфекционный эндокардит с разрушением полулуний клапана. В будущей практической деятельности врача - терапевта знания по диагностике аортальных пороков сердца очень актуальны.
3.Цель. Студент должен знать: анатомию и функцию аортального клапана в норме и при его поражении с синдромами регургитации и обструкции (структурнофункциональную перестройку гемодинамики с обоснованием каждого возможного симптома, входящего в синдром.
Студент должен уметь выявлять синдромы поражения аортальных клапанов.
4.Самоподготовка к занятию.
Цель. Студент должен знать: анатомию и физиологию аортального клапана в норме и при его поражении, структурно-функциональную перестройку гемодинамики с объяснением механизмов каждого возможного симптома, входящего в синдром.
Студент должен уметь: определять синдромы поражения аортального клапана.
Структура и функция аортального клапана Аортальный клапан состоит из трех створок: правая коронарная, левая
коронарная и некоронарная. Во время диастолы створки смыкаются по наружным краям, прогибаясь в сторону левого желудочка (ЛЖ) и перекрывают аортальное отверстие, не пуская кровь из аорты в левый желудочек.
Во время систолы створки, открываясь, движутся в сторону аорты и прижимаются к ее стенкам в синусе Вальсальвы, которые образованы расширяющейся у своего основания аортой. Кровь под высоким давлением свободно изгоняется из ЛЖ в аорту.
Из правого и левого коронарных синусов берут начало правая и левая коронарные артерии, обеспечивающие кровоснабжение миокарда сердца. Ширина аорты в области ее основания 3-4 см.
Недостаточность аортального клапана (синдром аортальной регургитации)
Перестройка системы кровообращения при аортальной регургитации:
1.Диастолическая регургитация крови из аорты в ЛЖ турбулентным током.
2.Объёмная диастолическая перегрузка ЛЖ, ретроградный кровоток в аорте и больших артериях.
3.Дилатация и гипертрофия ЛЖ.
4.Увеличение ударного объёма ЛЖ, АД систолического, АД пульсового, уменьшение АД диастолического.
5.Расширение аорты.
6.Снижение перфузии кровью органов и тканей.
Примечание: ЛП - левое предсердие, ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек.
Анамнез: перенесенные заболевания: ангины, ревматизм, инфекционный эндокардит, сифилис. Внутривенная наркомания.
Клинические симптомы:
-Головокружение, обмороки
-Сердцебиение
-Ощущение пульсаций
-Боли в области сердца
-Бледность кожных покровов, усиленная пульсация видимых артерий, симптом Мюссе, пульсация зрачков, «капиллярный пульс»
-Верхушечный толчок широкий, куполообразный, смещен влево и вниз до 6-7 межреберий
-Усиленная пульсация сонных артерий «пляска каротид»
-Границы относительной тупости сердца. Смещение левой границы влево. Границы контуров: выраженная талия сердца, аортальная конфигурация, увеличение поперечника за счет левого радиуса, расширение сосудистого пучка вправо. Абсолютная тупость иногда расширяется влево.
-Аускультация. Ослаблен I тон на верхушке, II тон на аорте; в точке Боткина-Эрба протомезодиастолический шум убывающего характера; двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье
-Пульс высокий и скорый, иногда частый
-Артериальное давление: повышение систолического, увеличение пульсового
Данные инструментальных методов исследования.
ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
ЭХОКГ: увеличение конечного диастолического объема левого желудочка и большая толщина его стенок (гипертрофия), диастолическая регургитация крови из аорты в левый желудочек при допплеровском исследовании.
ФКГ: снижение амплитуды I тона на верхушке, аортального компонента II тона на аорте, в точке Боткина-Эрба, на аорте и иногда на верхушке протомезодиастолический шум, высокочастотный, снижающийся по амплитуде.
Аортальный стеноз (синдром аортальной обструкции)
Перестройка системы кровообращения при аортальной обструкции:
1.Препятствие току крови из ЛЖ в аорту.
2.Турбулентный ток крови в устье аорты и грудном её отделе.
3.Удлинение систолы ЛЖ, малая объёмная и большая линейная скорость изгнания
крови.
4.Повышение систолического давления в ЛЖ.
5.Большой градиент давления между ЛЖ и аортой
6.Гипертрофия миокарда ЛЖ.
7.Расширение аорты.
8.Уменьшение ударного объёма ЛЖ, АД систолического и пульсового.
9.Гипоперфуэия органов и тканей.
Анамнез: перенесенные заболевания: ревматизм, инфекционный эндокардит, гипертоническая болезнь, атеросклероз
Клинические симптомы:
-Головокружение, обмороки
-Боли в груди по типу стенокардии
-Бледность кожных покровов
-Систолическое дрожание на основании сердца
-Верхушечный толчок: усиленный, приподнимающий, смещённый влево и вниз, иногда до 6-7 межреберья
-Границы относительной тупости сердца. Смещение левой границы влево. Границы контуров: выраженная талия сердца, аортальная конфигурация, увеличение поперечника за счёт левого радиуса, расширение сосудистого пучка вправо. Абсолютная тупость иногда расширяется влево.
-Аускультация. Ослаблен I тон на верхушке, II тон на аорте: на аорте, в точке БоткинаЭрба грубого тембра нарастающее -убывающий систолический шум, проводящийся далеко на сосуды шеи, подключичные артерии, к рукоятке грудины, иногда в межлопаточное пространство слева от позвоночника.
-Пульс медленный, малый
-Систолическое и пульсовое АД может быть снижено
Данные инструментальных методов исследования:
ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
ЭхоКГ: большая толщина стенок левого желудочка (гипертрофия), уменьшение расхождения створок аортального клапана, расширение восходящей аорты, кальциноз створок клапана, при допплерографии регистрируется турбулентный ток крови в аорте, большая линейная скорость кровотока и градиент давления между полостью левого желудочка и аортой в систолу.
ФКГ: снижение амплитуды I тона и аортального компонента II тона, максимально на аорте систолический ромбовидный шум.
УИРС (задание для самостоятельной работы в альбомах)
1. Схематично изобразить нарушение гемодинамики и структурную перестройку сердца при синдроме аортальной регургитации.
2. Схематично изобразить нарушение гемодинамики и структурную перестройку сердца при синдроме аортальной обструкции 3. Изобразить границы контуров сердца при аортальной конфигурации сердца (с точками по межреберьям).
Обучающая ситуационная задача В отделение поступил больной П., 32 лет, безработный. Жалобы: ознобы,
повышение температуры до 39 градусов с проливным потом, как правило, вечером. Сердцебиение, ощущение пульсации в голове и шее. Одышка при обычной ходьбе и
головокружение. Во время озноба удушье, уменьшается в положении сидя. Нарастающие отеки на ногах.
Из анамнеза. Ухудшение самочувствия в течение последнего месяца началось с познабливания, через неделю вечером при ознобе измерил температуру – 39,5 градусов. К врачу не обращался, принимал парацетамол при повышении температуры. Нарастали общая слабость, одышка, сердцебиение. Появились отёки на ногах. В последнюю неделю приступообразное удушье. Вызвал скорую помощь, госпитализирован. В 16 лет болели и опухали коленные и голеностопные суставы, была лихорадка в течение месяца. Лечился в больнице около 1 месяца. Считает, что в последующем был здоровым. На призывной комиссии врачи признали «порок сердца». В армии не служил, работал трактористом. При подъёме тяжестей были обмороки. В возрасте 30 лет стал героиновым наркоманом. С работы уволили.
При поступлении состояние средней тяжести. В сознании. Положение в постели с возвышенным головным концом туловища. Кожа бледновата. Следы инъекций на венах предплечий и кистей рук. Мягкие, холодные отёки стоп и голеней. Температура тела 38,3 градуса. На шее видна пульсация – «пляска каротид». Верхушечный толчок высокий, смещенный влево до передней подмышечной линии, вниз – до VI межреберья, разлитой, не резистентный. Пульс 106 в минуту, регулярный, высокий, скорый. АД 160/30 мм рт.ст.
Аускультация сердца: ослаблен I тон на верхушке и II тон на аорте; грубого тембра нарастающе-убывающий шум на аорте, проводящийся на сосуды шеи, в над- и подключичные ямки; протомезодиастолический сразу после II тона, убывающий, «мягкого» тембра, тихий шум в точке Боткина – Эрба.
Вопросы:
1. Признаки каких синдромов имеются?
2. Возможная этиология болезни?
3. Какими дополнительными методами можно верифицировать диагноз?