Локальное повреждение физиологически высокоактивных, регулирующих гемостаз клеток в области входных ворот патогена и одновременная генерализация инфекции с трансмиссивным механизмом передачи предопределены особенностями кровососания клещей и комаров, переносчиков возбудителей большинства геморрагических лихорадок, и особенностями анатомического строения тканевых и альвеолярных капилляров. Синхронность формирования локального и генерализованного процессов объясняется тем, что кровососание у переносчиков длится долго и прерывисто, особенно у клещей (до нескольких суток). Периодический отсос крови сопровождается периодическим же вспрыскиванием в капилляр слюны, а в некоторых случаях и коксальной жидкости, содержащих патоген, антикоагулянты и ферменты кровососа.
Инфекционный процесс на уровне клетка-возбудитель начинается по обычной для внутриклеточных паразитов схеме: прикрепление к поверхностной мембране и ее разрыхление, проникновение в цитоплазму, размножение или гибель (в случае абортивной инфекции), выход в окружающее межклеточное пространство или русло крови, с инфицированием прилегающих и отдаленных интактных клеток. Последняя стадия взаимодействия клетка-патоген сопровождается либо разрушением и некролизом первой, либо усилением внутриклеточных физиологических процессов с повышенной продукцией цитокинов и других метаболитов их нормального функционирования.
Процесс преодоления клеточной стенки патогеном небезразличен для макроорганизма: липополисахариды мембраны расщепляются фосфолипазами переносчика и возбудителя. Как следствие, освобождается арахидоновая кислота - субстрат-предшественник биологически наиболее активных эйкозаноидов (простагландин Е2(ПГЕ2), тромбооксаны, фактор активации тромбоцитов (ФАТ), интерлейкин-I (ИЛ-I) и другие), ответственные в макроорганизме за тонус и проницаемость малых артериол и прекапилляров, хемотаксилс лейкоцитов, терморегуляцию, чувство боли и другие реакции организма, объединяемые общим названием "эндогенный токсикоз".
Репродукция возбудителя в эндотелиальных клетках по электронномикроскопическим наблюдениям сопровождается их набуханием и вакуолизацией, а затем и явной патологией - отслоением от базальной мембраны на участках капилляры-венулы или от нижележащих клеток в более крупных сосудах и появлением части клеток эндотелия в русле крови. На стыке капилляровенулы возникают анатомические дефекты с оголением части базальной мембраны. Слабость сосудистых стенок в этих локусах при прогрессирующем избытке ПГЕ2, ФАТ и других цитокинов обусловливает стойкое расширение просвета венул с увеличением их кровенаполнения; кровоток замедляется, формируются лейкоцитарно-тромбоцитарный стаз, гипотензия по периферическому типу, а затем отеки и геморрагии вследствие экссудации плазмы и миграции клеток крови в периваскулярное пространство из посткапиллярных венул. Первоначально процесс экссудации компенсируется, но нарастание инфекционного процесса в целом с расширением деструктивно-воспалительных изменений в сосудистой и макрофагальной системах преодолевает "порог" компенсаторных защитных реакций организма. Последний очевидно определяется особенностями конституционального иммунитета заболевшего, возрастной степенью зрелости его иммунной системы и вирулентностью патогена. Время преодоления порога компенсаторного ответа скорее всего определяется (совпадает?) с окончанием очередного цикла репродукции возбудителя, проявляется нарастанием структурно-функциональных клеточных изменений негативного характера и появлением возбудителя в крови и в экссудатах на поверхности слизистых оболочек и коже. В клетках возрастает количество пероксидов, а в плазме - эйкозаноидов. По мере диссеминации возбудителя выраженность локальных процессов и множественность заражения макроорганизма прогрессивно возрастают, сопровождаясь появлением и развитием у инфицированного неопределенных симптомов болезни, создающих общее ощущение дискомфорта. В этот начальный период болезни, помимо количественных изменений медиаторов и цитокинов, начинает проявляться дисбаланс в системе коагуляции-антикоагуляции крови, в состоянии больного наступает резкое ухудшение, что обычно ощущается им как начало болезни. С этого времени и в разгар болезни в тканях и крови больного происходят кардинальные изменения. Отток плазмы в межклеточные пространства декомпенсируется, периваскулярная лейкоцитарная инфильтрация, диапедез эритроцитов и сгущение крови возрастают, формируются симптомы "сладжа".
Повышенная агрегация тромбоцитов и миграция лейкоцитов-нейтрофилов в стенки сосудов и околососудистые щели активизируют фактор Хагемана (фактор XII), "пусковой" компонент каскада свертывания. На фоне тромбоцитопении и лейкопении развиваются симптомы гиперкоагуляции, свойственные I стадии ДВС-синдрома.
Менингококковая инфекция. Циркуляция возбудителя и токсинов в крови приводит к повреждению эндотелия сосудов, расстройству гемодинамики и развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Нарушение свертывающей системы крови носит фазный характер: вначале преобладает процесс гиперкоагуляции, что сопровождается увеличением содержания фибриногена и других факторов свертывания. Затем происходит выпадение фибрина в мелких сосудах с образованием тромбов. В случае тромбоза сосудов может развиться гангрена пальцев, кончика носа, мочки уха. Последующее уменьшение содержания фибриногена в крови может приводить к развитию множественных кровоизлияний в ткани и внутренние органы. В ряде случаев менингококкемия протекает в виде септикопиемии, тогда во внутренних органах формируются вторичные метастатические очаги (менингококковые эндокардиты, иридоциклиты, артриты и др.).
менингококцемии – менингококкового сепсиса. При этом происходит массивный распад менингококков с высвобождением большого количества эндотоксина. Менингококковый эндотоксин – сильный сосудистый яд. При воздействии его на эндотелий сосудов возникают микроциркуляторные нарушения, а также нарушения гемокоагуляции по тромбогеморрагическому типу, что ведет к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдром) с образованием обширных кровоизлияний на коже и во внутренних органах, в том числе в почках, надпочечниках, в веществе головного мозга, миокарде, оболочках глаза и др.
1. Синдром системного воспалительного ответа: определение, критерии.
2.Расскажите схему патогенеза септических состояний.
3.Современная классификация сепсиса?
4.Перечислите факторы, предрасполагающие к возникновению сепсиса.
5.Какие особенности со стороны микроорганизмов могут привести к сепсису у восприимчивых лиц?
6.Назовите источники инфекции, пути и факторы передачи, меры профилактики.
7.Диагностика септических состояний. Критерии постановки диагноза.
8.Перечислите симптомы септического синдрома.
9.Каковы клинические особенности сепсиса, вызванного стафилококками, Гр- флорой, анаэробными микроорганизмами.
10.Принципы бактериологического исследования крови при сепсисе для подтверждения диагноза.
11.Проведите дифференциальную диагностику сепсиса и других заболеваний.
12.Назовите основные направления терапии сепсиса.
13.Расскажите об особенностях этиотропной терапии различных видов сепсиса.
14.Перечислите возможные осложнения. Каковы основные направления терапии при развитии неотложных состояний?
15. Расскажите про ДВС-синдром. Определение. Классификация.
16. Какие неотложные мероприятие будете предпринимать при развитии ДВС-синдрома.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Сепсис- инфекционная болезнь, обусловленная различными возбудителями, которая развивается у лиц с резко ослабленными защитными силами организма.
да
нет
2. Возникновение сепсиса обусловлено:
свойством возбудителя
состоянием макроорганизма
неспособностью макроорганизма локализовать возбудителя
недостаточностью различных факторов иммунитета
повышение иммунореактивности макроорганизма
3. Сепсис может быть вызван:
бактериями
вирусами
грибами
простейшими
гельминтами
4. Наиболее часто сепсис вызывается:
сверхпатогенными микроорганизмами
патогенными микробами
условнопатогенными микроогранизмами
5. Этиологией грам «отриц.» сепсиса чаще всего является:
стафилококк
стрептококк
менингококк
синегнойная палочка
кишечная палочка
6. Сепсис, как правило, начинается:
остро
постепенно
7. Течение сепсиса:
циклическое
ациклическое
8. Инкубационный период при экзогенном сепсисе:
1-5 сут.
10-15 сут.
15-20 сут.
9. Клиническая картина сепсиса зависит от:
этиологического фактора
входных ворот
первичных и вторичных очагов
10. К особенностям стафилококкового сепсиса относятся:
внезапное увеличение температуры тела до фебрильных цифр
геморрагическая сыпь
выраженный озноб, потооделение
развитие эндокардита
молненосная желтуха
11. Желтуха при сепсисе может носить характер:
надпеченочной
печеночной
подпеченочной
12. В первые сутки посевы крови для идентификации возбудителя должны производится не менее:
1 раз
2 раза
5 раз
10 раз
20 раз
13. В лечении грам. «+» (1) и грам. «-» (2) применяются:
оксациллин
метициллин
гентамицин
флуконазол
канамицин
левомицетин
14. Антибактериальную терапию при сепсисе необходимо проводить до:
клинического выздоровления
2-го дня нормальной температуры
5-го дня нормальной температуры
10-го дня нормальной температуры
15-го дня нормальной температуры
15. Выбрать симптомы, характерные для брюшного тифа (А) и сепсиса (Б):
острое начало
температура тела чаще гектическая или ремитирующая
относительная братикардия
розеолозная сыпь
сухость кожи
озноб, потливость
16. Выбрать симптомы, характерные для сепсиса (А) и бруцеллеза (Б):
полилимфааденопатия
выраженная интоксикация
частое развитие артритов
постоянный тип температурной кривой
геморрагические высыпания
положительная проба Бюрне
17. По течению сепсис может быть:
б) в) г)
18. Перечислить осложнения при сепсисе:
а) б) в) г)
19. С чем необходимо проводить дифференциальный диагноз при сепсисе:
а) б) в) г) д)
20. Перечислить стадии ДВС- синдрома:
а) б) в) г)
Эталоны ответов:
1. а
2. а,б,в,г
3. а,в
4. в
5. г
6. а
7. б
8. а
9. а,б,в
10. а,в,г
11. а
12. в
13. 1) а,б 2) в,д,е
14. а (антибактериальная терапия сепсиса проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции)
15. А) а,в,г,д Б) а,б,е
16. А) б,д Б) а,в,г,е
17. молненостный, острый, подострой, хронический
18. септический шок, ДВС синдром, респираторный дистресс синдром, острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена), острая почечная недостаточность
19. милиарный туберкулез, онкогематологические заболевания, брюшной тиф, сыпной тиф, системные болезни соединительной ткани
20. гиперкоагуляции, коагулопатия потребления, активизация патологического фибринолиза, исхода (выздоровление или смерть)
а) решить ситуационные задачи:
Больная Я., 39 лет, находится в гинекологическом стационаре (прооперирована по поводу внематочной беременности). На 2-й день появилась высокая лихорадка до 400С, потрясающий озноб, потливость, сильная слабость, головокружение, головная боль, тошнота, анорексия, однократная рвота, боли в мышцах и крупных суставах, сыпь на руках, ногах и теле.
Объективно: состояние тяжелое. Температура тела 36,80С. В сознании, но на вопросы отвечает односложно. Носом идет кровь, десны кровоточат. Кожные покровы бледные с акроцианозом, на руках, ногах, теле – множественные геморрагии. В легких дыхание ослабленное везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Пульс = ЧСС = 115 ударов в мин. АД 70/50 мм Hg. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен, Sp Щеткина-Блюмберга, Менделя резко (+). Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого (-) с обеих сторон, отеков нет. Стула не было 2 дня. Диурез 350 мл в сут., моча с красноватым оттенком.
Общий анализ крови: лейкоциты - 16,3х109/л, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 49%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 25%, моноциты - 12%, СОЭ - 35 мм/ч, тромбоциты - 130х109/л.
1. Клинический диагноз.
2. Обоснование диагноза.
3. Дифференциальный диагноз.
4.Этиотропная терапия в данном случае.
5. Условия для возникновения заболевания.
6. Классификация заболевания с учетом его длительности.
7. Требования к исследованию крови на стерильность.
Хирургический молниеносный сепсис, септицемия, тяжелой степени тяжести. ИТШ 2 ст. ДВС-синдром, 2 ст. ОПН, олигоанурическая стадия.
Поставлен на основании острого начала, анамнеза (накануне сепсиса – операция), клиники (бурное начало, синдромы: интоксикации, геморрагический, острой недостаточности кровообращения, ОПН).
Дифференциальный диагноз проводится с сепсисом другой этиологии, менингококцемией, тифами (брюшной, сыпной), генерализованным сальмонеллезом, малярией, лептоспирозом, ГЛПС, бруцеллезом и др.
Этиотропная терапия в данном случае: ципробай (в/в 0,4 3 р./сут.), амикацин (в/в 15 мг/кг/сут. в 3 введения) 2-3 нед. Возможно аминогликозиды (амикацин 0,5 2 р/д) + метрогил; цефепим + метрогил.
Условия для возникновения заболевания: 1) наличие первичного септического очага, который (постоянно или периодически) связан с кровеносными и/или лимфатическими сосудами; 2) проникновение (постоянное или периодическое) возбудителя из первичного очага в кровь; 3) гематогенная диссеминация инфекции и формирование вторичных септических очагов (метастазов), из которых возбудитель также периодически поступает в кровь; 4) ациклическое течение, обусловленное неспособностью организма к локализации инфекции в очагах воспаления и к эффективным иммунным реакциям.
По длительности сепсис бывает: острейший (молниеносный) – развивается в течение 1-3 дней с высоким риском летального исхода в течение 7 дней, острый – длится до 1 мес., подострый – 1-3 мес., рецидивирующий – протекает в виде обострений и ремиссий 3-6 мес., хронический – длится более 6 мес. до 1 года и более. По локализации первичного очага, по форме (септикопиемия, септицемия), по этиологии (высев из первичного очага и крови).
Требования к исследованию крови на стерильность при данном заболевании: забор проб крови – до начала антимикробной терапии; в часы подъема температуры тела, установленные по данным дробной термометрии; исследование проб достаточного объема; многократность исследований; исключение контаминации проб при заборе крови; исключение контаминации в процессе выполнения анализа (посев на двухфазные среды); контроль за качеством питательных сред; соблюдение установленного соотношения объема засеваемой крови и питательной среды; обеспечение условий для роста анаэробной флоры; оценка результатов бак. исследований в обязательном сопоставлении с клиническими данными.